曾小藝, 黃倩, 馬葳, 楊添文, 李麗, 李梅華

昆明市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(云南昆明 650000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，但仍然是全世界發(fā)病率、致殘率和病死率較高的主要疾病之一，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前，肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation，PR)已被證實(shí)對(duì)COPD患者是有益的，被推薦為COPD穩(wěn)定期主要的非藥物治療方法[1-4]。肺康復(fù)的收益似乎會(huì)在6～12個(gè)月后減少[5]。Moore等[6]隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COPD患者肺康復(fù)轉(zhuǎn)診率極低，約9.3%(6 436例)被轉(zhuǎn)介到康復(fù)中。同時(shí)，國內(nèi)傳統(tǒng)的基于中心的肺康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施現(xiàn)狀不理想，且僅限于發(fā)達(dá)地區(qū)的綜合性大型醫(yī)院，存在低估肺康復(fù)必要性、設(shè)備缺乏、參與率低和依從性差等現(xiàn)象。因此，美國胸腔學(xué)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society，ERS)的政策聲明建議采用其他方法替代(如遠(yuǎn)程康復(fù))來延長肺康復(fù)的初始益處[7]。迄今為止，很少研究表明家庭遠(yuǎn)程肺康復(fù)的有效性或安全性。本研究旨在觀察家庭肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD穩(wěn)定期GOLD 3級(jí)患者的運(yùn)動(dòng)功能、肺功能、生活質(zhì)量和再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年4月至2020年2月在昆明市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科因COPD急性加重(AECOPD)住院的GOLD 3級(jí)患者74例，均符合《GOLD2021》倡議[1]中制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)單雙數(shù)法分為兩組。對(duì)照組(n=37)采用常規(guī)治療干預(yù)及健康教育，康復(fù)組(n=37)在對(duì)照組基礎(chǔ)上，經(jīng)病情平穩(wěn)后立即實(shí)施肺康復(fù)干預(yù)，隨訪12個(gè)月(前3個(gè)月每15 d電話隨訪1次，后9個(gè)月每30 d電話隨訪1次，第1、6和12個(gè)月后現(xiàn)場隨訪)。

本研究隸屬于《慢阻肺急性加重的注冊(cè)登記表記療效比較研究》，已獲倫理委員會(huì)審批(2015-88-2)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～85歲，因AECOPD住院的GOLD 3級(jí)患者，能有效地配合進(jìn)行肺功能檢查及相關(guān)問卷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動(dòng)性肺結(jié)核、肺纖維化或氣胸者，合并精神、意識(shí)障礙者或嚴(yán)重心腦血管、肝腎器官衰竭、腫瘤等疾病影響日?；顒?dòng)者。

本研究總完成率高達(dá)83.78%(62/74)，康復(fù)組完成率為89.19%(33/37)，對(duì)照組完成率78.38%(29/37)。中途失訪或退出率為16.22%(12/74)，最主要的原因是對(duì)COPD或肺康復(fù)認(rèn)知不足，其他原因如滿足機(jī)體現(xiàn)狀、疫情不便、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧家庭等。兩組年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史和吸煙指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組受試者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 健康教育 對(duì)兩組受試者及家屬均進(jìn)行健康教育，包括普及COPD相關(guān)知識(shí)，如何正確規(guī)范使用藥物及吸入裝置，如何正確地持續(xù)低流量吸氧，如何預(yù)防、識(shí)別和及時(shí)處理AECOPD等。隨訪期間，持續(xù)關(guān)注患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理?？祻?fù)組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)受試者每次隨訪反饋信息，酌情個(gè)體化調(diào)整肺康復(fù)訓(xùn)練方案的頻率和強(qiáng)度，普及肺康復(fù)的基本知識(shí)并強(qiáng)調(diào)其重要性及必要性，鼓勵(lì)受試者長期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，提高治療依從性。

