王光宇 劉玉明

[摘要] 睪丸旁惡性間皮瘤是一種起源于間皮細(xì)胞的罕見的高度侵襲性泌尿生殖惡性腫瘤，目前報(bào)道該病的病例數(shù)較少，無特異性臨床表現(xiàn)，早期術(shù)前診斷相對(duì)較困難。本文報(bào)告1例睪丸旁惡性間皮瘤的病例?；颊哂?021年4月21日入住長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，行右側(cè)睪丸附睪根治性切除術(shù)，已隨訪3月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，現(xiàn)仍在密切隨訪中。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其致病因素、臨床表現(xiàn)及診斷、治療預(yù)后進(jìn)行相關(guān)總結(jié)。

[關(guān)鍵詞] 睪丸旁惡性間皮瘤;致病因素;臨床癥狀;診療

[中圖分類號(hào)] R737.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0167-03

[Abstract] Paradidymal malignant mesothelioma is a highly invasive urogenital malignant tumor originating from mesenchymal cells. Currently， there are only a few cases of this disease reported， with no specific clinical manifestations， and early preoperative diagnosis is relatively difficult. This essay reports a case of paradidymal malignant mesothelioma. The patient was admitted to our hospital on April 21， 2021， and underwent radical right testicular epididymal resection. The follow-up was conducted for 3 months， and no recurrence or metastasis was found. The patient is still being closely followed up. In this paper， the pathogenic factors， clinical manifestations， diagnosis and treatment prognosis are summarized based on relevant literature.

[Key words] Paradidymal malignant mesothelioma; Pathogenic factor; Clinical symptoms; Diagnosis and treat

惡性間皮瘤是一種起源于間皮細(xì)胞的惡性間皮瘤，常見于胸膜、腹膜及心包膜等，較少發(fā)生于睪丸鞘膜、附睪等睪丸旁的組織器官[1]。睪丸旁惡性間皮瘤更是一種罕見的高度侵襲性泌尿生殖惡性腫瘤，可通過淋巴結(jié)途徑和血源性途徑轉(zhuǎn)移，最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑是腹股溝和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，血源性轉(zhuǎn)移則較多轉(zhuǎn)移到肝和肺。睪丸旁惡性間皮瘤在任何年齡段均可發(fā)病，但大數(shù)患者為55～75歲的中老年人，偶有青少年病例。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為該腫瘤可信的致病因素是石棉，但病例報(bào)道中僅有30%～40%的患者有石棉接觸史。另有研究表明長(zhǎng)期鞘膜積液、創(chuàng)傷及慢性炎癥也可能是該病的致病因素。該病較為常見的臨床表現(xiàn)為陰囊腫大伴不明原因的鞘膜積液，少部分患者表現(xiàn)為陰囊內(nèi)腫塊及腹股溝區(qū)疼痛。早期術(shù)前診斷可能較困難。本文報(bào)道一篇睪丸旁惡性間皮瘤患者的診療經(jīng)過并行睪丸根治切除術(shù)，目前仍在密切隨訪中。

1 臨床病例資料

患者，中年男性，56歲。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫物5個(gè)月，右腹股溝疼痛2周”于2021年4月21日入住長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院。入院后體查發(fā)現(xiàn)一塊腫物，大小約2 cm×3 cm，質(zhì)硬，有觸痛，腫物與右側(cè)睪丸及附睪分界不清，左側(cè)陰囊無明顯異常。患者既往有矽肺病史，右側(cè)睪丸鞘膜積液病史，并行右側(cè)睪丸鞘膜切除術(shù)。陰囊彩超示雙側(cè)睪丸大小形態(tài)正常，輪廓清晰表明光滑，右側(cè)附睪輪廓欠清，右側(cè)附睪頭部可探及大小約5 mm×3 mm囊性液暗區(qū)，體部可探及大小約28 mm×17 mm低回聲塊影，邊界清，其內(nèi)回聲不均勻，可見多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)及少量無回聲液暗區(qū)。CDFI：雙側(cè)睪丸彩色血流分布正常，右側(cè)附睪低回聲內(nèi)可見點(diǎn)狀彩流。入院后查甲胎蛋白（AFP）2.37 ng/ml、尿絨毛膜促性激素（HCG）<1.20 IU/L、乳酸脫氫酶（LDH）152 U/L等腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。行腹部、盆腔增強(qiáng)CT示：“右側(cè)附睪區(qū)見結(jié)節(jié)狀密度增高影。CT值約為24 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化（圖1左），靜脈期約為47 HU（圖1右），雙側(cè)睪丸未見異常?？紤]右側(cè)附睪區(qū)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定？”行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)+右側(cè)部分陰囊壁切除術(shù)。麻醉后行右下腹斜切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，達(dá)腹外斜肌腱膜，游離分離出外環(huán)口，切開腹外斜肌腱膜，顯露精索，并將其游離至內(nèi)環(huán)口位置，結(jié)扎精索，阻斷右側(cè)睪丸血流及淋巴回流，將精索向上牽拉，鈍性分離遠(yuǎn)端精索、附睪、睪丸及腫物，發(fā)現(xiàn)腫物與睪丸、附睪及右側(cè)部分陰囊壁粘連，切除部分陰囊皮膚，逐漸將精索、睪丸及附睪提拉出切口外，在靠近內(nèi)環(huán)口位置切開提睪肌，從精索中分離出輸精管，切斷并結(jié)扎，于外環(huán)口位置用三把血管鉗夾住精索，于遠(yuǎn)側(cè)兩把血管夾之間切斷精索，取出睪丸、附睪及腫物等標(biāo)本冰凍送檢。

