王秋萍 楊 玲 俞 群 王 君

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1 小兒心臟中心，2 護(hù)理部，上海市 200092，電子郵箱：369736992@qq.com)

【提要】 家庭心理彈性倡導(dǎo)以積極的視角去關(guān)注家庭在面對(duì)壓力與挑戰(zhàn)時(shí)如何作為一個(gè)整體去克服逆境并使家庭功能得到完善，臨床上應(yīng)結(jié)合不同疾病及群體特征選擇合適的評(píng)估工具對(duì)家庭心理彈性進(jìn)行評(píng)估。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于家庭心理彈性評(píng)估工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理人員開(kāi)展相關(guān)研究提供參考依據(jù)，在充分學(xué)習(xí)、借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，研發(fā)針對(duì)我國(guó)人群的特異性測(cè)量工具。

在面臨疾病威脅時(shí)，部分患者能瓦解創(chuàng)傷并重新努力整合后恢復(fù)新的平衡狀態(tài)，這種促進(jìn)個(gè)體成功應(yīng)對(duì)、良好適應(yīng)并在創(chuàng)傷中成長(zhǎng)的積極品質(zhì)被稱為心理彈性[1]。隨著對(duì)積極心理學(xué)研究的深入，心理彈性得到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注[2]。罹患慢性病不僅影響患者本身，還影響整個(gè)家庭系統(tǒng)，但家庭系統(tǒng)可以激活家庭成員的適應(yīng)力，使家庭成員能夠在危機(jī)時(shí)期團(tuán)結(jié)起來(lái)，緩沖壓力，降低壓力帶來(lái)的障礙和風(fēng)險(xiǎn)[3]。家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為，個(gè)體是指與其他家庭成員情感交織在一起的家庭中的一分子。因此，一個(gè)家庭成員的變動(dòng)會(huì)引起整個(gè)家庭系統(tǒng)的變化，在此框架內(nèi)，某個(gè)家庭成員罹患某個(gè)疾病有可能將被視為“家庭疾病”，它不僅影響患者本身及其親人，而且還影響患者與其家屬的關(guān)系，以及家庭的運(yùn)作[2-3]。因此，在臨床上醫(yī)護(hù)人員不僅要關(guān)注患者個(gè)人對(duì)疾病的適應(yīng)能力，還應(yīng)關(guān)注整個(gè)家庭的變化。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已研制出了一系列家庭心理彈性的測(cè)評(píng)工具，本文對(duì)這類測(cè)評(píng)工具進(jìn)行綜述，旨在為指導(dǎo)護(hù)理人員在臨床工作中合理選用評(píng)估工具提供參考。

1 家庭心理彈性的定義和內(nèi)涵

家庭心理彈性是指家庭成員從逆境中恢復(fù)過(guò)來(lái)的能力，并由此產(chǎn)生更強(qiáng)大、更足智多謀和更自信的心態(tài)，這種能力可以通過(guò)創(chuàng)建新的、健康的家庭功能來(lái)獲得[3]。這種恢復(fù)能力，被認(rèn)為是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，可以降低個(gè)體適應(yīng)不良方式運(yùn)作帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，為個(gè)體適應(yīng)壓力源提供支持，并為潛在的個(gè)人發(fā)展及家庭關(guān)系發(fā)展提供基礎(chǔ)[2-3]。個(gè)體的心理彈性受其家庭環(huán)境和背景影響，良好的家庭環(huán)境可以培養(yǎng)心理彈性。家庭里的每位成員都可能對(duì)另一個(gè)家庭成員適應(yīng)力的提高具有潛在的影響。因此關(guān)注家庭的優(yōu)勢(shì)而不是缺陷和缺點(diǎn)，評(píng)估每個(gè)家庭的功能，考慮整個(gè)家庭的價(jià)值觀和資源，可以為整個(gè)家庭提供一個(gè)新穎且更有用的見(jiàn)解，從而為個(gè)人在整個(gè)疾病階段獲得家庭系統(tǒng)的支持[4]。

