侯璐蒙 鐘 娟 李漢斌 屈敬婷 黃霜霞

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院EICU，南寧市 530021，電子郵箱：799352699@qq.com)

【提要】 通過回顧性分析1例創(chuàng)傷性濕肺致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)合并彌漫性肺泡出血的患者的臨床資料，總結此類病例的護理難點，包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理、創(chuàng)傷性濕肺的機械通氣管理、克服體外膜肺氧合(ECMO)管路等困難實施俯臥位通氣、創(chuàng)傷患者的ECMO抗凝管理、皮膚護理、并發(fā)癥觀察等。ECMO應用于創(chuàng)傷性濕肺致ARDS及彌漫性肺泡出血的患者有效可行，但ECMO的運行涉及多方面，護理難度較高，完善的監(jiān)護技術、嚴密的病情觀察和有效的護理是提高ECMO技術救治率不可缺少的因素，團隊合作、目標化、精細化、專業(yè)化的高質量護理是改善此類患者預后的重要保障。

創(chuàng)傷性濕肺又稱休克肺，是指胸部受到鈍擊、擠壓、爆炸、氣浪沖擊等創(chuàng)傷，引起肺實質微血管受損，致肺泡內充血、滲出、出血、間質水腫所形成的一種綜合征，在胸部鈍性傷患者中的發(fā)生率為30%～75%[1-2]。重型創(chuàng)傷性濕肺往往同時合并血胸、氣胸，導致通氣和換氣功能障礙，而肺動脈壓和肺循環(huán)阻力增高，是引起胸部外傷后急性呼吸衰竭的最常見因素[3]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是利用人工心肺技術將嚴重缺氧和/或二氧化碳蓄積的靜脈血引出體外進行氧合并清除二氧化碳，再通過動脈或靜脈系統回輸患者的手段，主要用于嚴重心肺衰竭患者的體外生命支持，當肺部病變進行性加重但傳統藥物和機械通氣手段不能改善時，可以考慮使用ECMO治療[4-5]。采用ECMO治療創(chuàng)傷性濕肺致急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)合并彌漫性肺泡出血的相關研究報告不多見，本研究報告1例采用靜脈-靜脈(vein-vein,VV)-ECMO 治療多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性濕肺致ARDS及彌漫性肺泡出血的病例，分享護理經驗，探討其療效和安全性。

1 臨床病史

患者男性，30歲，既往健康。患者于2020年4月16日被重物砸傷致全身多處疼痛，右大腿畸形、活動受限，傷后短暫性昏迷，醒后無逆行性遺忘；傷后隨即送至當地醫(yī)院就診，診斷為“失血性休克、右股骨頸、股骨中段粉碎性骨折、右鎖骨骨折、多發(fā)頸椎橫突骨折”，在ICU住院，給予補液、支具固定患肢等對癥處理后生命體征穩(wěn)定，因手術難度高，為求進一步手術治療于4月18日轉診至我院創(chuàng)傷骨科手外科。

4月19日夜間患者突然極度煩躁，伴呼吸困難，指脈氧進行性下降，給予霧化、止咳化痰等處理后癥狀無明顯好轉，行胸部CT檢查，結果提示兩肺滲出性病變(炎癥？肺挫傷？肺水腫？)?；颊卟∏檩^危重，隨時可能并發(fā)心腦肺功能障礙，故給予氣管插管、深靜脈穿刺置管術，隨后轉急診ICU治療。轉入時一般查體：體溫36.1℃，脈搏145次/min，血壓128/63 mmHg；全身可見多處皮下出血點，頸托固定，雙肺呼吸音清，可聞及散在濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。專科查體：全身多處擦傷，右肩部皮膚擦傷，無明顯滲出；右鎖骨處可觸及骨擦音或骨擦感，右肩腫脹，右上肢肢端血運好，活動感覺可；右側腰部、肋部及右大腿可見皮下散在淤血瘀斑，右髖及右膝關節(jié)活動障礙，患肢遠端血運可，可觸及足背動脈搏動，右踝關節(jié)及足趾活動正常；骨盆擠壓痛不能配合，患肢腫脹、瘀斑，局部畸形明顯，可觸及骨擦感及異常活動。轉入時血氣結果(面罩給氧氣10 L/min下檢測)提示pH 7.230，PaCO245.3 mmHg，PaO267.9 mmHg，HCO3-28.2 mmol/L，剩余堿-1.7 mmol/L，鉀4.11 mmol/L，鈉136.6 mmol/L，乳酸1.83 mmol/L。修正診斷：(1)創(chuàng)傷性失血性休克；(2)創(chuàng)傷性濕肺并ARDS、Ⅰ型呼吸衰竭；(3)多發(fā)性損傷—右股骨中段粉碎性骨折、右股骨頸骨折、右鎖骨近端骨折、頸椎和胸椎多發(fā)橫突骨折(C7、T1～T2、T5～T6)、T6椎體骨折、右肩胛骨骨折；(4)肺炎；(5)低蛋白血癥。轉入后給予呼吸機輔助通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗感染等治療，并行心電監(jiān)護。

