謝春艷 ，王海銀， 王美鳳， 孫輝， 程文迪 ，房良， 覃肖瀟 ，羅雅雙 ，金春林△

(1.華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海 200237;2.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所)

1 健康中國(guó)戰(zhàn)略要求完善健康保障、加強(qiáng)醫(yī)保治理

2013年黨的十八屆三中全會(huì)指出，全面深化改革的總目標(biāo)是完善和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。治理不同于管理，其隱含了一個(gè)政治進(jìn)程，即多方利益主體通過(guò)互動(dòng)博弈、談判協(xié)商等多種方式表達(dá)各自的利益訴求，最后取得共識(shí)、共同決策并形成契約，并且采取聯(lián)合行動(dòng)的持續(xù)過(guò)程。治理有利于糾正政府失靈與市場(chǎng)失靈，是社會(huì)利益相關(guān)人長(zhǎng)期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排與實(shí)施過(guò)程[1]。國(guó)家治理是在理性政府建設(shè)和現(xiàn)代國(guó)家構(gòu)建的基礎(chǔ)上，通過(guò)政府、市場(chǎng)、社會(huì)之間的分工協(xié)作，實(shí)現(xiàn)公共事務(wù)有效治理、公共利益全面增進(jìn)的活動(dòng)與過(guò)程[2]。

在推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的總體目標(biāo)下，醫(yī)療健康和醫(yī)療保障體系的治理作為國(guó)家治理的重要組成部分[3]，與民生問(wèn)題息息相關(guān)，越來(lái)越多的受到中央領(lǐng)導(dǎo)層的關(guān)注。2015年黨的十八屆五中全會(huì)肯定了健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要地位，以其作為新時(shí)期的奮斗目標(biāo)，健康中國(guó)也由此上升為國(guó)家發(fā)展的主要戰(zhàn)略之一，標(biāo)志著中國(guó)進(jìn)入健康福祉國(guó)家發(fā)展時(shí)代[4]。2016年8月召開(kāi)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，習(xí)近平總書(shū)記在講話中首次提出“人民健康優(yōu)先發(fā)展”的戰(zhàn)略，首次提出中國(guó)特色衛(wèi)生健康發(fā)展道路，要求“把健康融入一切政策”，實(shí)現(xiàn)“人民健康優(yōu)先發(fā)展”的根本，是要實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義的生產(chǎn)目的，讓一切經(jīng)濟(jì)和社會(huì)活動(dòng)的目標(biāo)滿足人民群眾對(duì)健康幸福生活的真實(shí)需要[5]。2016年10月,中共中央、國(guó)務(wù)院頒布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》成為新時(shí)期推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的行動(dòng)綱領(lǐng)。健康中國(guó)建設(shè)成為一種嶄新的治國(guó)理念，是實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的基本保障。

將健康中國(guó)建設(shè)提升至國(guó)家戰(zhàn)略地位是國(guó)家治理理念與國(guó)家發(fā)展目標(biāo)的升華[6]，“人民健康優(yōu)先發(fā)展”、“把健康融入一切政策”的理念要滲透到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的方方面面，各級(jí)政府的行為目標(biāo)將發(fā)生根本變革，是社會(huì)和衛(wèi)生發(fā)展理念和治理方式的轉(zhuǎn)型創(chuàng)新。完善健康保障成為健康中國(guó)建設(shè)的有機(jī)組成部分[7]，全民健康保障也應(yīng)納入到國(guó)家治理體系現(xiàn)代化的部署中[8]，加強(qiáng)對(duì)健康保障及其治理體系的研究。全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中有著重要的制度功能和基礎(chǔ)作用[9]，而醫(yī)保治理是完善健康保障的重要手段，與健康中國(guó)戰(zhàn)略的落地密切相關(guān)。要從國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度，審視醫(yī)保制度及其運(yùn)行環(huán)境，建立健全更加有效的治理機(jī)制[10]。為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，探討下一步我國(guó)醫(yī)保治理的核心理念和重點(diǎn)方向有著重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