2 國(guó)外常用的評(píng)估工具及應(yīng)用

2.1 家庭心理彈性評(píng)定量表 家庭心理彈性評(píng)定量表(Family Resilience Assessment Scale，F(xiàn)RAS)是Sixbey[4]于2005年對(duì)418名來(lái)自美國(guó)各地危機(jī)支持團(tuán)體、大學(xué)、社區(qū)等機(jī)構(gòu)的志愿者進(jìn)行調(diào)查后編制，共54個(gè)條目，包括家庭溝通和問(wèn)題解決、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)資源、保持積極的展望、家庭鏈接、家庭靈性、制造逆境的意義6個(gè)維度，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高表明家庭心理彈性越高。量表總內(nèi)部一致性系數(shù)為0.95。但該量表是針對(duì)未患病人群設(shè)計(jì)，未考慮罹患臨床疾病時(shí)個(gè)體的心理彈性，這使得FRAS存在一定的局限性[5]，不適用于存在臨床疾病的家庭[6]。

隨著研究的開(kāi)展，該量表經(jīng)過(guò)多名學(xué)者的修正后被應(yīng)用到其他人群中，并被翻譯成多種版本。如Chew等[6]將FRAS修改為一個(gè)由七個(gè)維度組成的量表，包括解決方案-含義和積極的看法、超越與靈性、靈活性和聯(lián)系性、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)資源(社區(qū))、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)資源(鄰居)、清晰和開(kāi)放的情感表達(dá)、協(xié)作解決問(wèn)題的能力，并將修正后的FRAS應(yīng)用于新加坡年輕癲癇患者的家庭醫(yī)療保健情境中。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，修正后的量表內(nèi)部一致性較好(Cronbach α=0.92)，被認(rèn)為是評(píng)估新加坡年輕癲癇患者家庭適應(yīng)力的可靠且有效的量表。Isaacs等[7]將FRAS翻譯為南非荷蘭語(yǔ)，共納入738名參與者，采用Cronbach α系數(shù)和探索性因子分析改編量表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改編后量表的因素與Sixbey編制的量表因素相似，但是出現(xiàn)了一個(gè)新的因素，即家庭和社區(qū)觀，取代了原量表中“保持積極的展望”維度。但該研究采用的是方便抽樣法，并不代表適用于所有第一語(yǔ)言為南非荷蘭語(yǔ)的農(nóng)村人群，其推廣應(yīng)用還需要后續(xù)驗(yàn)證。另外，改編后的FRAS只要求由某個(gè)家庭成員填寫(xiě)，可能不能代表整個(gè)家庭對(duì)其恢復(fù)力的看法。

Gardiner等[8]采用帶有ProMAX旋轉(zhuǎn)的迭代主因子方法，對(duì)FRAS的54個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行了探索性因子分析，然后將原量表改編成由家庭溝通和解決問(wèn)題、利用社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源、家庭精神共3個(gè)維度51個(gè)項(xiàng)目組成的量表，并用于評(píng)估174名自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)患者照顧者(84%為母親)的心理彈性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從兒童期到成年期，F(xiàn)RAS-ASD在ASD家庭中具有很好的信效度，提示改編后的量表適用于ASD患兒家庭的整個(gè)疾病階段。Nadrowska 等[9]將FRAS翻譯為波蘭語(yǔ)版本，并納入502名(其中女性占65%)參與者進(jìn)行調(diào)查，以評(píng)估量表的效度，并使用驗(yàn)證性因子進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，對(duì)文化背景進(jìn)行校正后該量表可用于波蘭家庭成員家庭心理彈性的評(píng)估。

