文/朱月平，張強(qiáng)，徐思宇，曹先保

急性冠脈綜合征（ACS）常見于老年男性及絕經(jīng)后女性、高血壓、吸煙、糖尿病、腹型肥胖、高脂血癥及有早發(fā)冠心病家族史的患者，其臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶等，疾病進(jìn)展較快，可出現(xiàn)心律失常癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)心力衰竭甚至猝死。急性心血管疾病發(fā)病率逐年攀升，及早發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，可顯著降低病死率，并減少患者的經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)，改善患者的預(yù)后。

1 材料與方法

（1）確定研究對(duì)象：選擇2021年4月至2022年1月因胸痛入院且住入我院急診內(nèi)科和心內(nèi)科的急診患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的患者87例（男47例，女40 例）為病例研究組，經(jīng)心臟彩超排除缺血因素，平均年齡（52.3±14.1）歲。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心功能異常，心肌病的患者；②患者肝腎功能損害患者 ；③患者存在精神狀態(tài)異常；④患有消化道系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤近3個(gè)月內(nèi)服用過降低血脂類藥物的患者 。健康對(duì)照組選擇同時(shí)期體檢中心健康體檢者92例（男47例，女45例），血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、甲狀腺功能檢測(cè)、影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常的患者，同時(shí)排除近3個(gè)月內(nèi)有過服藥史，且血壓控制不穩(wěn)定的患者。

（2）標(biāo)本的采集：采集靜脈血3.5ml，3000r/min 離心10min，分離血清及血細(xì)胞。分離后的血清分裝、編號(hào)、-70度冰箱冰凍保存，統(tǒng)一進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，血細(xì)胞用于基因組DNA的提取，檢測(cè) PCSK9基因多態(tài)性。

（3）主要儀器及試劑：貝克曼 AU5800 全自動(dòng)生化分析，超低溫冰箱，電熱恒溫水浴箱，試劑主要采用金斯?fàn)栐噭┖?，Blood Midkit（中國(guó)康為世紀(jì)生物技術(shù)有限公司）。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)分析：使用 Excel 建立本研究數(shù)據(jù)庫(kù)，將整理后數(shù)據(jù)輸入 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)、四分位數(shù)表示，其兩組間比較則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較可采用卡方檢驗(yàn)，觀察各變量與ACS的相關(guān)性使用 Logistic 邏輯回歸分析。 a=0.05作為統(tǒng)計(jì)結(jié)果檢測(cè)水準(zhǔn)， P＜0.05 則表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）ACS病例組與健康對(duì)照組脂類代謝項(xiàng)目進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，TG、LDL-C、sdLDL-C 水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組HDL-C濃度水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）,TC無明顯差異。ACS與血脂指標(biāo)相關(guān)性分析，LDL-C、sdLDL-C、HDL-C與ACS具有相關(guān)性O(shè)R值（4.51,7.09,0.09）,P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 ACS病例組與對(duì)照組血脂項(xiàng)目進(jìn)行比較

（2）對(duì)92名健康人群中PCSK9基因位點(diǎn)rs11591147、rs505151、rs2479409、rs11206510、rs529787、rs63751429基因頻率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)rs2479409、rs11206510符合Hard-Weinberg平衡的即P＞0.05，說明群體遺傳平衡，具有代表性。

（3）rs2479409位點(diǎn)：堿基G到A突變，與野生純合基因型GG相比，突變純合子AA、突變雜合子AG與ACS病例組差異不明顯，P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

rs11206510位點(diǎn)：堿基T到C突變，未檢測(cè)到CC基因型，突變雜合子CT在對(duì)照組與病例組分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 rs2479409位點(diǎn)、rs11206510位點(diǎn)病例組與對(duì)照組的關(guān)系

3 討論

急性冠脈綜合征（ACS）是危害人類健康和生產(chǎn)生活的重大公共衛(wèi)生問題，目前，ACS已經(jīng)成為我國(guó)致殘致死率上升的主要兇手之一，隨著年輕人生活習(xí)慣的改變、工作壓力的驟增、危險(xiǎn)因素的增加，使得ACS發(fā)病率呈逐年上升且年輕化的趨勢(shì)。ACS的病理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，在危險(xiǎn)因素的作用下，使不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)生破裂，脫落的栓子隨著血流運(yùn)動(dòng)，若堵塞中小血管繼而出現(xiàn)心血管意外。ACS發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)原因分為可調(diào)控危險(xiǎn)因素和不可調(diào)控危險(xiǎn)因素兩大類。可調(diào)控的危險(xiǎn)因素主要包括吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓以及血脂代謝異常等。不可調(diào)控因素包括基因組DNA（基因表達(dá)）、性別、年齡等，本研究主要針對(duì)可調(diào)控因素中的血脂異常及不可控因素基因組表達(dá)進(jìn)行分析。