2 以價(jià)值為導(dǎo)向進(jìn)行戰(zhàn)略購(gòu)買是醫(yī)保治理的重點(diǎn)方向

日新月異的醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步給很多重大疾病的治療帶來(lái)了希望，但掩蓋不了各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用急劇增加、無(wú)效醫(yī)療普遍、服務(wù)質(zhì)量不高、患者不滿意等制度問(wèn)題。醫(yī)改是一個(gè)世界性難題，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革要研究這些問(wèn)題如何解決，就要探討醫(yī)療衛(wèi)生體系和健康保障體系如何完善治理的問(wèn)題，歸根到底是衛(wèi)生健康及醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的問(wèn)題。

放眼全球，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)改和醫(yī)保治理中越來(lái)越強(qiáng)調(diào)價(jià)值醫(yī)療的理念。立足國(guó)內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中價(jià)值醫(yī)療逐漸成為學(xué)界研究的熱點(diǎn)，也進(jìn)入了相關(guān)管理部門的視野。價(jià)值醫(yī)療又稱為基于價(jià)值的醫(yī)療(Value-based Medicine/Health-care)，最早由邁克爾·波特于2006年提出[11]，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)值指醫(yī)療服務(wù)所獲的健康結(jié)果與所投入成本的比值，即單位醫(yī)療投入的健康產(chǎn)出，是與成本相關(guān)的療效[12]。價(jià)值醫(yī)療基本理念是追求既定成本下獲得最大化的醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”[13]。價(jià)值醫(yī)療的目標(biāo)可以概括為：降低人均醫(yī)療費(fèi)用，改善人群健康結(jié)果和改善患者就診體驗(yàn)[14]。臨床結(jié)果和成本是衡量醫(yī)療價(jià)值的核心指標(biāo)，其他參考要素指標(biāo)包括公平性、希望價(jià)值、知識(shí)價(jià)值、保險(xiǎn)價(jià)值、科學(xué)溢價(jià)、依從性等[15]。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制都是以醫(yī)療為中心。醫(yī)改攻堅(jiān)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療為中心”向“健康為中心”的轉(zhuǎn)變。價(jià)值醫(yī)療最大的意義在于通過(guò)建立更加合理的激勵(lì)約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體系中各利益相關(guān)方的合作，優(yōu)化服務(wù)模式，從而在既定的成本下得到最大化的健康結(jié)果，這也是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的永恒主題。價(jià)值醫(yī)療的核心理念是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制從服務(wù)量驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值驅(qū)動(dòng)，使有限的資源發(fā)揮最大效用，滿足老百姓的需求，獲得更好的健康結(jié)果，而這也是衛(wèi)生體系和服務(wù)能力現(xiàn)代化的根本目標(biāo)[16]。價(jià)值醫(yī)療以人為本，以健康為導(dǎo)向，追求高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，將醫(yī)療結(jié)果、患者體驗(yàn)和醫(yī)療成本結(jié)合起來(lái)綜合考慮，基于循證進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生決策和健康服務(wù)實(shí)踐，這些都與健康中國(guó)建設(shè)及醫(yī)保治理的理念和目標(biāo)不謀而合。

對(duì)國(guó)家醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，醫(yī)保治理的核心在于構(gòu)建一個(gè)強(qiáng)大而負(fù)責(zé)的第三方，代表參保者的利益購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)、監(jiān)督醫(yī)療行為以及抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[17]。戰(zhàn)略購(gòu)買(strategic purchasing)就是用籌集到的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從戰(zhàn)略的高度來(lái)優(yōu)先購(gòu)買高性價(jià)比的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的健康效果[15]，這與價(jià)值醫(yī)療的理念與目標(biāo)是一致的。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，進(jìn)行戰(zhàn)略購(gòu)買有一個(gè)重要前提，就是作為需求方的患者通過(guò)醫(yī)保方的代理人角色，形成強(qiáng)勢(shì)的單一購(gòu)買方，與醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)商和醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行博弈。我國(guó)自1998年推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年重啟新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，后又經(jīng)過(guò)新醫(yī)改的擴(kuò)面，到2018年末，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13.4億人，參保率穩(wěn)定在95%以上[18]，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全民覆蓋。但長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保體系存在碎片化問(wèn)題，醫(yī)藥服務(wù)定價(jià)、采購(gòu)與支付也分散在多個(gè)政府主管部門的管轄范圍，難以形成單一購(gòu)買方，在與醫(yī)藥生產(chǎn)商及醫(yī)療服務(wù)提供方的博弈中缺乏談判優(yōu)勢(shì)。