4月20日凌晨血氣分析[吸入氧濃度(fractional concentration of inspired oxygen,FiO2)為100%、呼氣終末正壓為5 cmH2O下檢測]結果提示：pH 7.373，PaCO248.3 mmHg，PaO239.5 mmHg，HCO3-27.5 mmol/L，剩余堿1.9 mmol/L，K+3.84 mmol/L，Na+136.3 mmol/L，乳酸1.31 mmol/L?；颊呓浿委熀蟛∏槲匆姾棉D，存在嚴重呼吸衰竭，經ECMO團隊評估，患者有行VV-ECMO治療指征，無治療禁忌證，于床旁行VV-ECMO置管后開始ECMO轉機，轉速2 700 r/min，流速4.0 L/(min·m2)，氣流量4 L/min，氧濃度100%?；颊哂贓CMO治療第2天開始出現血性痰，量較多，輸血治療后血紅蛋白仍處于低水平，血氣分析提示PaO2仍較低，指脈血氧飽和度波動在90%～95%，且指脈血氧飽和度與體位改變關系明顯，給予纖支鏡檢查治療，鏡下見肺泡大量滲出及彌漫性出血。由于下肢血運好，無明顯大出血，考慮出血部位以肺部為主，使用垂體后葉素持續(xù)靜脈泵入，2～8 U/h，治療4 d，并行俯臥位通氣等治療，密切監(jiān)測凝血功能及動態(tài)精確調整肝素泵入速度。于ECMO治療第4天，患者的氧合指標明顯改善，肺泡出血量顯著減少，吸出的痰液由鮮紅逐漸轉為淡紅，至ECMO治療第5天，患者無氣道出血，痰液為淺白色。其間繼續(xù)給予機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、輸血、血液透析、患肢固定等治療；由于患者存在腎功能損傷及心肌酶明顯升高，故同時接受床旁連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)。經過以上治療后患者呼吸循環(huán)功能好轉、血紅蛋白逐漸上升、腎功能恢復，4月28日(ECMO治療第9天)血氣分析結果(FiO2為40%下檢測)提示：pH 7.401，PaCO235.6 mmHg，PaO2104.5 mmHg，HCO3-23.5 mmol/L，剩余堿0.7 mmol/L，K+4.05 mmol/L，Na+139.3 mmol/L，乳酸1.24 mmol/L。當日成功撤除ECMO，5月3日拔除氣管插管，5月8日轉普通病房。轉出后患者分別于5月11日、6月19日行復雜骨折內固定術，術后隨訪6 個月，患者恢復良好。

2 ECMO的護理措施

2.1 重癥監(jiān)護 成立ECMO管理小組，成員包括科室主任、主治醫(yī)生、護士長、呼吸治療師各1名，主管護師3名、護師2名，給予患者全程、連續(xù)、密切的病情觀察和護理。按照重癥監(jiān)護護理常規(guī)給予心電監(jiān)護、動脈血壓監(jiān)測、指脈氧監(jiān)護，密切觀察神志、瞳孔、生命體征等病情變化。制定并使用“ECMO護理交接班清單”進行規(guī)范交接班，確保患者護理安全。見表1。

表1 ECMO護理交接班清單

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 遵醫(yī)囑使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜和芬太尼鎮(zhèn)痛，每隔2 h進行1次鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛評分，其中分別采用Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS)[6]、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)[7]評估鎮(zhèn)靜、疼痛情況，在ECMO運行的前5 d給予較深程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，使得RASS評分維持在-4～-3分，CPOT評分<2分；后期根據相關指南[8]推薦的深鎮(zhèn)痛、淺鎮(zhèn)靜原則，使得RASS評分維持在-3～-1分，CPOT評分<3分。根據評分遵醫(yī)囑動態(tài)調節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量。

