李政宇， 徐振華， 陳吟詩(shī)， 葉秋平， 劉純燕

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東廣州 510120；3.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518100；4.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東廣州 510630）

視疲勞（asthenopia），亦稱(chēng)眼疲勞，屬于眼或全身因素或心理因素等多種因素相互交錯(cuò)構(gòu)織的綜合征。該病主要以長(zhǎng)時(shí)間用眼后出現(xiàn)眼部干澀、酸脹疼痛、視物模糊、重影、頭暈頭痛、精力難以集中等為主要臨床表現(xiàn)，甚至?xí)霈F(xiàn)失眠、焦慮、煩躁等一系列的心理疾病[1]?，F(xiàn)代信息化及移動(dòng)設(shè)備的多樣化及普及就像一把“雙刃劍”，給人們帶來(lái)方便快捷和高效智能的同時(shí)，也成為了視疲勞的首要致病因素[2]。目前，針對(duì)本病西醫(yī)多以滴眼液局部滴眼治療為主，臨床上使用較多的滴眼液為七葉洋地黃雙苷滴眼液（施圖倫）和維生素B12滴眼液，但該法僅能起到緩解眼部干澀癥狀的作用，且時(shí)效性尚不明確[3]。而針灸治療本病具有療效確切、安全、便捷、無(wú)明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，且療效明顯優(yōu)于人工滴眼液[4]。相關(guān)研究[5-10]已證實(shí)，針灸可改善視網(wǎng)膜功能，促進(jìn)視覺(jué)通路傳導(dǎo)，臨床治療視疲勞療效確切。本研究整理針灸治療視疲勞的文獻(xiàn)并提取腧穴處方，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)其臨床選穴規(guī)律進(jìn)行分析與探討，以期為針灸治療視疲勞的規(guī)范化選穴提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021 年7 月1 日。檢索主題詞為“視疲勞”“視覺(jué)疲勞”“眼睛疲勞”，分別與“針刺”“針灸”“針”“灸”“灸法”“電針”“火針”“穴位貼敷”“穴位埋線(xiàn)”“熱敏灸”“溫針灸”進(jìn)行組合檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)類(lèi)型：臨床療效觀察或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（2）研究對(duì)象：明確診斷為視疲勞；（3）干預(yù)措施：以針灸（包括針刺、電針、火針、艾灸、溫針灸、穴位貼敷、熱敏灸、穴位埋線(xiàn)）為主要治療方法，單獨(dú)或者結(jié)合其他治療手段的中文文獻(xiàn)；（4）所采用的診斷或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；（5）有明確的穴位處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療手段為耳穴、腹針、眼針等非腧穴療法的研究；（2）綜述、個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家評(píng)論類(lèi)文獻(xiàn)；（3）采用單穴、雙穴治療或未能給出明確針刺處方的文獻(xiàn)；（4）研究結(jié)果顯示為無(wú)效或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)；（5）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)于同一穴位所用穴位名稱(chēng)不同者，根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。若文獻(xiàn)中涉及多證型辨證取穴，只錄入主穴；單一證型錄入主穴+配穴，建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行頻次分析。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Ward聚類(lèi)法并繪制聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖，采用SPSS Modeler 18.1進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（Apriori分析）并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索出針灸治療視疲勞的文獻(xiàn)655篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)302篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩等，最終納入文獻(xiàn)46 篇，涉及37 個(gè)穴位，腧穴使用總頻次279 次。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 針灸治療視疲勞臨床研究文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of clinical research literature screening of acupuncture-moxibustion for the treatment of asthenopia

2.2 腧穴使用頻次分析

納入的46 篇文獻(xiàn)中，針灸治療視疲勞共涉及37 個(gè)腧穴，包括32 個(gè)經(jīng)穴、4 個(gè)經(jīng)外奇穴及阿是穴。根據(jù)使用頻數(shù)進(jìn)行排序，腧穴使用頻次位列前3 位的分別是攢竹、太陽(yáng)、睛明，占比分別為11.83%（33/279）、11.83%（33/279）和7.17%（20/279）。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 針灸治療視疲勞文獻(xiàn)使用頻次前10位腧穴Figure 2 Top 10 acupoints on the frequency of acupuncture and moxibustion in the treatment of asthenopia