1.2.2 肺康復(fù)方案

1.2.2.1 呼吸鍛煉 (1)縮唇腹式呼吸：首先放松全身肌肉，一只手放置于前胸，另一只手放于腹部感受呼吸，經(jīng)鼻緩慢深吸氣時(shí)盡力挺腹，同時(shí)嘴唇緊閉，呼氣時(shí)撅起嘴唇放松地做吹笛樣呼氣，同時(shí)收縮腹肌使腹部凹陷，促進(jìn)膈肌上抬(如腹肌無力，可用手或腹帶加壓腹部以輔助腹肌用力)。吸氣與呼氣時(shí)間比約為1∶2～3，吸氣時(shí)間2～3 s，呼氣時(shí)間4～6 s，逐漸延長至10 s，10～15 min/次，3次/d為宜。(2)呼吸阻力訓(xùn)練：選取500～1 000 mL塑料瓶或者氣球，患者先深吸氣后嘴巴包緊瓶口或者氣球口向里面吹完肺內(nèi)氣體，中途不能換氣，緊閉鼻腔，5～10遍/次，2～3次/d。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 (1)耐力訓(xùn)練方法：雙上肢向前或向兩邊平舉與肩同高，雙下肢運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑或騎自行車等，5～20 min/次，4～6次/d。(2)阻力訓(xùn)練方法：四肢運(yùn)動(dòng)具體方法：單/雙手掌持啞鈴或重物(約0.5～2 kg)垂直放于身體兩側(cè)，逐漸向胸前平舉；爬樓梯或蹲馬步。5～10 min/次，2～3次/d。

1.2.2.3 氣道凈化治療 (1)胸部叩擊法：手掌微屈由下而上、由外向內(nèi)輕輕叩擊后胸部，5～10 min/次，3～5次/d。(2)有效咳嗽訓(xùn)練：受試者取坐位，身體自然放松，上身軀略前傾，緩慢深吸氣，屏氣3～5 s，然后張口進(jìn)行劇烈連咳2～3聲，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，可用雙手輔助增加腹壓使腹壁內(nèi)縮，幫助咳嗽，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，2～5 min/次，2～3次/d。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo)

1.2.3.1 運(yùn)動(dòng)功能 評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能采用專用30 m往返場地進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(six minutes walk test, 6MWT)測(cè)定，試驗(yàn)前囑受試者原地休息5～10 min后，以最大耐受速度快速行走6 min，記錄總步行距離(30×A+B=結(jié)果)。

1.2.3.2 肺功能 測(cè)定肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1% pred)]。

1.2.3.3 生活質(zhì)量 采用圣喬治呼吸問卷(St.George′s Respiratory Questionnaire, SGRQ)評(píng)估癥狀分、活動(dòng)分、影響分和總分，范圍0～100分，得分越低受試者的健康狀態(tài)越好。

1.2.3.4 再住院風(fēng)險(xiǎn) 采用干預(yù)前后12個(gè)月的住院次數(shù)，兩組間的住院次數(shù)和再住院時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同階段的干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能及肺功能比較 在干預(yù)前及1個(gè)月后，兩組間及干預(yù)前后6MWT的步行距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，兩組間6MWT距離比較也無明顯變化(P>0.05)；與干預(yù)前比較，康復(fù)組6MWT步行距離從(357.11±48.94)m提高至(391.86±57.40)m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組6MWT步行距離較干預(yù)前無明顯提升(P>0.05)。干預(yù)12個(gè)月后，與干預(yù)前比較，康復(fù)組6MWT步行距離顯著改善(P<0.01)，并且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

入組時(shí)，兩組肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1% pred)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在不同階段，兩組受試者FEV1/FVC在組間相比及與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1個(gè)月后，兩組FEV1、FVC、FEV1% pred組間相比及與干預(yù)前比較，也差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，兩組間FEV1、FVC、FEV1% pred均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而兩組干預(yù)前后FEV1無明顯改變(P>0.05)，只有康復(fù)組FEV1% pred較干預(yù)前有所改善(P<0.05)；對(duì)照組FVC較干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但康復(fù)組FVC值僅有所增加(P>0.05)。干預(yù)12個(gè)月后，兩組FEV1組間相比及與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組干預(yù)前后FVC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，康復(fù)組FEV1% pred較干預(yù)前及對(duì)照組均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同階段后兩組運(yùn)動(dòng)功能及肺功能比較

2.2 兩組干預(yù)前后SGRQ問卷比較 干預(yù)前及干預(yù)6、12個(gè)月后，兩組SGRQ 4種評(píng)分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，與干預(yù)前比較，康復(fù)組干預(yù)后SGRQ癥狀分、活動(dòng)分、影響分和總分均有降低(P<0.05)，而對(duì)照組SGRQ幾種評(píng)分無明顯變化(P>0.05)。干預(yù)12個(gè)月后，兩組SGRQ癥狀分與干預(yù)前比較，均有所下降(P<0.05)；與干預(yù)前相比，康復(fù)組干預(yù)后活動(dòng)分、影響分和總分均明顯下降(P<0.01)，而對(duì)照組活動(dòng)分、總分僅有所下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，影響分也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組COPD患者的SGRQ評(píng)分比較

