謝海霞，劉寶，張玉

子宮肌壁間妊娠(intramural ectopic pregnancy，IMP)是一種罕見的異位妊娠，它是指受精卵在子宮肌層內(nèi)著床并生長發(fā)育，四周被子宮肌層組織所包繞，且與宮腔及輸卵管管腔均不相通，發(fā)生率約為1/30 000，在異位妊娠中所占比例<1%[1]。IMP患者臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、血hCG升高，部分有腹痛及陰道流血，但這些癥狀缺乏特異性，與早孕、其他類型的異位妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病難以鑒別，常規(guī)彩超也容易誤診為子宮角部妊娠或間質(zhì)部妊娠，且妊娠時(shí)間越長，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者喪失生育能力甚至危及生命[2]。現(xiàn)將本院1例中孕期IMP合并子宮腺肌瘤診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，27歲，G3P1，順產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)2次，因“停經(jīng)12+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒位置異常1 h”于2021年6月8日入我院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2021年3月12日，停經(jīng)1+月于外院查彩超提示宮內(nèi)早孕，孕囊偏向?qū)m腔右側(cè)。孕早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)?；颊咴俅蔚疆?dāng)?shù)厝揍t(yī)院復(fù)查彩超提示：偏右側(cè)宮腔近宮角處可見孕囊回聲，該處肌壁明顯變薄，約4.9 mm，漿膜層未見明顯外凸，考慮右側(cè)宮角妊娠？間質(zhì)部妊娠？可能，建議放棄本次妊娠，患者及家屬生育意愿強(qiáng)烈，多次復(fù)查彩超均提示孕囊位于宮腔右側(cè)近宮角處。2021年6月8日我院門診彩超提示：頭臀長65.4 mm，超聲孕周12+4周，臨床孕周12+4周，胎心率 179次/min,臍動(dòng)脈數(shù)目2條，羊水最大深度 3.42 cm。超聲所見:于子宮右側(cè)角肌層內(nèi)見一胎兒影像，與子宮肌層無分界，其羊膜囊區(qū)域與宮腔無明顯相通。宮腔內(nèi)見范圍約8.8 cm×1.8 cm無回聲區(qū)。于子宮后壁下段見大小約6.3 cm×6.0 cm異常不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界不清，無明顯包膜，內(nèi)呈強(qiáng)弱不等回聲。檢查提示:子宮右側(cè)角肌層內(nèi)妊娠：肌部妊娠？子宮肌層異?；芈暎合偌×隹赡埽粚m腔內(nèi)無回聲區(qū)(見圖1、圖2)。磁共振提示：右側(cè)宮角部肌層內(nèi)可見孕囊及胎兒影。子宮后壁見6.5 cm×4.6 cm×7.2 cm

圖1 三維彩超胎兒位置聲像圖 圖2 二維超聲胎兒位置聲像圖

團(tuán)片狀混雜信號影，邊界不清。提示：右側(cè)宮角部肌層妊娠可能；子宮后壁腺肌瘤伴深部浸潤(見圖3)。血hCG：108 788 mIU/mL。孕婦孕期無陰道流血，無腹脹、腹痛，無發(fā)熱等不適。查體：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，多量乳狀分泌物；宮頸輕糜樣變，無舉痛；子宮孕3+月大小，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

入院完善相關(guān)檢查后在全麻下行經(jīng)腹子宮肌壁間妊娠物清除術(shù)+甲氨蝶呤局部注藥術(shù)，術(shù)中見：子宮增大約4月孕，形態(tài)不規(guī)則，子宮前壁靠近右側(cè)宮角部外

圖3 磁共振胎兒位置聲像圖

凸明顯，大小約7 cm×6 cm×5 cm，肌層紫藍(lán)色，表面見怒張血管(見圖4)，橡膠管臨時(shí)捆扎子宮峽部，垂體后葉素6 U宮體注射，超聲刀切開子宮右側(cè)宮角肌層，見外凸羊膜囊，刺破羊膜囊，吸凈羊水后，清除肌壁間妊娠組織，見胎兒、胎盤與肌層致密粘連植入，無法完整剝離，卵圓鉗鉗夾胎盤組織見(見圖5～7)，2-0微喬線分層間斷縫合子宮肌層與漿膜層。甲氨蝶呤50 mg右側(cè)宮角部局部注射。予以卡前列素氨丁三醇250 ug宮體注射，縮宮素20 U靜脈滴注。術(shù)中累計(jì)出血800 mL，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液2 U，術(shù)后1 d復(fù)查血hCG：9 367.4 mIU/mL，術(shù)后20 d隨訪血hCG：30.9 mIU/mL，術(shù)后27 d測血hCG：4.7mIU/mL。