2.3 呼吸支持及氣道管理

2.3.1 呼吸支持：ECMO運行過程中嚴格采取保護性肺通氣策略[5，9]，即平臺壓<30 cmH2O，呼氣末正壓5～15 cmH2O，FiO2<50%，呼吸頻率10～12次/min。呼吸機參數由呼吸治療師(由經過規(guī)范培訓的護士兼任)根據患者病情遵醫(yī)囑每日進行調整。嚴密監(jiān)測呼吸機參數，每小時記錄相關參數及監(jiān)測值，尤其需注意觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺壓，避免壓力過大發(fā)生氣壓傷，以減少呼吸機相關肺損傷的發(fā)生，改善預后[10]。此外,保持呼吸道通暢，按需吸痰，吸痰時動作輕柔，觀察記錄痰液顏色、量、性質。密切監(jiān)測血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation,SvO2)、血氣分析結果、乳酸值，維持目標值為SvO2>65%、PaCO235～45 mmHg、PaO2200 mmHg左右[5]。ECMO運行期間患者的氧合指標變化趨勢見表2。

表2 ECMO運行期間患者的氧合指標變化趨勢

2.3.2 俯臥位通氣及其護理要點：俯臥位通氣可以改善 ARDS 患者通氣/血流比例，促進肺復張，有利于氣道分泌物的引流[11]。本病例有俯臥位通氣指證，于ECMO第3～5天進行俯臥位通氣，共3次，每次持續(xù)4 h。在俯臥位通氣開始前0.5 h暫停腸內營養(yǎng)，防止胃內容物反流導致誤吸；充分吸痰，確保氣囊壓力在25～30 cmH2O之間；妥善固定人工氣道、ECMO置管、中心靜脈置管等各個管路；暫時除去患者的心電監(jiān)護，使用便攜式血氧監(jiān)測探頭監(jiān)測經皮血氧飽和度及脈搏。負責俯臥位通氣的人員共7名，包括呼吸治療師1名、護士4名、主治醫(yī)師2名。具體方法：呼吸治療師站在患者頭部位置，負責搬動頭部并保護氣管插管，2名護士站在患者左側，1名護士和1名醫(yī)生站在右側，1名護士負責觀察各管路的連接狀態(tài)及放置俯臥位軟枕，1名主治醫(yī)師站床尾，負責觀察患者的整體情況及ECMO儀器的運行情況；準備就緒后，由床尾的醫(yī)師發(fā)號指令，使用“包餃子”俯臥位翻身法，先將患者平移至右側，患者身上蓋床單，與其身下床單對齊后將右側床單一并向上卷起，直至貼近患者；左側向下卷起后卷至患者身下，沿患者身體縱軸向床的左側翻轉90°至側臥位，右側人員拉起之前卷至左側的床單，繼續(xù)翻轉至俯臥位。翻身時，患者頭偏向一側，并保證脊柱平直位置，即頭、脊柱、下肢三點成一直線。該病例右下肢股骨骨折，故搬動時需借助床單均衡受力。俯臥位完成后立即檢查患者生命體征，確認患者是否耐受，嚴密觀察患者血流動力學狀態(tài)、血氧飽和度、血氣分析等結果，及時觀察患者俯臥位通氣治療時的反應，以及有無壓力性損傷、導管滑脫、低血壓、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。其間每2 h為患者調整頭部及雙上肢位置，評估易受壓部位皮膚情況[12]。使用密閉式吸痰管為患者吸痰，及時有效清除呼吸道分泌物。

2.4 容量管理 患者創(chuàng)傷后失血性休克需大量輸血及補液，隨著病情進展出現創(chuàng)傷性濕肺、肺泡出血，此時需控制液體入量，減輕肺循環(huán)負荷[13]。此外，患者需行床旁CRRT，因此對液體出入量具有特殊要求，ECMO護士需每小時記錄和計算出入量，精確動態(tài)平衡調控出入量，盡量維持出入量負平衡，血壓穩(wěn)定下減少肺部負荷，維持血流動力學穩(wěn)定。ECMO期間，患者出入量及其相關監(jiān)測指標(平均動脈壓、血常規(guī)相關指標)的情況見表3。

表3 ECMO治療期間患者的液體出入量及其相關監(jiān)測指標的變化趨勢

續(xù)表3

2.5 ECMO管路護理 持續(xù)監(jiān)測ECMO血流量，保持轉速、流速和血流量穩(wěn)定。在膜肺監(jiān)測方面，觀察有無氣體以預防空氣栓塞，并觀察有無血漿滲漏、膜前膜后血液的顏色及膜肺前后壓力，如發(fā)生膜肺滲漏、氣體栓塞、血栓等，須立刻報告醫(yī)生，經綜合評估后決定是否更換膜肺。妥善固定所有管道，尤其是ECMO管路，使用紗布墊于管路下，避免管路直接壓迫皮膚，然后使用彈力棉柔膠布纏繞固定管道出口處(位于左側腹股溝處)并用棉柔膠布將管路與左大腿纏繞固定在一起，對管道外露的刻度進行標記，使用記號筆對管道與皮膚劃一直線。每班護士檢查該直線是否有移位，如發(fā)生管路移位須立即匯報醫(yī)生，同時立刻核查流量是否在正常范圍，檢查置管部位有無血腫；必要時立即使用管道鉗夾閉引血端與回血端，待醫(yī)生排除故障后再運行ECMO，以免發(fā)生大出血或氣體進入環(huán)路。