2.3 兩組再住院率比較 干預(yù)前12個(gè)月，兩組間因AECOPD住院次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)12個(gè)月后，康復(fù)組住院次數(shù)、急性加重次數(shù)與對(duì)照組相比均有明顯減少(P<0.01)，而且康復(fù)組干預(yù)前后12個(gè)月住院次數(shù)從(1.97±1.01)次明顯減少至(0.82±0.79)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，康復(fù)組的再住院時(shí)間明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間到事件的Kaplan-Meier法分析(再次住院時(shí)間)，兩組間再住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043 0, log-rank檢驗(yàn))，并且康復(fù)組受試者入組后到再住院的中間時(shí)間為256 d，對(duì)照組為138 d。見表4、圖1。

圖1 受試者入組后因AECOPD再住院時(shí)間

表4 兩組COPD患者的住院次數(shù)及再住院時(shí)間

3 討論

盡管不斷有新治療藥物應(yīng)用于臨床，但單純的藥物治療僅能控制氣道炎癥，不能滿足COPD患者對(duì)工作和生活能力的期待值。而家庭肺康復(fù)訓(xùn)練可以實(shí)現(xiàn)COPD的三級(jí)預(yù)防，提高生活質(zhì)量[8]。在國內(nèi)一項(xiàng)納入9 118例40歲及以上COPD患者研究結(jié)果顯示[9]，呼吸康復(fù)率僅為0.8%。另一項(xiàng)薈萃分析顯示[10]，因AECOPD住院的患者在早期肺康復(fù)后的死亡率、住院時(shí)間和再入院次數(shù)均有所減少，同時(shí)建議對(duì)AECOPD患者進(jìn)行早期監(jiān)督下的肺康復(fù)。呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是肺康復(fù)訓(xùn)練方案必不可少的部分，是改善COPD患者運(yùn)動(dòng)耐受性的最有效的干預(yù)措施[3]。此外，COPD患者屬于氣道黏液清除受損的高分泌者，更容易發(fā)生急性加重和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。尤其對(duì)于咳嗽無力患者(如患有COPD)，更需要針對(duì)支氣管分泌物清除的有效康復(fù)治療，減少分泌物占用氣道引起的氣道阻塞，從而防止呼吸困難或呼吸道感染[12]。目前，大多數(shù)GOLD 1～2級(jí)COPD患者癥狀較輕、依從性差，而GOLD 4級(jí)COPD在日常活動(dòng)中容易出現(xiàn)呼吸困難，甚至需要長期鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)正壓通氣，這對(duì)于遠(yuǎn)程家庭肺康復(fù)訓(xùn)練可能存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。故本研究對(duì)因AECOPD住院的GOLD 3級(jí)患者(病情平穩(wěn)后)進(jìn)行一項(xiàng)為期12個(gè)月家庭肺康復(fù)訓(xùn)練的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組采用健康教育的常規(guī)治療干預(yù)，康復(fù)組采用呼吸訓(xùn)練(縮唇腹式呼吸+呼吸肌訓(xùn)練)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(四肢耐力訓(xùn)練+阻力訓(xùn)練)和氣道凈化治療(胸部叩擊+有效咳嗽)3種方式齊行并進(jìn)，健康教育為輔，并且具備對(duì)周圍環(huán)境或設(shè)備要求低、可操作性強(qiáng)、療效好和成本低等優(yōu)點(diǎn)，可獨(dú)立完成。在本研究中，干預(yù)12個(gè)月后總完成率高達(dá)83.78%，而且康復(fù)組的依從性及完成度更高，中途退出最主要原因是對(duì)COPD或肺康復(fù)認(rèn)知不足。肺康復(fù)不僅可以減少COPD患者的住院次數(shù)和急性加重次數(shù)，而且再住院時(shí)間也明顯延長。整個(gè)隨訪期間未發(fā)生任何嚴(yán)重不良反應(yīng)，未增加急性加重發(fā)作或死亡等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，表明這一家庭遠(yuǎn)程康復(fù)方案安全可行。與Cox等[13]研究結(jié)果基本一致，通過遠(yuǎn)程康復(fù)為COPD提供的初級(jí)肺康復(fù)或維持性康復(fù)，取得了與以醫(yī)院或門診為中心的傳統(tǒng)肺康復(fù)相似的結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)安全性問題。Bhatt等[14]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，接受遠(yuǎn)程肺康復(fù)的患者首次再入院時(shí)間長于未接受遠(yuǎn)程肺康復(fù)的患者(265 dvs.211 d)，接受遠(yuǎn)程肺康復(fù)組未報(bào)告任何不良事件，同時(shí)遠(yuǎn)程肺康復(fù)組的30 d內(nèi)再入院率顯著低于未暴露組。