2018年3月，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案對(duì)政府機(jī)構(gòu)和職能進(jìn)行了重大調(diào)整。2018年5月底，國(guó)家醫(yī)療保障局(以下簡(jiǎn)稱國(guó)家醫(yī)保局)正式掛牌成立，標(biāo)志著國(guó)家治理體系現(xiàn)代化在醫(yī)療領(lǐng)域中創(chuàng)新實(shí)踐的開(kāi)啟，具有重要的戰(zhàn)略意義[19]。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合三大醫(yī)保體系實(shí)現(xiàn)整合管理，同時(shí)原本分散在國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委和人社部的部分職能也整合在一起，集中了藥品、器械和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和采購(gòu)、以及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用管理和支付的職能。至此我國(guó)真正在全國(guó)層面有了強(qiáng)勢(shì)的單一醫(yī)保購(gòu)買方，從而為醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買奠定了基礎(chǔ)。而此時(shí)我國(guó)自2009年開(kāi)始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入第十二個(gè)年頭，雖然新醫(yī)改取得了明顯的成效，但是要深入推進(jìn)卻面臨體制機(jī)制方面的重重困難，新醫(yī)改步入“深水區(qū)”和“攻堅(jiān)戰(zhàn)”多年，進(jìn)一步推進(jìn)舉步維艱。在新醫(yī)改全面深化和健康中國(guó)建設(shè)的大背景下，國(guó)家醫(yī)保局的成立被寄予厚望，作為集定價(jià)、采購(gòu)、支付等功能于一體的超級(jí)戰(zhàn)略購(gòu)買方，國(guó)家醫(yī)保局不僅要進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保障制度，更重要的是要順應(yīng)健康中國(guó)建設(shè)的要求，為我國(guó)不斷深化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行體制機(jī)制的創(chuàng)新。探索如何在一定成本下獲得最佳的健康結(jié)果和患者體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供方與需求方利益的平衡，如何購(gòu)買高性價(jià)比的醫(yī)藥產(chǎn)品和醫(yī)療健康服務(wù)成為當(dāng)下和未來(lái)醫(yī)保治理的關(guān)鍵內(nèi)容，而以價(jià)值為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買是下一步國(guó)家醫(yī)保治理的核心理念與重點(diǎn)方向[20]，近兩年來(lái)我國(guó)醫(yī)保部門已經(jīng)在相關(guān)領(lǐng)域開(kāi)展了很多有益的探索，取得了明顯成效。

3 新形勢(shì)下我國(guó)醫(yī)?；趦r(jià)值進(jìn)行戰(zhàn)略性購(gòu)買的政策實(shí)踐

公共治理的核心問(wèn)題主要包含兩個(gè)維度：一是組織對(duì)社會(huì)需求的回應(yīng)性，二是組織自身運(yùn)作的有效性[21]。這兩個(gè)維度同樣適用于醫(yī)保治理，在基于價(jià)值的戰(zhàn)略性購(gòu)買過(guò)程中，我國(guó)醫(yī)保治理能力的現(xiàn)代化一方面要回應(yīng)人民群眾對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生和健康服務(wù)不斷提高的需求與期待，體現(xiàn)醫(yī)保治理以人為本、公平正義等公共性和反應(yīng)性；另一方面要不斷提升自身的治理效能，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，以改善整個(gè)醫(yī)藥健康服務(wù)體系的運(yùn)行績(jī)效，體現(xiàn)醫(yī)保治理的科學(xué)性和有效性。

