符 瓊，周 晟，張 萌，奚啟超，蔡 賡

自2018年《綜合防控兒童青少年實施方案》頒布以來， 兒童近視仍呈進行性加重， 近視率不降反升。 2020年8月，國家教育部召開新聞發(fā)布會，公布9 省份14 532 人次調(diào)研結(jié)果，與2019年相比，中小學(xué)生近視率增加了11.7%，其中小學(xué)生近視增長速度最快，上升了15.2%。 疫情防控期間，電子產(chǎn)品使用的增加，體育活動時間的減少，長時間的近距離讀寫，會引起睫狀肌持續(xù)收縮痙攣，睫狀肌得不到適當(dāng)鍛煉，導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能下降，增加近視發(fā)生和發(fā)展的風(fēng)險。

兒童正處于視力發(fā)展的關(guān)鍵時期——正視化發(fā)育期， 此時眼部屈光狀態(tài)對于兒童視力發(fā)展至關(guān)重要，眼部屈光狀態(tài)發(fā)展取決于眼軸、角膜屈光力、前房深度等眼屈光系統(tǒng)中的生物特征參數(shù)對其的影響，當(dāng)這些參數(shù)的平衡被打破，會導(dǎo)致屈光不正、視功能異常、視力下降，危害眼健康。 視力在出生后發(fā)展迅速，在8 歲左右達到全面發(fā)展。因此從出生到8 歲是一個關(guān)鍵時期， 視力過早下降會影響其視功能的發(fā)展。近視的發(fā)病年齡越小，可發(fā)展的時間跨度就越大，視力受損的幾率就更高，進而會對個人健康和經(jīng)濟發(fā)展造成不利影響。 眼健康促進和預(yù)防可有效避免視功能的損害， 是解決兒童近視問題的治本之策，但卻未被充分重視和利用。 促進、干預(yù)兒童眼健康迫在眉睫。 為此教育部明確指出要嚴抓近視防控，精準(zhǔn)掌握中小學(xué)生視覺健康動態(tài)，小學(xué)1～3年級兒童是近視防控的重中之重。

有研究表明， 較多的體育活動與更多的遠視屈光和較低的近視患病率有關(guān)。 在現(xiàn)有環(huán)境中增加體育活動可以保護兒童視功能，延緩近視發(fā)生，促進眼健康。對1～3年級低學(xué)段兒童而言，日常體育活動主要依托于學(xué)校體育大課間和體育與健康課程。 由于體育課程設(shè)置與內(nèi)容相對均等化， 體育活動對兒童視敏度產(chǎn)生的影響趨同性較大，缺乏個體差異，具有個體特征的兒童課外體育活動量更加值得關(guān)注。

本研究以6～9 歲兒童作為調(diào)查對象， 通過量表和儀器測量體育活動、 兒童視功能指標(biāo)及眼部生物特征參數(shù)， 探討課外體育活動與視功能指標(biāo)及眼部生物特征參數(shù)之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2021年3月， 隨機整班選取蘇州市高新區(qū)科技城實驗小學(xué)1～3年級學(xué)生252 例為調(diào)查對象， 排除信息缺失等無效數(shù)據(jù)40 例后，有效數(shù)據(jù)共計211例。其中：男生102 例，女生109 例；6 歲40 例，7 歲75例，8 歲73 例，9 歲23 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～9 歲；無學(xué)習(xí)、認知和運動功能障礙，能夠完成量表及視力檢測；無病理性眼部疾病、器質(zhì)性病變和其他眼部手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 雙眼裸眼或矯正雙眼視力≤4.0；無法測得動態(tài)視力；量表未填寫完整（一個問題及以上未作答即為無效）；量表中大多數(shù)題目答案相同或呈現(xiàn)出明顯的選擇規(guī)律。

本研究取得蘇州大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.SU-DA20201010H01）。

1.2 測試方法

裸眼遠視力（Static Visual Acuity，SVA）檢測由專職校醫(yī)完成， 由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的檢測人員完成動態(tài)視力（Kinetic Visual Acuity，KVA）、眼軸長度（Axial Length，AL）、角膜曲率、前房深度指標(biāo)測量及體育活動等級量表PARS-3。