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

納入的46 篇文獻(xiàn)中，選穴所屬經(jīng)絡(luò)共13 條，包含十二正經(jīng)及奇經(jīng)八脈。膀胱經(jīng)穴位使用頻次最高，為56 次，占20.07%，其次為膽經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)、三焦經(jīng)等。另涉及經(jīng)外奇穴4個(gè)，分別為太陽(yáng)、魚(yú)腰、球后、四神聰，共使用51 次，占18.28%（51/279），具體分布見(jiàn)表1。

表1 針灸治療視疲勞文獻(xiàn)腧穴使用頻次及歸經(jīng)Table 1 Frequency of use and meridian tropism of acupuncture-moxibustion in the treatment of asthenopia

2.4 特定穴使用分析

針灸治療視疲勞的37個(gè)常用腧穴中，有22個(gè)腧穴屬于特定穴，其中，有6個(gè)含多重屬性：內(nèi)關(guān)（絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴），太沖（原穴、五輸穴）、足三里（下合穴、五輸穴）、關(guān)元（交會(huì)穴、募穴）、神門(mén)（原穴、五輸穴）、太溪（原穴、五輸穴）。此22個(gè)特定穴占36個(gè)常用腧穴的61.11%。使用頻次最高的特定穴為交會(huì)穴（75 次），其次為原穴（35 次）和五輸穴（26 次）。用穴數(shù)排前3 位者分別是交會(huì)穴（12 個(gè)）、五輸穴（5 個(gè)）、原穴（4 個(gè)）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 針灸治療視疲勞文獻(xiàn)特定穴使用情況Table 2 Selection on specific points of acupuncture-moxibustion in the treatment of asthenopia

2.5 腧穴分布分析

針灸治療視疲勞所用腧穴主要分布在頭面頸項(xiàng)部及下肢，占總頻次的88.89%。其中，頭面頸項(xiàng)部腧穴的使用頻次最高，共203次，占總頻次的72.76%。見(jiàn)表3。

表3 針灸治療視疲勞納入文獻(xiàn)使用腧穴分布情況Table 3 Distribution of acupoints used in the literature for the inclusion of acupuncture-moxibustion in the treatment of asthenopia

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用IBM SPSS Modeler 18.1軟件Apriori算法分別對(duì)兩組亞組的處方及包含腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，選取支持度≥15%，置信度≥90%的關(guān)聯(lián)群列表，結(jié)果見(jiàn)表4。支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，如“絲竹空（前項(xiàng)）-攢竹（后項(xiàng)）”支持度為35.56%，即絲竹空和攢竹同時(shí)出現(xiàn)的概率為35.56%。置信度表示前項(xiàng)在處方中出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，如“攢竹（前項(xiàng)）-絲竹空（后項(xiàng)）”置信度為100.00%，即攢竹出現(xiàn)時(shí)絲竹空也出現(xiàn)的概率為100.00%。本研究中，37個(gè)常用腧穴進(jìn)行的關(guān)聯(lián)規(guī)則中“攢竹-絲竹空”支持度最高。對(duì)頻次≥5次的腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖并進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，針灸治療視疲勞的核心腧穴組合為“足三里-三陰交”，見(jiàn)圖3。

圖3 針灸治療視疲勞核心腧穴網(wǎng)絡(luò)圖Figure 3 Network of core acupoints of acupuncturemoxibustion in the treatment of asthenopia

表4 針灸治療視疲勞高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 4 Association rules analysis of high-frequency acupoints of acupuncture-moxibustion in the treatment of asthenopia

2.7 聚類(lèi)分析

對(duì)使用頻次≥5次的穴位進(jìn)行聚類(lèi)分析，針刺治療視疲勞高頻選穴可以分為三大類(lèi)：第一大類(lèi)為太陽(yáng)和攢竹；第二大類(lèi)為太溪、三陰交、瞳子髎和足三里；第三大類(lèi)為睛明、絲竹空、合谷、四白、承泣、太沖、光明、魚(yú)腰、陽(yáng)白、風(fēng)池。結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 針灸治療視疲勞文獻(xiàn)腧穴聚類(lèi)分析（頻次≥5次）Figure 4 Cluster analysis on acupuncture points in the literatures on acupuncture-moxibustion in the treatment of asthenopia（frequency ≥5）