從我國(guó)醫(yī)療保障的治理實(shí)踐看，醫(yī)保治理現(xiàn)代化的過(guò)程體現(xiàn)了“以醫(yī)保部門自身運(yùn)行為中心”的工具理性逐漸向“以社會(huì)公眾需求為中心”的價(jià)值理性轉(zhuǎn)變。我國(guó)醫(yī)保部門在歷史上更多充當(dāng)了參保患者的報(bào)銷人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本的補(bǔ)償者角色[22]，治理重點(diǎn)是醫(yī)?；鸸芾?，通過(guò)控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保成本管理、平衡醫(yī)?；鹗罩У仁侄蝸?lái)降低醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)、保障基金安全[23-25]，治理能力和效率有待提高。在健康中國(guó)戰(zhàn)略和全面深化醫(yī)改的新形勢(shì)下，國(guó)家醫(yī)保部門從被動(dòng)給付走向戰(zhàn)略性購(gòu)買[26]，圍繞醫(yī)藥和醫(yī)療領(lǐng)域的改革重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，凝聚社會(huì)共識(shí)，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，在醫(yī)保藥品、耗材采購(gòu)和醫(yī)保目錄準(zhǔn)入調(diào)整、藥品價(jià)格管理以及醫(yī)保支付方式改革等領(lǐng)域取得明顯成效。國(guó)家醫(yī)保部門作為超級(jí)戰(zhàn)略購(gòu)買者，其治理的重點(diǎn)從強(qiáng)調(diào)基金安全轉(zhuǎn)向權(quán)益保障、質(zhì)量保證和基金平衡并重，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，支持創(chuàng)新[27]，通過(guò)優(yōu)化衛(wèi)生資源配置來(lái)提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行績(jī)效，通過(guò)改革醫(yī)保支付方式來(lái)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，以人民需求為中心進(jìn)行價(jià)值選擇和成本平衡，為全體國(guó)民購(gòu)買更高性價(jià)比的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療健康服務(wù)，從而更好地滿足人民群眾對(duì)美好生活的需要[28]。

尤其是2018年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)的多項(xiàng)改革舉措，是在政府引導(dǎo)下，充分發(fā)揮市場(chǎng)作用、建立良好治理機(jī)制的初步探索。以藥品采購(gòu)與醫(yī)保準(zhǔn)入為例，國(guó)家醫(yī)保部門以價(jià)值為導(dǎo)向發(fā)揮“戰(zhàn)略購(gòu)買者”作用，以量換價(jià)推動(dòng)藥費(fèi)大幅下降，進(jìn)口藥品基本都給出了全球最低價(jià)。國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整堅(jiān)持以人民健康為中心的理念，著眼于建立健全更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，根據(jù)基金支付能力調(diào)整目錄范圍，實(shí)現(xiàn)藥品結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，管理更加規(guī)范，提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯б婧歪t(yī)保制度的公平性；提升了醫(yī)保藥品保障水平，減輕參保人員藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于提升患者臨床用藥可及性和獲得感，有效緩解用藥難用藥貴。從新版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的具體程序來(lái)看，強(qiáng)調(diào)目錄調(diào)整的科學(xué)性和公平性，例如，目錄調(diào)整工作方案充分征求了社會(huì)各界的意見(jiàn)；按程序組建專家?guī)?、建立評(píng)審基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，并制定相關(guān)廉政保密規(guī)則等；開(kāi)展醫(yī)保用藥咨詢調(diào)查；征求擬談判藥品企業(yè)意愿，組織企業(yè)按要求提供材料后，由專家進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和基金承受能力評(píng)估，根據(jù)專家評(píng)估意見(jiàn)與企業(yè)談判確定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和管理政策。在基于價(jià)值進(jìn)行戰(zhàn)略購(gòu)買的探索過(guò)程中，醫(yī)保部門作為參保者代表通過(guò)探索建立科學(xué)合理、公正透明的程序與規(guī)則，以平等市場(chǎng)主體的身份與藥品、耗材生產(chǎn)商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判、協(xié)商與對(duì)話。在各項(xiàng)政策制定及落地過(guò)程中，諸多專家學(xué)者、信息數(shù)據(jù)公司、民間慈善組織、新聞工作者等利益相關(guān)方都有廣泛參與，政府、市場(chǎng)與社會(huì)參與互動(dòng)的醫(yī)保治理機(jī)制初步形成。