本研究將視力定義為SVA 和KVA。 SVA 采用GB-11533 標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進行檢測，標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測操作流程遵循眼科檢查標(biāo)準(zhǔn)。 取右裸眼遠視力作為其最終SVA。KVA 檢測使用動態(tài)視力檢測儀（XP.14-TD-J905，上海）。 KVA 范圍值在0.1～1.6 之間，數(shù)值越高則代表動態(tài)視力水平越好。測試開始前檢測人員對操作方法進行講解， 每位學(xué)生連續(xù)進行3 次測試后，取均值作為該學(xué)生的最終動態(tài)視力值。

采用蔡司人工晶體生物測量儀（Zeiss IOL Master500，德國）測試AL、角膜曲率及前房深度。受試者下頜置于頜托上，額頭緊貼額托，調(diào)整好受試者頭部位置， 保持待檢眼注視指定目標(biāo)，AL 與前房深度連續(xù)測量5 次， 角膜曲率連續(xù)測量3 次， 結(jié)果取平均值。角膜曲率測量水平、垂直角膜屈光力（K1，K2）計算平均角膜屈光力K=（K1+K2）/2。

根據(jù)研究內(nèi)容需要， 采用體育活動等級量表（PARS-3）測定兒童體育活動強度、持續(xù)時間和參與頻率。PARS-3 由日本學(xué)者橋本公雄編制，梁德清修訂，具有較高的信效度，PARS-3 的重測信度r=0.82。該量表從參加體育鍛煉的頻率、 時間與強度3個方面來考察運動量。 頻率、時間、強度均為1～5 等級，時間記0～4 分，其余分別記1～5 分。 其中體育活動量計算方法為頻率、時間、強度得分三者相乘。 體育活動量得分≤19 分為小運動量，20～42 分為中等運動量，≥43 分為大運動量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0 進行數(shù)據(jù)分析。 SVA、KVA、AL、角膜屈光力及前房深度均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用頻數(shù)表示。 對SVA、KVA、AL、角膜屈光力及前房深度進行Pearson 相關(guān)性分析，＜0.05 為具有顯著性差異，＜0.01 為具有非常顯著性差異，相關(guān)系數(shù)|r| 在0～0.3 為低相關(guān)，0.31～0.49 為中度相關(guān)，0.5～0.69 為 高 度 相 關(guān)，0.7～0.89 為 非 常 高 度 相關(guān)，0.9～1 為近似線性相關(guān)。 采用單因素方差和獨立樣本T 檢驗分析各因素之間的關(guān)系， 顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

1～3年級兒童總體近視率為43.6%，1年級近視率為40.3%，2年級近視率為41.0%，3年級近視率為49.3%。各年級兒童SVA、角膜屈光力隨年齡增長而降低，2年級KVA 最低，3年級最高， 未呈現(xiàn)明顯變化趨勢。 AL、前房深度及課外體育活動量隨年級增長而增加（表1）。

表1 1～3年級兒童視力、眼部生物特征參數(shù)和課外體育活動量基本情況（±SD）Table1 Basic information of visual acuity, ocular biometric parameters and extracurricular physical activities of children in grades 1～3(±SD)

2.2 視力指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)及課外體育活動量相關(guān)性

兒童SVA 與KVA 呈中度正相關(guān)， 與眼軸呈中度負相關(guān)，與前房深度呈低度負相關(guān)，眼軸與角膜屈光力呈高度負相關(guān)，與前房深度呈高度正相關(guān)，與課外體育活動量呈低度正相關(guān)（＜0.01）（表2）

表2 兒童視功能指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)及課外體育活動量相關(guān)性Table2 Correlation of children's visual acuity indexes,ocular biometric parameters and extracurricular physical activities

2.3 視力指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)及課外體育活動量差異性

各年級兒童SVA、AL、前房深度、課外體育活動量均有顯著性差異（＜0.05）（表3）。 不同年級兒童體育活動量與AL 變化趨勢如圖1。

圖1 不同年級兒童體育活動量與AL 變化趨勢Figure1 Trend of variation in physical activity amount and AL of children in different grades