2.2 Walsh家庭心理彈性問(wèn)卷 Walsh[10]根據(jù)Walsh模型[3]于2016年編制了家庭心理彈性問(wèn)卷，該問(wèn)卷共3個(gè)維度31個(gè)條目和1個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題，包括家庭信仰體系(共同努力創(chuàng)造的意義、積極的視野、超越和靈性)、家庭組織(靈活性、聯(lián)系/凝聚力、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)資源)、溝通/問(wèn)題解決過(guò)程(清晰、情感表達(dá)、協(xié)作問(wèn)題解決)。Walsh作者認(rèn)為該量表可用于評(píng)價(jià)以家庭為導(dǎo)向的干預(yù)前和干預(yù)后的家庭心理彈性水平，評(píng)估家庭處理不利情況過(guò)程中(例如適應(yīng)過(guò)程)隨時(shí)間變化的家庭心理彈性水平、在遇到突發(fā)挑戰(zhàn)或長(zhǎng)期多重壓力時(shí)家庭心理彈性水平以及發(fā)生危機(jī)事件或轉(zhuǎn)變后的家庭心理彈性水平。研究者表示該問(wèn)卷已在多個(gè)國(guó)際項(xiàng)目中使用，但是直到2018年，這些研究數(shù)據(jù)尚未公布[11]。2018年Rocchi等[12]根據(jù)Walsh家庭心理彈性問(wèn)卷研發(fā)了意大利版本的問(wèn)卷，并納入421名意大利成人(包括患者和親屬)進(jìn)行調(diào)查，以評(píng)估該問(wèn)卷的可靠性和有效性。結(jié)果顯示該問(wèn)卷的Cronbach α系數(shù)為0.946，最終該問(wèn)卷刪除了項(xiàng)目10、11、16、22和23，從而形成了一個(gè)由共有的信念和支持、家庭組織和互動(dòng)、社會(huì)資源的利用3個(gè)維度共26個(gè)項(xiàng)目組成的簡(jiǎn)短問(wèn)卷調(diào)查表，用于評(píng)估慢性病患者進(jìn)行干預(yù)后家庭心理彈性的變化情況。

2.3 家庭耐力指數(shù) 家庭耐力指數(shù)(Family Hardiness Index，F(xiàn)HI)量表由McCubbin和Thompson編制[13]，包括承諾、挑戰(zhàn)和控制3個(gè)維度20個(gè)條目，用于衡量家庭的耐用性和內(nèi)部強(qiáng)度，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分越高，表示家庭單元應(yīng)對(duì)生活挑戰(zhàn)或逆境的積極反應(yīng)、保持凝聚力和支持力的能力越強(qiáng)，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.82。目前FHI已被應(yīng)用于貧困家庭、移民家庭以及經(jīng)濟(jì)上處于劣勢(shì)的婦女群體[14-16]。如Vandsburger等[15]將FHI應(yīng)用于貧困家庭的心理彈性評(píng)估，結(jié)果顯示，該量表具有良好的內(nèi)部一致性，其Cronbach α系數(shù)為0.89。另外，Greeff等[16]及Lennon[14]等將FHI應(yīng)用于移民家庭及懷孕的婦女群體中，但研究結(jié)果中未報(bào)告該量表的內(nèi)部一致性。

3 國(guó)外特異性的評(píng)估工具及應(yīng)用

3.1 家庭心理彈性評(píng)估 家庭心理彈性評(píng)估(the Family Resilience Assessment，F(xiàn)RA)量表由Lane等[17]以 Walsh框架為基礎(chǔ)而構(gòu)建，包括3個(gè)子量表，29個(gè)條目，主要針對(duì)有乳腺癌史的女性。但是FRA也有一定的局限性，首先，F(xiàn)RA主要評(píng)估的是個(gè)人對(duì)癌癥經(jīng)歷的感受，而缺乏家庭的系統(tǒng)性和生態(tài)性的觀點(diǎn)；其次，F(xiàn)RA只局限于對(duì)有乳腺癌史女性的評(píng)估，在其他腫瘤患者或一般疾病患者中的評(píng)估效能尚未清楚；第三，制訂該量表時(shí)募集的樣本量較少，且樣本的構(gòu)成比較多樣化，包括過(guò)去15年中接受過(guò)診斷的幸存者、在過(guò)去5年中接受過(guò)診斷的幸存者及正在接受治療的患者等不同的研究人群，而有一半是已經(jīng)處于Ⅳ期乳腺癌的患者[11，17]。因此需要進(jìn)一步的研究和修正，讓該量表在家庭心理彈性評(píng)估中具有更好的效能。