2.6 抗凝管理 遵醫(yī)囑動態(tài)調節(jié)抗凝劑，每2 h監(jiān)測ACT值1次，每日監(jiān)測凝血四項指標，視情況監(jiān)測血栓彈力圖，維持ACT在160～180 s之間、APTT在60～80 s之間，有活動性出血時維持ACT在140～160 s之間，APTT在40～60 s之間[5]。預防過度抗凝，可通過觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、傷口處有無活動性出血、氣道、尿液出血情況，了解是否抗凝過度可觀察瞳孔以及早發(fā)現腦出血[14]；預防抗凝不足，包括每班檢測ECMO管路及血泵，觀察有無栓子沉積。本例患者在ECMO運行第2～4天出現彌漫性肺泡出血，評估骨折部位并無活動性出血，且監(jiān)測ACT、APTT無明顯異常，因此在加用垂體后葉素止血的同時，并未停止使用肝素抗凝。凝血指標變化趨勢見表4。

表4 ECMO治療期間患者凝血指標變化趨勢

2.7 皮膚護理 (1)定時翻身，每2～4 h翻身1次，由6名醫(yī)護人員合作進行軸線翻身，1人負責扶穩(wěn)管路，防止管路牽拉和脫出，1人位于頭部，固定頭部軸線翻身并發(fā)號指令，左、右各2人共同翻身。 (2)在管路壓迫部位使用柔軟棉墊保護皮膚，背部、骶尾部皮膚給予安普貼保護性護理，頸托部位給予棉墊保護受壓部位，密切觀察并每班交接皮膚情況，包括有無皮膚瘀斑、出血、皮膚壓力性損傷、皮膚破損等。觀察石膏固定處、患肢牽引處皮膚情況。在ECMO運行第8天，患者右下肢石膏固定處皮膚出現張力性水皰，大小約6 cm×3 cm，用無菌注射器將水皰中的滲液抽凈，對皰皮進行保留處理，無菌棉球對水皰部位的浮皮進行輕壓，使之和創(chuàng)面處于緊貼狀態(tài)，每日3次用葡萄糖酸氯己定消毒，保持局部干燥，石膏與皮膚貼合處墊軟棉墊以保護皮膚。

2.8 患肢護理 保持肢體功能位，遵囑給予妥善石膏固定，觀察患者皮溫、皮膚壓力、足動脈搏動情況，以及早識別骨筋膜室綜合征。每班測量行骨牽引的情況，防止牽引過度和患肢畸形。在康復師指導下進行下肢鍛煉，保護患肢及預防下肢深靜脈血栓。

2.9 預防感染 遵醫(yī)囑根據藥敏試驗調整抗生素治療方案，保持穿刺部位清潔干燥，定時監(jiān)測血常規(guī)；落實預防呼吸機相關性肺炎相關措施[15]，包括抬高床頭30°～45°，監(jiān)測氣囊壓并保持在25～30 mmHg，及時傾倒冷凝水防止倒流，給予呼吸機氣體加溫加濕，密閉式吸痰，每日規(guī)范進行兩次口腔護理/氣切護理等；實施保護性隔離，接觸患者前嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿隔離衣，進行有創(chuàng)操作時嚴格遵循無菌原則，避免交叉感染。

