文/劉德寶

基底核區(qū)高血壓性腦出血臨床發(fā)病率很高，具有發(fā)病突然、病情危重特點(diǎn)，病死率與致殘率都非常高，大量出血需通過手術(shù)治療，對(duì)患者生存質(zhì)量與預(yù)后進(jìn)行有效改善。基底核區(qū)高血壓性腦出血的手術(shù)方案主要包括開顱手術(shù)、立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)等，可根據(jù)患者出血量、身體狀況等對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行合理選擇。開顱手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較大，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，加上部分患者年齡偏大，機(jī)體抵抗力與免疫力差，術(shù)后容易發(fā)生感染、高熱等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)。立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)在急性腦出血手術(shù)治療中的應(yīng)用，對(duì)于血腫清除，減輕腦組織壓迫、腦水腫有很大作用，將血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織造成的傷害降到最低，恢復(fù)神經(jīng)功能。立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)的臨床應(yīng)用，可以采取超早期手術(shù)與延期手術(shù)兩種方案，均可起到比較好的治療效果，消除患者腦組織水腫，減輕組織壓迫。目前，臨床上對(duì)于基底核區(qū)高血壓性腦出血患者采取立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)的時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，對(duì)超早期與延期手術(shù)的有效性與安全性沒有形成定論?；诖?，本研究對(duì)超早期和延期立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)對(duì)基底核區(qū)高血壓性腦出血患者臨床療效進(jìn)行研究報(bào)道，以期確定手術(shù)最佳開展時(shí)機(jī)，提高手術(shù)治療效果，降低患者再出血率與病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的47例基底核區(qū)高血壓性腦出血患者作為研究對(duì)象（時(shí)間2020年2月1日至2021年9月30日），按照手術(shù)時(shí)機(jī)分成超早期組和延期組，一般資料比較，如表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT軸位掃描后，顯示出血量≥30mL。（2）患者有原發(fā)性高血壓病史；（3）基底核區(qū)出血；（4）發(fā)病至入院時(shí)間＜48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)血管畸形、血管瘤等；（2）出血形態(tài)不規(guī)則；（3）腫瘤、創(chuàng)傷引起腦出血；（4）凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組患者均應(yīng)用Leksell G型立體定向儀進(jìn)行立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行局麻，選擇與患者頭圍大小合適長(zhǎng)度的頭皮加壓螺釘安裝頭基框，拍攝顱腦CT確定出血點(diǎn)、出血量等，選擇最佳預(yù)穿刺靶點(diǎn)。在靶點(diǎn)坐標(biāo)處將弧形臂與導(dǎo)向器安裝良好，進(jìn)行切口鉆孔，穿刺抽吸血腫。超早期組于患者發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，延期組在發(fā)病24h后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①血腫清除率：利用動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察血腫最大層面變化，清除率=（入院時(shí)顱內(nèi)血腫量-治療72h顱內(nèi)血腫量）/入院時(shí)顱內(nèi)血腫量×100%。

②評(píng)估神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力：a.采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS評(píng)定患者治療前、治療3個(gè)月后神經(jīng)功能缺損程度，包括意識(shí)、凝視、面癱等11個(gè)條目，0-42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損程度越大。B.采用蒙特利爾認(rèn)知MoCA評(píng)分評(píng)定認(rèn)知功能，包括命名、語(yǔ)言、思維等7個(gè)條目，0-30分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。C.采用生活自理能力ADL評(píng)分評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、行走等10個(gè)條目，0-100分，分?jǐn)?shù)越高生活能力越強(qiáng)。

③并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、肺感染、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍。

④對(duì)比術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再出血率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血腫清除率

超早期組血腫清除率98.24%，高于對(duì)照組91.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x=3.785，P=0.046）。

2.2 神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力

超早期組神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力均優(yōu)于延期組，差異顯著（P＜0.05），如表2。

表2 神經(jīng)功能缺損、認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力（±s）

2.3 顱內(nèi)外并發(fā)癥

超早期組顱內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組，差異顯著（P＜0.05），如表3。

表3 顱內(nèi)外并發(fā)癥[n(%)]

2.4 再出血率、病死率

超早期組再出血率與病死率低于延期組，但差異不顯著（P＞0.05），如表4。

表4 再出血率、病死率[n(%)]

3 討論

高血壓性腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，由長(zhǎng)期高血壓、路動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈病理性改變破裂引起，主要出血部位為基底核，發(fā)病突然，病情危重，具有高致殘率與高病死率。多數(shù)患者發(fā)病時(shí)無(wú)特異性臨床癥狀，可能出現(xiàn)頭痛、嘔吐等，伴隨輕微偏癱。手術(shù)方案是目前臨床治療基底核區(qū)高血壓性腦出血的主要方式，包括傳統(tǒng)開顱手術(shù)、B超引導(dǎo)血腫抽吸術(shù)、立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)等。其中立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)近年來(lái)臨床應(yīng)用較多，具有對(duì)血腫中心精確定位、預(yù)防再次出血、保護(hù)功能區(qū)、引流快等優(yōu)點(diǎn)。另外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于提升手術(shù)效果、降低并發(fā)癥、改善預(yù)后也有很大影響。楊川研究中表明，在患者發(fā)病后6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)與24h后手術(shù)進(jìn)行比較，血腫清除率高、耗時(shí)短、患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及神經(jīng)功能更優(yōu)，與本研究結(jié)果相近。張永研究中指出，在對(duì)基底核區(qū)高血壓性腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，采用立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)手術(shù)方案過程中，選擇超早期手術(shù)方案與延期手術(shù)方案比較，超早期治療效果好于延期手術(shù)，患者血腫清除率更高，且再次出血的風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后康復(fù)快，患者神經(jīng)功能、認(rèn)識(shí)水平改善情況良好。另外，患者術(shù)后炎性因子水平明顯下降，對(duì)患者炎癥反應(yīng)的減輕起到促進(jìn)作用。分析原因：高血壓性腦出血患者發(fā)病后30min內(nèi)即可形成血腫，血腫一般在發(fā)病后6h內(nèi)擴(kuò)大，24h后幾乎不再擴(kuò)大，因此在6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可以防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，減少對(duì)患者腦組織的壓迫損傷，從而改善神經(jīng)功能，并且可以預(yù)防因?yàn)檠[引起的多種并發(fā)癥。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行超早期手術(shù)，可以盡快消除血腫對(duì)患者腦組織的壓迫影響，減少神經(jīng)功能受損的持續(xù)時(shí)間，可降低血腫影響。但是，有研究認(rèn)為，血腫量較大、血壓較高患者不適用超早期手術(shù)方案，應(yīng)該在血壓平穩(wěn)、血腫擴(kuò)大停止后進(jìn)行手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。延期手術(shù)無(wú)法及時(shí)將有害物質(zhì)對(duì)腦組織的損傷，神經(jīng)功能恢復(fù)不理想，且容易引發(fā)并發(fā)癥，包括繼發(fā)性病理變化與生理變化。

本研究中，超早期組血腫清除率、神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、生活能力均優(yōu)于延期組，且并發(fā)癥概率、再出血率、病死率均低于對(duì)照組。

綜上所述，基底核區(qū)高血壓性腦出血進(jìn)行立體定向血腫抽吸置管引流術(shù)時(shí)，應(yīng)該首選超早期手術(shù)時(shí)機(jī)，提高治療效果。