從醫(yī)保治理的具體實(shí)施領(lǐng)域來(lái)看，基于價(jià)值醫(yī)療的醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買涉及衛(wèi)生健康系統(tǒng)的方方面面，從微觀層面，價(jià)值醫(yī)療要求臨床某項(xiàng)藥品、技術(shù)或治療策略經(jīng)濟(jì)有效；從中觀層面，價(jià)值醫(yī)療要求單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以健康結(jié)果為目標(biāo)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，并且不同種類和層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效分工合作，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系高效整合；從宏觀層面，價(jià)值醫(yī)療需要實(shí)現(xiàn)整體衛(wèi)生健康資源的合理配置，最大程度的提升人群健康水平。近年來(lái)，國(guó)家及各地基于價(jià)值進(jìn)行的醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買在各層面的政策實(shí)踐都有所進(jìn)展，但也存在一些需要進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題，概括為下圖所示：

圖1 我國(guó)醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買政策實(shí)踐示意圖

4 結(jié)論與建議

總體而言，我國(guó)醫(yī)保治理現(xiàn)代化能力不斷提升，但在新形勢(shì)下還面臨很多問(wèn)題與挑戰(zhàn)，本文針對(duì)相關(guān)問(wèn)題就醫(yī)保治理的兩個(gè)核心維度提出以下建議：

4.1 完善行政、市場(chǎng)與社會(huì)機(jī)制互動(dòng)協(xié)同的多中心治理，提升醫(yī)保治理的回應(yīng)性與公共性

國(guó)家治理的方向?qū)墓苤菩?、壓力型的單一治理向多方協(xié)商式、共治共享型的多中心治理轉(zhuǎn)變[29]。要實(shí)現(xiàn)與國(guó)家治理相適應(yīng)的醫(yī)保治理，要著眼于機(jī)制的創(chuàng)新[30]。通過(guò)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)之間的有效合作機(jī)制[10]，有利于促進(jìn)多元利益主體共同參與博弈，以改善醫(yī)保治理對(duì)不同利益主體的回應(yīng)性，提升治理的公共性與有效性。

基于政府、市場(chǎng)與社會(huì)互動(dòng)協(xié)同的多中心治理,將成為新時(shí)代新醫(yī)改公共治理體系的新范式[31]。強(qiáng)化市場(chǎng)治理，激活社會(huì)治理，改善行政治理，實(shí)現(xiàn)行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制的互補(bǔ)嵌入，是國(guó)家治理現(xiàn)代化的核心內(nèi)容，也是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制新形勢(shì)下改善醫(yī)保治理的必由之路[32]。但從醫(yī)保治理的整體情況和現(xiàn)實(shí)進(jìn)展來(lái)看，多中心治理仍處于探索的初級(jí)階段，其深度和廣度都有待擴(kuò)展。行政治理仍然占主導(dǎo)地位，市場(chǎng)治理和社群治理的理念沒(méi)有引起足夠關(guān)注，市場(chǎng)力量與社會(huì)力量的利益主體地位仍有待確立。例如供需雙方談判協(xié)商機(jī)制，服務(wù)提供方與需求方作為利益主體的地位還沒(méi)有被充分重視，僅僅是在國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判及某些地區(qū)的醫(yī)保支付改革中有所體現(xiàn)，但還遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)制度化。社會(huì)力量在目前的醫(yī)保治理相關(guān)政策與實(shí)踐中尤其薄弱，社會(huì)公眾參與醫(yī)保治理仍然局限于醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案征求社會(huì)意見(jiàn)等環(huán)節(jié)的被動(dòng)參與，患者和社會(huì)公眾代表在多種醫(yī)保治理相關(guān)的協(xié)商談判與社會(huì)契約形成中仍然缺位。醫(yī)保治理需要平衡各方利益，而醫(yī)方與患方利益訴求表達(dá)不暢，導(dǎo)致有些政策在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中得不到應(yīng)有的理解和支持，難以真正落地，有些改革政策在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中遭到消極抵抗甚至扭曲變形，導(dǎo)致政策結(jié)果與政策初衷相背離，社會(huì)利益主體參與治理的重要性可見(jiàn)一斑。因而加強(qiáng)市場(chǎng)治理和社群治理，擴(kuò)大社會(huì)力量的參與尤為重要，社會(huì)相關(guān)力量既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員等服務(wù)提供方代表，也包括學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)組織和學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)，還應(yīng)包括作為參保人的患者代表和社會(huì)公眾。