3 討 論

創(chuàng)傷性濕肺是創(chuàng)傷后早期呼吸衰竭的主要原因，其進展快、病情重，當出現傳統藥物和機械通氣手段不能改善的低血氧時，ECMO是其最終救命手段。但目前采用ECMO治療創(chuàng)傷性濕肺致ARDS合并彌漫性肺泡出血的相關報告較少?；仡櫾摬±闹委熂白o理過程，其護理難點有：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、創(chuàng)傷性濕肺的機械通氣、克服ECMO管路等困難實施俯臥位通氣、創(chuàng)傷患者的ECMO抗凝、皮膚護理。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是ECMO管理中非常重要的一環(huán)[5]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅可以減輕ECMO患者的應激和不適，以減少氧耗、促進人機同步，還有利于免疫穩(wěn)定。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足會使患者煩躁，生命體征不穩(wěn)定，增加患者痛苦及管道滑脫、意外拔管、墜床等風險；而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度有可能延長患者機械通氣時間，造成患者呼吸機依賴、肌肉無力、ICU獲得性衰弱等不良后果。本例患者為嚴重創(chuàng)傷后ARDS，對鎮(zhèn)痛的需求較大，因此對于此類患者，可在早期(ECMO運行24 h內)實施深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，而后可以實施每日喚醒，根據患者情況調節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，兼顧治療需要及早期康復原則逐漸減輕鎮(zhèn)靜程度。有條件的醫(yī)院還可以使用紅外組織血氧參數無損監(jiān)測儀監(jiān)測腦組織氧飽和度[16]，或者監(jiān)測腦電雙頻指數[17]來指導鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

創(chuàng)傷性濕肺的特點是伴隨肺部滲出液，而本例患者在ECMO治療的第2～4天出現彌漫性肺泡出血。此時，護理上要注意及時清理呼吸道，吸出痰液的顏色、量是觀察患者肺泡出血情況的重要指標，應如實觀察記錄；同時，吸痰動作需輕柔、迅速，避免損傷氣道?？鼓嚓P并發(fā)癥的觀察是護理的重點，該患者的抗凝治療需要考慮的因素包括創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)容易形成血栓、下肢骨折出血(失血性休克)、大量輸血、肺泡出血以及ECMO作為體外循環(huán)所需的常規(guī)抗凝等，抗凝過度會加重出血情況、誘發(fā)新部位出血，而抗凝不足會導致膜肺血栓、肺栓塞、腦梗等[18]。因此，護理上尤其要重視出/凝血的觀察，每班次須檢查患者瞳孔、置管穿刺部位有無出血、尿液顏色，使用手電筒觀察管路及膜肺有無血栓附著；嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，ECMO治療早期每2 h測定ACT/APTT 1次，作為調節(jié)肝素泵入速度的參考指標，后期凝血功能穩(wěn)定后，可以6～8 h測定1次。并發(fā)肺泡出血也是抗凝方案需要重新考量的因素之一，該患者下肢骨折部位并無活動性出血，且監(jiān)測ACT、APTT無明顯異常，因此在加用垂體后葉素止血的同時，并未停止肝素抗凝。

相關研究表明，在使用VV-ECMO治療期間聯合俯臥位治療可改善肺組織的靜態(tài)順應性，減少呼吸機相關肺損傷發(fā)生，促進肺部滲出的排出和吸收，縮短ECMO撤離所需時間。但在實際操作過程中，應充分考慮ECMO 管路的維護[19]，在開始操作前，必須檢查所有管路(ECMO、中心靜脈、動脈和呼吸機回路)是否保持適當長度，防止出現脫管、打折、置管處出血等情況的發(fā)生。此外俯臥位期間應適當下調呼氣末正壓防止肺泡過度擴張。根據團隊的經驗和患者的體質指數，需要4～8人進行俯臥位翻身，其中應由1人負責觀察全局和發(fā)號指令，1人負責管理患者頭部和人工氣道，床兩側各有1至3名人員作為主要發(fā)力者進行體位改變，同時注意分工，保護好各管道。

隨著ECMO技術的應用越趨成熟，皮膚護理也已經成為ECMO護理中的常規(guī)項。本例患者右下肢骨折，須行支具固定、牽引、制動，這成為皮膚護理的難點之一。后期右下肢石膏固定處皮膚出現張力性水泡，分析原因是石膏壓迫導致，未執(zhí)行每班次拆開支具查看皮膚，導致未能及時發(fā)現皮膚問題。經過無菌抽吸、消毒、減壓、保護等措施后患者皮膚恢復正常。

綜上所述，ECMO應用于創(chuàng)傷性濕肺致ARDS及彌漫性肺泡出血的患者有效可行，但ECMO的運行涉及多方面，護理難度較高，對護士技術水平的要求較高，完善的監(jiān)護技術、嚴密的觀察和有效的護理是提高ECMO 技術救治率不可缺少的因素[20]。團隊合作、目標化、精細化、專業(yè)化的高質量護理是本例患者順利度過危險期、贏得生機的重要保障。未來仍應加強ECMO團隊的多學科建設，完善各項流程制度，加強醫(yī)護人員理論知識學習，提高臨床觀察能力，預防和盡早識別相關并發(fā)癥，只有通過不懈地提高醫(yī)療、護理質量才能保證ECMO患者的安全，降低病死率，減少并發(fā)癥，改善預后。