3 討論

視疲勞屬于中醫(yī)學(xué)“肝勞”的范疇，有關(guān)肝勞的記載，最早見(jiàn)于唐代孫思邈的《備急千金要方·七竅病上》，其中記載：“讀書(shū)、搏弈過(guò)度而傷目者，謂肝勞”[12]?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》記載：“久視傷血”，本病屬于久視耗傷血?dú)?，肝失所藏，心失所主，目失所養(yǎng)，調(diào)節(jié)失司所致。本病病位在眼，與肝、心關(guān)系最為密切，基本病機(jī)為肝血耗損，目失所養(yǎng)。

針對(duì)視疲勞的針灸治療，最常用的穴位為攢竹、太陽(yáng)、睛明、承泣及合谷，其中，攢竹、太陽(yáng)使用頻次最高，為33 次。聚類(lèi)分析結(jié)果顯示，攢竹、太陽(yáng)為針灸治療視疲勞最常用的腧穴組合。攢竹位于頭面兩眉內(nèi)側(cè)，為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴，《千金翼方》云：“攢竹主目視不明，目中熱痛?！薄额?lèi)經(jīng)圖翼》《百癥賦》記載：“目中漠漠。”太陽(yáng)經(jīng)多血少氣，肝開(kāi)竅于目，目受血?jiǎng)t能視，故刺激攢竹穴可疏通經(jīng)絡(luò)，退郁熱以行血?dú)鈁13]。太陽(yáng)為經(jīng)外奇穴，位于眼周，體現(xiàn)了“穴位所在，主治所在”的取穴原則[14]。從解剖角度上看，其起于頜內(nèi)動(dòng)脈的腦膜中動(dòng)脈腦膜中動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈相連，血管相當(dāng)豐富[15]。現(xiàn)代研究[16]表明，太陽(yáng)穴注射可改善脈絡(luò)膜血流狀態(tài)，緩解眼血管痙攣，改善眼組織供血情況。

使用頻次最高的經(jīng)脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，其次是經(jīng)外奇穴、足少陽(yáng)膽經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“起于目?jī)?nèi)眥”“有通項(xiàng)入于腦者，正屬目系，上挾咽，系目系”，足少陽(yáng)膽經(jīng)“起于目銳眥”“其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽(yáng)”，足陽(yáng)明胃經(jīng)“起于鼻之交頞中……至額顱”，以上3條經(jīng)脈均起止于目銳眥或目外眥，皆交匯于頭面部?！鹅`樞》中記載：“足太陽(yáng)有通項(xiàng)入于腦者，正屬固本，名曰眼系”“太陽(yáng)根于至陰，結(jié)于命口，命口者，目也?！庇纱丝梢?jiàn)，膀胱經(jīng)與目系疾病密切相關(guān)。脾胃為氣血生化之源，陽(yáng)明經(jīng)具有多氣多血的特點(diǎn)，可化生氣血，濡潤(rùn)筋脈。明代針灸學(xué)家高武在《針灸聚英·卷一下》中指出：“膽汁減，則目昏?！蹦懡?jīng)氣血的通暢與視力聯(lián)系密切。太陽(yáng)、魚(yú)腰、球后、四神聰皆為經(jīng)外奇穴，分布于頭面部，著重于局部選穴，疏通局部經(jīng)絡(luò)。在特定穴使用方面，交會(huì)穴、原穴應(yīng)用居多，交會(huì)穴為經(jīng)脈經(jīng)氣交匯之處，具有加強(qiáng)經(jīng)脈與經(jīng)脈、經(jīng)脈與腧穴之間關(guān)系的特點(diǎn)，既可治本經(jīng)的疾病，也能兼治所交會(huì)經(jīng)脈的疾病，針灸治療視疲勞的交會(huì)穴多選督脈，所交之經(jīng)則多為膀胱、胃、膽經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之在矣?！痹ㄊ桥K腑經(jīng)過(guò)和留止的腧穴，故選擇的原穴多為與本病密切相關(guān)的肝、心經(jīng)。