表3 視功能指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)及課外體育活動量差異性（±SD）Table3 Differences in visual acuity indexes, ocular biometric parameters and amount of extracurricular physical activity(±SD)

2.4 不同年級和課外體育活動量與視力指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)比較

各年級兒童按不同課外體育活動量進行分類，經(jīng)差異性檢驗， 視力指標(biāo)和眼部生物特征參數(shù)均無顯著差異（＞0.05）。各年級不同活動量兒童人數(shù)差異較大（表4）。

表4 1～3年級不同課外體育活動量與視力指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)差異（±SD）Table4 Differences in visual acuity indexes, ocular biometric parameters and amount of extracurricular physical activity among grades 1～3(±SD)

3 討論

全球眼健康委員會認為， 眼健康應(yīng)該成為實現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展的一部分。 人的健康發(fā)展是一個動態(tài)過程從孕前開始貫穿整個生命周期， 這個生命周期與關(guān)鍵發(fā)育時期的健康軌跡都值得關(guān)注。 在生命的每個階段，生物、社會經(jīng)濟和環(huán)境因素相互作用，決定眼健康的發(fā)展。多種危險因素的累積會影響視功能的發(fā)展軌跡， 特別是兒童時期的視力狀況發(fā)育應(yīng)受到更多的關(guān)注。 大多數(shù)學(xué)齡兒童的視力受損和視功能障礙是由未矯正的屈光不正引起的，而近視已成為學(xué)齡兒童中最為常見的一種屈光不正。

本研究發(fā)現(xiàn)1～3年級兒童總體近視率為43.6%，隨年齡增長，1～3年級兒童近視率上漲，SVA 降低，AL 增加。 1～3年級兒童整體SVA 均值低于5.0，處于較低水平，但AL 均值處于正常范圍，考慮該年齡階段兒童正處于從遠視向正視化發(fā)育過程， 可能具有一定的遠視儲備。 遠視儲備是正視化發(fā)育過程中特有的遠視狀態(tài)，也被稱為遠視緩沖或生理性遠視。遠視儲備量可以預(yù)測兒童屈光狀態(tài)的發(fā)展趨勢，對兒童的近視做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警，為進一步的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。 兒童青少年遠視狀態(tài)和近視發(fā)展的主要區(qū)別在于AL。 AL 是與近視有關(guān)的主要形態(tài)變量，也是判斷兒童視功能的重要指標(biāo)。具有遠視儲備的兒童同樣可能存在SVA 降低的情況，本研究顯示1～3年級兒童AL 小于標(biāo)準(zhǔn)值，未發(fā)生過度增長。

低年齡段兒童還極易罹患由調(diào)節(jié)功能下降而引起的調(diào)節(jié)性近視，也稱為“假性近視”。長期的調(diào)節(jié)性近視易造成調(diào)節(jié)功能異常，導(dǎo)致累計的視網(wǎng)膜離焦，誘發(fā)AL 增長，將最終致使真性近視的發(fā)生。 要使眼睛保持正視性，眼部各屈光要素必須相互精確匹配，其中AL、角膜屈光力是2個最主要因素。 這些因素與近視度數(shù)的變化均存在一定的關(guān)系。 嬰兒出生時，AL 大概只有17 mm。雙眼處于遠視狀態(tài)。隨著年齡的增加， 眼球逐漸發(fā)育完善，AL 不斷增長。不同年齡階段兒童AL 均有差異，正常情況下，0～3歲眼軸發(fā)育最快，3 歲時眼軸能快速長到22 mm 左右，3～12 歲期間，AL 增速逐漸變緩，12 歲時基本達到成人水平，AL 會增長到23～24 mm 左右。 AL 的增長與近視的增加有較為明顯的相關(guān)性， 生理性的AL增長不會導(dǎo)致近視度數(shù)的增加， 但當(dāng)AL 增長速度過快，超過正常范圍時，AL 每增長1 mm，近視度數(shù)會增加300 度左右。近視度數(shù)越高，視網(wǎng)膜相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險就越高， 而AL 是評估視力障礙風(fēng)險的重要指標(biāo)，在近視防控中起重要作用。 目前，6～10 歲兒童眼軸正常參考值正逐漸升高， 表明兒童眼結(jié)構(gòu)發(fā)育速度有所增加， 急需采取有效的健康促進措施來推動兒童眼健康的實現(xiàn)。觀察視功能指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)隨生長發(fā)育而產(chǎn)生的變化， 有助于捕捉兒童視功能發(fā)展規(guī)律，預(yù)測、預(yù)防近視的發(fā)生。