2 討論

IMP的發(fā)生與多種因素有密切關(guān)系，據(jù)報(bào)道宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除、黏膜下肌瘤電切、人工流產(chǎn)吸宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，受精卵可通過受損的子宮內(nèi)膜或者是手術(shù)導(dǎo)致的竇道種植在子宮肌壁間[3]。Zhang Q等[4]報(bào)道子宮肌瘤挖除術(shù)、子宮漿膜炎等使部分漿膜層破壞形成缺損，受精卵直接種植在子宮漿膜層的缺損處，然后絨毛植入到子宮肌層內(nèi)。有文獻(xiàn)報(bào)道，子宮腺肌病也是該病的高危因素，合并子宮腺肌病的患者，在顯微鏡下可以看到異位內(nèi)膜在肌層內(nèi)形成病灶，異位病灶在雌孕激素的作用下發(fā)生蛻膜樣變，有利于受精卵的種植和生長[5]。本文所報(bào)道患者為自然受孕，有子宮腺肌瘤病史，該患者受精卵種植到子宮肌層可能與這種機(jī)制相關(guān)。

圖4 術(shù)中凸起右側(cè)宮角

圖5 切開子宮右側(cè)角肌層見妊娠組織

圖6 清除子宮肌壁間胎盤組織

圖7 清出妊娠胎兒組織

IMP的診斷方法有幾種，臨床上診斷IMP常常是因?yàn)樾g(shù)中刮宮時(shí)未刮出孕囊組織，在超聲引導(dǎo)下吸管仍然無法達(dá)到孕囊所在部位，導(dǎo)致診斷IMP較為困難。臨床中遇到這類情況，需高度警惕肌壁間妊娠。常規(guī)超聲檢查時(shí)也常誤診為宮角妊娠或者間質(zhì)部妊娠，有報(bào)道肌壁間妊娠因位置較深，影像學(xué)誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病[6]。現(xiàn)在常采用陰道三維超聲來輔助診斷[7]，其三維聲像圖表現(xiàn)有：子宮肌層組織內(nèi)可見不均質(zhì)回聲，且回聲與宮腔內(nèi)膜不相通，同時(shí)彩色多普勒可看見包塊四周有環(huán)狀血流信號。三維超聲可以在冠狀面掃查，冠狀面可見妊娠囊或者包塊周圍被肌層所包繞，與宮腔以及輸卵管管腔均不相通，如果能看見卵黃囊以及原始心管搏動(dòng)，則可以明確診斷[8]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Ko HS等[9]認(rèn)為磁共振對IMP的診斷準(zhǔn)確性高，因其具有無創(chuàng)，并具有良好軟組織分辨能力特點(diǎn)，能從不同切面觀察孕囊與肌層之間的關(guān)系，可作為診斷肌壁間妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

IMP的治療方式包括藥物治療、手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞等方法。藥物治療中常見報(bào)道有甲氨蝶呤局部注射或全身用藥，但藥物保守治療效果較緩慢，治療過程中病灶破裂或者治療后持續(xù)存在需要采取手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)[11]。手術(shù)治療方式有多種，包括腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)腹手術(shù)治療等多種方式，對于孕周較大的肌壁間妊娠多采用開腹手術(shù)治療，行局部病灶清除術(shù)、子宮部分楔形切除術(shù)，必要時(shí)需行子宮切除術(shù)。對于孕周較小、包塊較小，漿膜層較薄的妊娠囊，可以采用腹腔鏡肌壁間妊娠物清除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，并且可對子宮肌層創(chuàng)面進(jìn)行縫合，降低再次受孕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)宮腔鏡行肌壁間妊娠物清除術(shù)，B超可準(zhǔn)確定位妊娠囊著床部位，超聲引導(dǎo)下鉤狀電極逐層切開子宮內(nèi)膜層及肌層，電切鏡電切肌壁間妊娠組織，該法可減少對子宮內(nèi)膜的損傷，適合有生育要求患者，對于妊娠囊著床靠近子宮內(nèi)膜層者行B超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對子宮損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)[13]。