此外，COPD具有顯著的肺外效應(yīng)，常伴有骨骼肌功能障礙，尤其是行走中涉及的下肢肌肉，導(dǎo)致日?；顒?dòng)逐漸減少。COPD患者運(yùn)動(dòng)功能常采用6WMT的步行距離評(píng)估。Santos等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)干預(yù)前后6MWT中，平均步行距離分別為(340.7±105)m和(373.3±95)m，有顯著改善(P<0.01)。Alison等[16]對(duì)重度COPD患者進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于監(jiān)督遠(yuǎn)程肺康復(fù)與常規(guī)肺康復(fù)的為期22周隨機(jī)多中心研究結(jié)果表明，兩者在6MWT方面療效相似。在本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組6MWT步行距離在干預(yù)1個(gè)月前后無明顯差異，而經(jīng)過6個(gè)月或12個(gè)月針對(duì)性肺康復(fù)訓(xùn)練后，康復(fù)組6MWT步行距離從(357.11±48.94)m提升至(391.86±57.40)m和(415.03±46.98)m。這與大量證據(jù)一致，表明肺康復(fù)訓(xùn)練后對(duì)COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力和能力得到顯著改善，6MWT步行距離增加，而且干預(yù)時(shí)間越長療效越好。本研究還發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)前6個(gè)月的肺功能變化不大，而在12個(gè)月后，康復(fù)組FEV1、FEV1% pred較前明顯改善(P<0.05)，F(xiàn)VC僅有輕微的提高，但FEV1/FVC無明顯變化(P>0.05)。然而許多研究表明[1-4, 17]，肺康復(fù)前后患者肺功能均未明顯變化。

對(duì)COPD的評(píng)估早已經(jīng)從單純的肺功能測(cè)定轉(zhuǎn)移到對(duì)患者整體健康的關(guān)注。目前，最廣泛使用評(píng)估生活質(zhì)量的是SGRQ問卷以及AECOPD的頻率，而生活質(zhì)量又是COPD患者病情惡化的預(yù)測(cè)因素。SGRQ包含癥狀分、活動(dòng)分、影響分和總分，得分越高表明健康狀態(tài)越差。本研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)可以顯著改善COPD患者的生活質(zhì)量。與干預(yù)前相比較，康復(fù)組SGRQ癥狀評(píng)分、活動(dòng)分、影響分和總分均具有顯著改善(P<0.05)。Spielmanns等[18]研究結(jié)果也顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善COPD患者的6MWT步行距離、CAT評(píng)分和SGRQ整體評(píng)分，而組間比較則無顯著差異，同時(shí)對(duì)兩組在進(jìn)行6MWT時(shí)呼吸困難和靜態(tài)肺功能測(cè)試所有參數(shù)(除殘氣量外)均未觀察到顯著變化。

綜上所述，家庭肺康復(fù)不僅可以一定程度上改善COPD患者的呼吸道癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，明顯延長其再住院時(shí)間，降低再住院風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可減緩肺功能下降速度，甚至有所提高，并且干預(yù)時(shí)間越長療效越好。通過遠(yuǎn)程監(jiān)控進(jìn)行的家庭肺康復(fù)訓(xùn)練與醫(yī)院或門診為中心的肺康復(fù)訓(xùn)練一樣有效，并在上述方面均優(yōu)于常規(guī)干預(yù)。本研究也存在小樣本和GOLD 3級(jí)COPD患者的局限性，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和研究范圍，設(shè)計(jì)前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，形成“醫(yī)院/門診—社區(qū)—家庭”多中心模式，更有效地促進(jìn)肺康復(fù)的推廣，造福于COPD患者。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者共同認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：曾小藝進(jìn)行了起草論文，李梅華和李麗進(jìn)行了論文修改與指導(dǎo)，曾小藝對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，曾小藝和楊添文對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了提取、刪失及標(biāo)化處理，曾小藝、馬葳和黃倩進(jìn)行了文獻(xiàn)查閱。