SVA 是感知靜止物體并獲得清晰視覺的能力，KVA 是捕捉動態(tài)事物并獲取細節(jié)的能力。 本研究結(jié)果顯示，1～3年級兒童SVA 與KVA 呈正相關(guān)，與以往研究結(jié)果一致。 KVA、SVA 均與睫狀肌調(diào)節(jié)功能有關(guān)， 在作用機制上具有一致性。 此外， 兒童AL 與KVA、SVA 和角膜屈光力分別呈負相關(guān)。前房深度隨年級增加而加深，與眼軸呈正相關(guān)，與SVA呈負相關(guān)。 從1～3年級兒童視功能指標(biāo)和眼部生物特征參數(shù)的總體相關(guān)性來看， 各項指標(biāo)符合兒童青少年早期眼球的生長發(fā)育規(guī)律。 眼軸越長，KVA、SVA 越差。 AL 變短的同時角膜會出現(xiàn)代償性變陡。近視兒童的前房深度往往大于正視眼和遠視眼。

從活動表現(xiàn)與行為角度來看， 該年齡階段大部分兒童眼結(jié)構(gòu)雖未發(fā)生器質(zhì)性改變， 但視敏度的降低提示功能性視力可能出現(xiàn)下降。 功能性視力是人與視覺環(huán)境互動時的表現(xiàn)，用來描述人在視覺相關(guān)活動中的功能，如在學(xué)習(xí)和閱讀中看的能力，在體育活動參與中視遠、視近、視距的切換與調(diào)節(jié)能力等。功能性視力的下降和失衡，在兒童青少年中較為普遍，易導(dǎo)致視力下降，造成視功能異常。 視功能是功能性視力的基礎(chǔ)， 而功能性視力則可以對視功能進行預(yù)測和反饋。

生命歷程理論支持在生命早期開展促進生長發(fā)育、 預(yù)防疾病和確保盡可能發(fā)揮最大功能能力的活動。 兒童視力功能及眼健康與體育活動關(guān)系十分緊密。有研究表明，體育活動能夠增強兒童眼調(diào)節(jié)能力，提高KVA、SVA，從而預(yù)防近視的發(fā)生和延緩近視進展。 體育活動會引起一系列眼部生物特征參數(shù)的變化，如緊張性調(diào)節(jié)、瞳孔大小、前房角度和視網(wǎng)膜活動等。 增加體育活動還能有效控制學(xué)齡期兒童AL 增長，延緩近視度數(shù)的進一步加深。 目前體育活動對屈光不正發(fā)展的影響機制仍有待確定，明晰體育活動與兒童視力指標(biāo)、眼部生物特征參數(shù)發(fā)展之間的關(guān)系十分重要。

本研究結(jié)果顯示，AL 與體育活動量呈低度正相關(guān)。 這與以往研究中體育活動增加使兒童青少年近視發(fā)生率更低，軸向伸長更小的研究結(jié)果相悖。原因可能是1～3年級兒童均處于正視化發(fā)育過程中，此年齡階段兒童處于AL 生長發(fā)育階段，AL 不斷增長，趨向成人，各項指標(biāo)和參數(shù)的變化符合生長發(fā)育規(guī)律。 與此同時，處于生長發(fā)育期的兒童，隨著年齡的增加， 運動能力逐漸上升， 體育活動量也隨之增加。 因此，可合理推測1～3年級兒童AL 和課外體育活動量隨年齡的同步增長是導(dǎo)致兒童AL 與課外體育活動量間存在正相關(guān)的主要原因。 1～3年級兒童AL 與課外體育活動量呈同向增長， 除年齡因素外，當(dāng)前我國1～3年級兒童體育活動量對視力的改善作用可能難以補償視近時間過長等因素導(dǎo)致的兒童AL 加快增長，需要更深入地探究體育活動項目的最佳選擇和活動時間、強度、頻率的最佳閾值，最大化發(fā)揮體育活動改善兒童視力的作用。