IMP的早期診斷較困難，隨著孕周增大，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增大，孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，若能早期確診，選擇微創(chuàng)技術(shù)終止妊娠，這對保全女性子宮、保留女性生育功能具有重大的意義。本例患者有強(qiáng)烈生育需求，早期外院多次彩超均提示宮角妊娠可能，該患者早期未能及時(shí)診斷肌壁間妊娠，可能與合并子宮腺肌瘤相關(guān)，Choi DH等[14]曾報(bào)道1例肌壁間妊娠合并腺肌瘤誤診為宮角妊娠，其原因考慮為常規(guī)超聲掃查時(shí)腺肌瘤聲像圖衰減影響判斷妊娠囊與宮腔的關(guān)系。常規(guī)二維超聲主要反映出子宮矢狀面以及橫切面的狀態(tài)，而對于肌壁間妊娠的患者，三維超聲能從橫切面、矢狀面、冠狀面等不同角度全面掃查，而子宮肌層與輸卵管間質(zhì)部以及宮腔之間的關(guān)系主要是在冠狀面進(jìn)行掃查，并且在妊娠狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜的蛻膜反應(yīng)可以使宮腔和肌壁間的對比在三維超聲中更清晰地顯現(xiàn)，邊界也更明顯[8]?；颊咧性衅诘轿以簷z查，行三維彩超提示IMP合并子宮腺肌瘤，再次行磁共振，提示：右側(cè)宮角部肌層妊娠可能,該患者孕周較大，無法采用微創(chuàng)手術(shù)方式，Nees J等[15]曾有報(bào)道1例妊娠60 d的肌壁間妊娠患者行經(jīng)腹部子宮切除術(shù)，但該手術(shù)方式對子宮的創(chuàng)傷較大，再次懷孕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高，該患者有生育要求，應(yīng)盡量保留患者子宮，與患者溝通后采用經(jīng)腹肌壁間妊娠物清除術(shù)+局部甲氨蝶呤注射，因孕周已達(dá)12周，且子宮后壁合并大小約6 cm腺肌瘤，術(shù)中子宮增大約4+孕周，子宮表面見怒張血管，考慮手術(shù)操作中出血風(fēng)險(xiǎn)大，采用了尿管捆綁子宮下段暫時(shí)阻斷血流，減少術(shù)中剝離面出血量，改善迅猛出血對手術(shù)中視野的干擾，盡量清除妊娠組織，該患者術(shù)中累計(jì)出血800 mL，因術(shù)中胎盤與子宮肌層界限不清，且肌壁間妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，預(yù)防性給予甲氨蝶呤20 mg子宮局部注射，患者術(shù)后復(fù)查血hCG下降可，術(shù)后1 d復(fù)查血hCG：9 367.4 mIU/mL，術(shù)后20 d隨訪血hCG：30.9 mIU/mL，術(shù)后27 d血hCG 4.7 mIU/mL，術(shù)后1月月經(jīng)恢復(fù)，復(fù)查彩超未見殘留妊娠組織，完整保留了患者子宮及生育功能。該患者診斷為肌壁間妊娠已達(dá)12周，早期未能診斷，可能原因是子宮后壁腺肌瘤影響了超聲對孕囊的判斷，超聲檢查時(shí)受腺肌瘤衰減的影響導(dǎo)致不能正確判斷妊娠囊與宮腔的關(guān)系，早期一直隨訪彩超均提示宮角妊娠，患者因生育意愿強(qiáng)烈，發(fā)現(xiàn)為肌壁間妊娠時(shí)已達(dá)孕中期，此時(shí)手術(shù)，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)極高，因此早期診斷，及時(shí)采用宮腔鏡或腹腔鏡等微創(chuàng)的手術(shù)方式清除子宮肌壁間妊娠物對減少術(shù)中出血量、降低對子宮的創(chuàng)傷、保留患者生育功能具有重大意義。