3.2 家庭心理彈性問(wèn)卷 該問(wèn)卷由Faccio等[18]在2019年編制，初稿包括6個(gè)維度60個(gè)條目，后經(jīng)因子分析，最終確定問(wèn)卷內(nèi)容為包含溝通和凝聚力、可感知的社會(huì)支持、可感知的家庭應(yīng)對(duì)、宗教和靈性4個(gè)維度24個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，分量表的Cronbach α系數(shù)均高于0.82。該問(wèn)卷適用于癌癥患者的家庭心理彈性評(píng)估，可由患者及家屬完成問(wèn)卷的填寫(xiě)。但制訂該問(wèn)卷時(shí)納入的研究對(duì)象均為預(yù)期壽命相對(duì)較長(zhǎng)的、與性別相關(guān)的腫瘤患者，主要包括乳腺癌及前列腺癌患者，是否適用于其他慢性和急性疾病患者的評(píng)估還值得進(jìn)一步商榷。

除上述提到的問(wèn)卷和量表外，國(guó)外還有家庭心理彈性清單(Family Resilience Inventory，F(xiàn)RI)。FRI是針對(duì)東南部美洲原始土著人部落進(jìn)行研究而得出的量表，主要用于評(píng)估一個(gè)人現(xiàn)有家庭和原始家庭的心理彈性，從而評(píng)估幾代人的家庭保護(hù)因素對(duì)個(gè)人的影響[19]。FRI 由兩個(gè)因素或量表組成，包括現(xiàn)有家庭和原生家庭的心理彈性。經(jīng)檢驗(yàn)，分量表和總量表都具有較好的可信度。該量表填補(bǔ)了基于社區(qū)、文化和經(jīng)驗(yàn)的家庭心理彈性研究的空白，對(duì)可能跨代發(fā)生的家庭心理彈性的評(píng)估具有一定貢獻(xiàn)。但是該量表針對(duì)的是在歷史上處于邊緣地位的原住民群體，是否可以向其他美洲原住民以及潛在的其他少數(shù)族裔群體推廣，以及推廣之后量表的信效度如何還有待研究。

4 國(guó)內(nèi)評(píng)估工具及應(yīng)用

4.1 簡(jiǎn)體中文版家庭心理彈性評(píng)估量表 簡(jiǎn)體中文版家庭心理彈性評(píng)估量表(Shortened Chinese Version of the Family Resilience Assessment Scale，F(xiàn)RAS-C)由Li等[20]于2016年對(duì)FRAS漢化改編而成，量表包括家庭溝通和解決問(wèn)題、利用社會(huì)資源、保持積極的態(tài)度3個(gè)維度，共32條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，1分為強(qiáng)烈不同意，4分為強(qiáng)烈同意，總分為32～128分，得分越高表示家庭的適應(yīng)能力越高。 2018年Li等[21]將該量表用于測(cè)量乳腺癌患者的家庭心理彈性，結(jié)果顯示該量表具有良好的信效度。但該量表主要是Li的研究團(tuán)隊(duì)使用，目前暫未見(jiàn)其他國(guó)內(nèi)研究者報(bào)告有關(guān)該量表的使用情況。