從血脂代謝異常角度分析，當(dāng)血脂代謝水平出現(xiàn)異常時(shí)，特別是血清 LDL-C 濃度水平升高會(huì)被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要原因。成人血脂異常防治主要以TC、TG、LDL-C和HDL-C作為臨床血脂生化檢測(cè)的基本項(xiàng)目，同時(shí)明確提出將LDL-C濃度水平作為預(yù)防和控制動(dòng)脈粥樣硬化引起心腦血管疾?。ˋSCVD）意外的首要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C濃度水平越高，其危險(xiǎn)性越大，因此降低LDL-C濃度水平已經(jīng)成為中國(guó)、美國(guó)等國(guó)家預(yù)防控制血脂代謝異常的主要治療方向。然而近些年來臨床工作研究發(fā)現(xiàn)，即使將 LDL-C 濃度水平控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，仍然會(huì)有心血管疾病的發(fā)生。這表明僅僅通過 LDL-C水平來評(píng)估ACS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在不足之處，為了解決問題，進(jìn)一步尋找敏感的血脂生化指標(biāo)來評(píng)估ACS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)變得很重要。對(duì)LDL-C的認(rèn)識(shí)我們需要從“量變”逐漸向更深層次發(fā)掘，繼而關(guān)注“質(zhì)變”及其變化對(duì)疾病的影響，異質(zhì)性是LDL的特性之一，LDL由理化性質(zhì)不同、顆粒密度及直徑不同的亞組共同組成。sdLDL-C與體積相對(duì)較大的LDL-C相比較，sdLDL-C顆粒對(duì)動(dòng)脈血管壁的穿透更強(qiáng)，與LDL受體結(jié)合的親和力降低，導(dǎo)致血漿半衰期延長(zhǎng)，對(duì)血管內(nèi)皮的損傷加大，在多種因素的交互作用下，使得sdLDL-C在致動(dòng)脈粥樣硬化性更勝一籌。 sdLDL-C有很強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化性，動(dòng)脈粥樣硬化性可以通過檢測(cè)sdLDL-C濃度來進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，不再是通過測(cè)量LDL-C濃度的水平。

從遺傳學(xué)角度分析，一種與脂類代謝及ACS都具有相關(guān)性的基因－前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）基因，逐漸被人們所熟知。PCSK9是一種絲氨酸內(nèi)蛋白酶，這種酶原自我分裂一次，繼而轉(zhuǎn)化為跨膜蛋白上的伴生物蛋白，其主要附著于肝細(xì)胞表面的受體－低密度脂蛋白受體（LDLR）上，經(jīng)過協(xié)同內(nèi)吞作用后可使將其經(jīng)溶酶體降解。PCSK9基因多態(tài)性可通過增加LDL-R或降低LDL-C濃度水平來影響ACS的發(fā)生發(fā)展。PCSK9下調(diào)LDLR, 導(dǎo)致沒有足夠的受體與LDL-C結(jié)合，肝臟清除LDL-C能力降低，并通過流行病學(xué)研究得出PCSK9基因突變與體內(nèi)血清膽固醇的濃度水平變化存在明顯的相關(guān)性。PCSK9 在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著多重作用，有一部分作用是獨(dú)立于 LDL-C的調(diào)節(jié)。研究證實(shí)，ACS 患者在炎性反應(yīng)作用下可通過上調(diào)心肌細(xì)胞、肝細(xì)胞表面 PCSK9 的表達(dá)。sdLDL-C作為L(zhǎng)DL-C的主要致病亞型，LDL-C水平變化可受遺傳因素的影響，血脂檢測(cè)聯(lián)合遺傳信息可提升對(duì)ACS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。

本研究通過查詢大量文獻(xiàn)以及利用NCBI的dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用hapview 軟件而篩選出頻率大于1%的6個(gè)致病 位 點(diǎn)（rs505151、rs11591147、rs2479409、rs11206510、rs63751429、rs529787），從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)整理分析發(fā)現(xiàn)在本地區(qū)僅rs2479409、rs11206510位點(diǎn)符合 Hardy-Weinberg 遺傳平衡，將符合條件的兩個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行PCSK9基因多態(tài)性與 ACS 的相關(guān)性分析以及PCSK9基因多態(tài)性與sdLDL-C 濃度水平變化的關(guān)系。本研究對(duì) rs11206510位點(diǎn)基因多態(tài)性進(jìn)行分析，T等位基因突變?yōu)镃基因， C等位基因在對(duì)照組與病例組間分布有明顯差異（P＜0.05），C等位基因認(rèn)為是ACS發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。通過分子生物學(xué)基因診斷技術(shù)對(duì)PCSK9基因多態(tài)性進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)攜帶易感基因的ACS患者采取預(yù)防措施達(dá)到改善患者的預(yù)后的目的。