針灸治療視疲勞所選用的腧穴主要分布在頭面頸項(xiàng)部、下肢和上肢。頭面頸項(xiàng)部及四肢擁有成片連續(xù)的結(jié)締組織和豐富的血管神經(jīng)終末，從解剖層面上看，眼與大腦緊密相連，而頭部穴位淺層有與腦有廣泛聯(lián)系的神經(jīng)終末，其深面為大腦，針灸可刺激神經(jīng)終末從而引起組織內(nèi)的變化[17]。近年來(lái)關(guān)于治療眼部疾病的經(jīng)驗(yàn)效穴也日益增多，大多來(lái)自于臨床實(shí)踐總結(jié)，例如根據(jù)現(xiàn)代解剖位置相關(guān)的竅明穴[18]。

本研究中腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，相關(guān)性較高的組穴為攢竹-絲竹空，攢竹-魚(yú)腰，太陽(yáng)-合谷、睛明，核心處方為攢竹-絲竹空-魚(yú)腰?？梢钥闯鱿嚓P(guān)性高的穴位組合主要集中在攢竹、魚(yú)腰、太陽(yáng)、合谷、睛明的相互組合，其選穴頻次也占據(jù)前位。其中，攢竹、魚(yú)腰、太陽(yáng)、睛明均位于眼眶周?chē)?，再次?yàn)證了視疲勞選穴重視鄰近選穴，所謂“腧穴所在，主治所及”?！端目傃ǜ琛分杏涊d：“面口合谷收?！薄队颀埜琛份d有“頭面縱有諸般證，一針合谷效通神”，表明合谷穴在臨床上擅于治療頭面部疾病。何曉玲等[19]從手、面區(qū)功能重組關(guān)系方面初步提供了“面口合谷收”的科學(xué)依據(jù)。彭易雨等[20]總結(jié)了合谷穴治療頭面部疾病的理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用及現(xiàn)代機(jī)制研究。

聚類(lèi)分析結(jié)果顯示，所選用的腧穴分為三大類(lèi)，其中第一大類(lèi)為太陽(yáng)和攢竹穴，兩穴使用頻次也最高。攢竹穴歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，有清熱明目、祛風(fēng)通絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為攢竹穴可刺激神經(jīng)末梢，改善眼周局部血液循環(huán)，調(diào)整神經(jīng)功能以達(dá)到治療目的[21]。太陽(yáng)穴屬經(jīng)外奇穴，具有清肝明目、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，太陽(yáng)穴附近神經(jīng)、血管豐富，其皮下是“三叉神經(jīng)”和“睫狀神經(jīng)”的匯集之處，而“睫狀神經(jīng)”對(duì)視力有著極為重要的調(diào)節(jié)作用[22]。智方圓等[23]通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)攢竹穴和太陽(yáng)穴是針灸治療眼疾必不可少的穴位。第二大類(lèi)為太溪、三陰交、瞳子髎和足三里。瞳子髎為膽經(jīng)腧穴，為手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、足少陽(yáng)的交會(huì)穴，太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，足三里胃經(jīng)的下合穴，三陰交能調(diào)肝脾腎三陰經(jīng)之氣血，諸穴合用，具有益氣養(yǎng)血通絡(luò)之效。第三大類(lèi)為睛明、絲竹空、合谷、四白、承泣、太沖、光明、魚(yú)腰、陽(yáng)白、風(fēng)池。睛明、絲竹空、四白、承泣、魚(yú)腰、陽(yáng)白均位于眼周，善于疏通眼部經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)眼部氣血；合谷為大腸經(jīng)的絡(luò)穴，具有“合谷面口收”“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”的特點(diǎn)；光明為足少陽(yáng)的絡(luò)穴，能調(diào)節(jié)肝膽兩經(jīng)氣血；風(fēng)池穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為手足少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維和陽(yáng)蹺脈之交會(huì)穴，主治耳目等面部疾病[24]。本研究的聚類(lèi)分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果為針灸治療視疲勞提供了強(qiáng)關(guān)聯(lián)配伍穴組，對(duì)指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有重要意義。

綜上所述，本研究使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療視疲勞的臨床選穴規(guī)律進(jìn)行分析探討，發(fā)現(xiàn)臨床上治療本病多選取膀胱經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)及經(jīng)外奇穴腧穴，重視特定穴使用，尤其是交會(huì)穴。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出針灸治療視疲勞的核心腧穴處方和Ward 聚類(lèi)分析后的穴位聚類(lèi)結(jié)果，可為臨床規(guī)范取穴提供參考。但由于針灸治療視疲勞可參考的文獻(xiàn)較少，仍需多中心、大樣本的研究成果以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。