4.2 家庭感知心理彈性量表 家庭感知心理彈性量表(Perceived Family Resilience Scale，PFRS)是Yeh[22]基于Walsh的家庭心理彈性理論模型構(gòu)建，主要用于測(cè)量臺(tái)灣青春期孩子的家庭心理彈性，量表包括信仰系統(tǒng)(8個(gè)條目)、家庭組織方式(7個(gè)條目)以及家庭溝通和解決問(wèn)題的過(guò)程(8個(gè)條目)3個(gè)維度， 每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為強(qiáng)烈不同意，5分為強(qiáng)烈同意，得分越高表示家庭心理彈性越佳，整個(gè)量表的Cronbach α系數(shù)為0.96。Chen等[23]將其應(yīng)用于評(píng)估患有癌癥的青少年/年輕人家庭的心理彈性，結(jié)果顯示其有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach α系數(shù)為0.97。

5 啟 示

5.1 應(yīng)發(fā)展適合我國(guó)慢性病患者群體的家庭心理彈性評(píng)估工具 在國(guó)外，家庭心理彈性評(píng)估已經(jīng)被應(yīng)用于多種疾病人群中，也研制出不同版本的量表，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究還處在初步探索階段。當(dāng)人們?cè)诮?jīng)歷不同災(zāi)難時(shí)，其家庭心理彈性有一些共性，但是也存在群體差異，所使用的評(píng)估工具也會(huì)出現(xiàn)新的內(nèi)容或變化。慢性疾病具有病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)的特點(diǎn)[24]，長(zhǎng)期困擾患者及家屬，在評(píng)估其家庭心理彈性的同時(shí)，應(yīng)將可能出現(xiàn)的新的屬性或者變化作為參考點(diǎn)，這將有助于確定家庭心理彈性較弱的家庭，并確定其需要解決的問(wèn)題。根據(jù)家庭抗壓能力的不同及特殊屬性，建立更具針對(duì)性的干預(yù)措施或策略[25]。由于家庭生活在很大程度上受到文化、宗教和環(huán)境的影響，不同社區(qū)、地區(qū)或國(guó)家的家庭可能具有不同的結(jié)構(gòu)或?qū)傩?。因此，建議醫(yī)護(hù)人員在復(fù)制或應(yīng)用其他研究結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮這些因素。

在臨床護(hù)理過(guò)程中，兒童慢性病的護(hù)理及其照顧者的心理狀況也應(yīng)受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，有研究者提出，對(duì)于更小的無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)情感的孩童，經(jīng)歷疾病困擾的不僅僅是患兒，還包括他們的父母[22]。在評(píng)估其精神狀態(tài)及其家庭心理彈性時(shí)是否應(yīng)采用合適的量表或者增加其他客觀指標(biāo)也需要進(jìn)一步探討。

5.2 線下線上結(jié)合，建立基于信息平臺(tái)的慢性疾病的動(dòng)態(tài)評(píng)估 信息化和電子化在臨床護(hù)理研究中已經(jīng)越來(lái)越普及[26]，國(guó)外已經(jīng)開(kāi)始將家庭心理彈性問(wèn)卷設(shè)計(jì)成應(yīng)用程序，并將其應(yīng)用于患者個(gè)人健康記錄系統(tǒng)中[9]，從而方便患者和家屬填寫(xiě)。且個(gè)人健康記錄系統(tǒng)會(huì)定期提醒用戶進(jìn)行家庭心理彈性評(píng)估，并保存所有數(shù)據(jù)。慢性疾病遷延反復(fù)，處于不同疾病階段的患者其心理狀態(tài)可能不同，我國(guó)可以參考國(guó)外的個(gè)人健康記錄系統(tǒng)，發(fā)展更適合我國(guó)患者且更加便捷、可視化并可以及時(shí)追蹤的調(diào)查工具，以動(dòng)態(tài)評(píng)估患者不同疾病階段的心理狀態(tài)，為以后進(jìn)一步的干預(yù)研究提供基礎(chǔ)。