本研究對1～3年級兒童眼部生物特征參數(shù)與課外體育活動量的相關(guān)性進行了差異性檢驗， 發(fā)現(xiàn)不同年級之間的SVA、AL、 前房深度和課外體育活動量具有顯著差異，除SVA 和角膜屈光力外，其余各項指標(biāo)與參數(shù)均隨年齡增長逐漸升高。 為進一步驗證假設(shè)， 本研究對各年級兒童按不同課外體育活動量劃分后進行差異性檢驗，結(jié)果顯示，各年級不同課外體育活動量兒童的眼部生物特征參數(shù)并未隨活動量的變化而變化，各指標(biāo)間均未呈現(xiàn)顯著性差異。該結(jié)果再次說明在此年齡段進行體育活動干預(yù)， 不會提早加快AL 的軸向伸長和正視化進程中遠視儲備的過早消耗，破壞和干擾正視化進程。 另外，各年級不同課外體育活動量人數(shù)差異較大， 多集中于中低活動量，高活動量人數(shù)較少。表明目前1～3年級兒童課外體育活動的時間、強度、頻率等可能難以達到促進身體健康和改善視力的效果。

學(xué)齡期兒童的視覺系統(tǒng)較為敏感， 此階段易罹患近視且迅速發(fā)展， 但該年齡段兒童的視覺系統(tǒng)可塑性較高。 體育活動已被證實能夠有效降低近視發(fā)病的可能性。通過在體育活動中加入視覺任務(wù)，有利于提升睫狀肌反應(yīng)和調(diào)節(jié)靈敏度。 調(diào)節(jié)功能在眼屈光狀態(tài)中具有不可或缺的作用，影響著SVA 和KVA 等主要視功能指標(biāo)。 短暫的體育活動還會使眼的生物特征參數(shù)發(fā)生積極變化， 保障兒童眼部結(jié)構(gòu)的良性發(fā)展。因此，在兒童青少年發(fā)育早期進行體育活動，使調(diào)節(jié)功能得到鍛煉，對于預(yù)防和促進兒童青少年眼健康起到了至關(guān)重要的作用。

體育活動水平增加的同時也可減少視近和久坐行為，增加功能性視力的運用，一定程度上削弱兒童養(yǎng)成單一用眼方式的可能性， 從而改善不良用眼習(xí)慣所造成的視功能低下。 依據(jù)ICF（International Classification of Functioning, Disability and Health）理論，環(huán)境因素需給予特別關(guān)注，客觀上各項技能體育活動方式的視覺環(huán)境有所差別， 視遠視近調(diào)節(jié)的范圍、時間、強度和頻率不同，但根據(jù)其技能特點，有針對性地控制和設(shè)計視覺任務(wù)， 盡可能為兒童用眼活動創(chuàng)造有利的視覺環(huán)境條件， 均可達到鍛煉功能性視力，改善視功能的作用。 因此，進一步對課外體育活動中視覺任務(wù)持續(xù)時間、 強度和頻率展開精準(zhǔn)化探究， 尋找出對1～3年級兒童最為有效的體育活動行為處方十分必要， 將體育活動中的用眼方式運用到日常學(xué)習(xí)和生活中以改善兒童用眼大環(huán)境。

4 小結(jié)

1～3年級兒童的SVA、AL、 課外體育活動量具有顯著性差異。 兒童生長發(fā)育正視化過程中的課外體育活動不會加速兒童AL 增長， 也不會過早消耗兒童遠視儲備。在低學(xué)段兒童遠視儲備存在期間，應(yīng)有針對性地增加體育活動，以提升調(diào)節(jié)能力，改善視功能，促進兒童眼健康的長足發(fā)展。

本研究同樣存在部分局限。 首先，樣本量有限，導(dǎo)致同年級不同課外體育活動量的兒童數(shù)量存在差異。 今后的研究將進一步擴大樣本量；其次，本研究未能進行長時間的實驗干預(yù)研究， 進一步探討和驗證課外體育活動與視力指標(biāo)及眼部生物特征參數(shù)的更深層關(guān)系。