2 結(jié)果

術(shù)后病檢結(jié)果示睪丸附睪旁惡性腫瘤，符合惡性間皮瘤（上皮樣型腺管乳頭亞型）見封三圖5。腫瘤于睪丸附睪旁軟組織內(nèi)生長(zhǎng)，局灶侵及橫紋肌，切除腫塊大小約4 cm×2 cm×2 cm;送檢睪丸附睪、精索斷面及“右側(cè)陰囊壁”未見腫瘤累及。免疫組化：AE1/AE3（+），Vimentin（+），WT-1（+），EMA（+），HBME-1（+），CR（部分+），CK5/6（+），GLUT1（+），AR（部分+），CD99（部分+），PAX-8（+），CD30（-），CD117（-），SALL4（-），0ct-4（-），Glypican-3（-），AFP（-），D2-40（-）Calponin（-），Bcl-2（-），P63（-），S100（-），Desmin（-），P504S（-），Ki67（+，約15%）。見封見圖6?；颊咝杏覀?cè)睪丸根治性切除術(shù)+右側(cè)部分陰囊壁切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，于2021年4月29日出院。目前密切隨訪中。

3 討論

3.1 發(fā)病特點(diǎn)

睪丸旁的區(qū)域由附睪、鞘膜、精索等組成，包括上皮、間皮及其混合物。而睪丸旁惡性間皮瘤是一種起源于間皮細(xì)胞罕見的高度侵襲性泌尿生殖惡性腫瘤，在任何年齡段均可發(fā)病，但大數(shù)患者為55～75歲的中老年人，偶有青少年病例。該病復(fù)發(fā)率較高，前2年大約有60%的患者復(fù)發(fā)，其在2年隨訪期內(nèi)死亡率為53%。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為該腫瘤的可信的致病因素是石棉，直接接觸石棉可增加患有該病的風(fēng)險(xiǎn)。Plas等[2]學(xué)者提出，已知接觸石棉或含石棉材料的患者包括造船廠工人、建筑工人等患有該疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，但病例報(bào)道中僅有30%～40%的患者有石棉接觸史[3]。另有研究表明長(zhǎng)期鞘膜積液、創(chuàng)傷及慢性炎癥也可能是該病的致病因素[4]。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷

睪丸旁惡性間皮瘤較為常見的臨床表現(xiàn)為陰囊腫大伴不明原因的鞘膜積液，少部分患者表現(xiàn)為陰囊內(nèi)腫塊、腹股溝區(qū)疼痛[2，5]及腹股溝疝[6]。該病例中的患者既往有右側(cè)睪丸鞘膜積液病史，并行右側(cè)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，術(shù)后半年出現(xiàn)右側(cè)陰囊內(nèi)腫塊，并伴有右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛。當(dāng)臨床癥狀以陰囊腫大伴鞘膜積液為主時(shí)，極易誤診為睪丸鞘膜積液，而當(dāng)出現(xiàn)陰囊內(nèi)腫塊時(shí)，因該病病例較為罕見，往往被誤診為其他睪丸腫瘤，故該病不易診斷。詳細(xì)的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、病理結(jié)果等相結(jié)合是診斷睪丸惡性間皮瘤的關(guān)鍵[7]。由于該病與睪丸鞘膜積液或睪丸腫瘤等臨床表現(xiàn)較為相似，故術(shù)前診斷相對(duì)較困難。少數(shù)病例甚至最初誤診為睪丸淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、附睪炎等[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道指出可行陰囊內(nèi)彩超或針吸細(xì)胞學(xué)穿刺檢查。在Goel等[9]的文獻(xiàn)報(bào)道中，運(yùn)用針吸細(xì)胞學(xué)穿刺檢查，結(jié)果提示為惡性，但不能確定其特征，故較少運(yùn)用該項(xiàng)檢查。陰囊彩超可判斷鞘膜積液不均勻、液體回聲低或外生性腫瘤等。有學(xué)者認(rèn)為陰囊彩超內(nèi)可顯示睪丸旁探及不均勻回聲，同時(shí)可見異常血流信號(hào)。胸腹部CT、MR等可了解腫塊位置，大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。睪丸腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白（AFP）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和乳酸脫氫酶（LDH）等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是常用的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，但結(jié)果常為陰性[10]。術(shù)后病理結(jié)果為主要的診斷依據(jù)。惡性間皮瘤分為三種組織學(xué)類型：上皮樣、肉瘤樣和雙相型。睪丸旁惡性間皮瘤通常為上皮樣型（約75%的病例），其余呈雙相型[7]。免疫組化也進(jìn)一步明確診斷，間皮瘤表達(dá)Calretinin、CK5/6、CK7、EMA、CAM5.2、CK7、CK903、Pankeratin、Thrombomodulin、Vimentin、HBME-1;而CEA、Ber-Ep4、S100和CK20、EMA主要為陰性;然而局灶性CEA或Ber-Ep4不排除間皮瘤，間皮瘤最敏感的抗體是Vimentin和CK（AE1/AE3），其次是HMBE-1、WT-1、Calretinin、EMA和CK5/6。特異性最高的是Calretinin，其次是WT-1、CK5/6[11]。

3.3 治療及預(yù)后

泌尿外科診療指南中提出凡是陰囊內(nèi)腫塊都需通過腹股溝切口進(jìn)行陰囊探查。根治性切除和密切隨訪是睪丸旁惡性間皮瘤的首選治療方案。睪丸旁惡性間皮瘤可通過淋巴結(jié)途徑和血源性途徑轉(zhuǎn)移，最易通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)[12]。血源性轉(zhuǎn)移則較多為肝和肺轉(zhuǎn)移[13]。通過腹部增強(qiáng)CT查看對(duì)于懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者建議行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。有學(xué)者認(rèn)為胸腺間皮瘤運(yùn)用放療及化學(xué)藥物（順鉑和培美曲塞等化療藥物）治療，故提出將此方法運(yùn)用到睪丸惡性間皮瘤，因該病報(bào)道病例較少，無明確療效，仍尚存爭(zhēng)議[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道中指出，前2年每3個(gè)月復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及胸腹部CT，6個(gè)月隨訪一次，此后每隔1年隨訪一次，隨訪5年[15]。

綜上所述，睪丸旁惡性間皮瘤已報(bào)道的致病因素可能與石棉、鞘膜積液、創(chuàng)傷、慢性炎癥等有關(guān)。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院收治的該患者無石棉接觸史，但有矽肺病史、睪丸鞘膜積液、睪丸鞘膜積液翻轉(zhuǎn)手術(shù)史，因此引起該病的因素不排除術(shù)后引起睪丸旁組織和器官的創(chuàng)傷或慢性炎癥等可能。目前暫無病例報(bào)告指出該病患者中有矽肺病史者，結(jié)合本例患者既往有矽肺病史，考慮矽肺可能是睪丸惡性間皮瘤的一個(gè)致病因素。查體陰囊內(nèi)睪丸旁觸及大小約2 cm×3 cm腫塊，質(zhì)硬，有觸痛，右側(cè)睪丸與腫物分界不清，左側(cè)陰囊無明顯異常。睪丸腫瘤標(biāo)記物等無明顯異常;陰囊彩超則顯示右側(cè)附睪頭部可探及大小約5 mm×3 mm囊性液暗區(qū)，體部可探及大小約28 mm×17 mm低回聲塊影，邊界清，其內(nèi)回聲不均勻，可見多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)及少量無回聲液暗區(qū)。CDFI：右側(cè)附睪低回聲內(nèi)可見點(diǎn)狀彩流。胸腹部CT未見明顯淋巴結(jié)及鄰近器官轉(zhuǎn)移。免疫組化標(biāo)志物CK5/6（+）、Vimentin（+）、S100（-）。患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近器官受累，未行腹股溝淋巴結(jié)清掃。行右側(cè)睪丸附睪根治性切除術(shù)，未予放療及化療。術(shù)后已出院3個(gè)月，目前暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，仍在密切隨訪中。

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（收稿日期：2021-10-15）