在基于價(jià)值進(jìn)行醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買的過(guò)程中，要達(dá)成醫(yī)保治理的善治，就應(yīng)經(jīng)由社會(huì)多元相關(guān)利益方廣泛參與互動(dòng)、博弈、談判和協(xié)商，就醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、質(zhì)量和支付標(biāo)準(zhǔn)等達(dá)成共識(shí)、形成契約，并上升為法律、政策和制度規(guī)定，從而形成共同遵循的規(guī)范[33]，保障各項(xiàng)改革政策順利推進(jìn)并取得成效。只有加強(qiáng)多部門多領(lǐng)域協(xié)同互動(dòng)，統(tǒng)籌多元主體參與醫(yī)保治理，政府、企業(yè)、社會(huì)各利益相關(guān)方形成多方合作伙伴關(guān)系，才能真正實(shí)現(xiàn)行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制與社群機(jī)制的良好互動(dòng)與協(xié)同治理，一方面有利于及時(shí)了解并回應(yīng)社會(huì)需求，體現(xiàn)醫(yī)保治理的公共性與回應(yīng)性；另一方面也有助于改善醫(yī)保自身運(yùn)作的有效性，從而不斷提升我國(guó)醫(yī)?，F(xiàn)代化治理能力。

4.2 以價(jià)值為導(dǎo)向進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買的深度與廣度，提升醫(yī)保治理的科學(xué)性與有效性

4.2.1 建立綜合性價(jià)值評(píng)估框架，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)的戰(zhàn)略購(gòu)買

醫(yī)保基于價(jià)值的戰(zhàn)略性購(gòu)買在決策過(guò)程中，面對(duì)市場(chǎng)上數(shù)以萬(wàn)計(jì)的藥品、耗材和診療技術(shù)，建立一套科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制來(lái)確定對(duì)哪些價(jià)值維度買單至關(guān)重要。在價(jià)值評(píng)估過(guò)程中，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的作用越來(lái)越得到凸顯，2017年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判首次引入包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等綜合衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，在遴選專家組中增加了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家；2019年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作有所更新，將測(cè)算專家獨(dú)立出來(lái)，成立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算組和基金測(cè)算組。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算組對(duì)談判準(zhǔn)入藥品的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特性進(jìn)行評(píng)審，基金測(cè)算組對(duì)談判準(zhǔn)入藥品若納入目錄后的基金影響進(jìn)行分析。

對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)的戰(zhàn)略購(gòu)買，進(jìn)行綜合性的價(jià)值評(píng)估至關(guān)重要。價(jià)值評(píng)估除了目前關(guān)注較多的臨床價(jià)值和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，還應(yīng)逐漸納入患者體驗(yàn)及生命質(zhì)量、社會(huì)效益等因素綜合考量。對(duì)于藥品、耗材和診療技術(shù)準(zhǔn)入、定價(jià)和采購(gòu)，以衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估為工具，逐步建立一套整合了臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值、患者價(jià)值、社會(huì)價(jià)值等多維度的綜合性價(jià)值評(píng)估框架。

以價(jià)值為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買，在加大對(duì)高價(jià)值醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)戰(zhàn)略購(gòu)買力度的基礎(chǔ)上，還應(yīng)減少低價(jià)值醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)對(duì)醫(yī)保資源的浪費(fèi)。近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整雖然調(diào)出了不少低價(jià)值藥品，但相對(duì)于目前輔助用藥等低價(jià)值藥品所浪費(fèi)的巨量衛(wèi)生資源相比，調(diào)出品種還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。對(duì)于高值醫(yī)用耗材和診療技術(shù)等同樣如此，應(yīng)進(jìn)一步改革現(xiàn)行的醫(yī)保目錄管理辦法，建立完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整和低價(jià)值醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)淘汰退出機(jī)制，盡可能降低低價(jià)值醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)對(duì)醫(yī)保資源的浪費(fèi)。

4.2.2 以服務(wù)績(jī)效和健康結(jié)果為價(jià)值導(dǎo)向，探索對(duì)醫(yī)療服務(wù)整合打包支付

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，DRG等支付方式也不是嚴(yán)格意義上的基于價(jià)值的支付，因?yàn)樽顕?yán)密的DRG機(jī)制也不能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作，無(wú)益于基于價(jià)值的整合型服務(wù)?；诨颊呷?wù)周期測(cè)量成本與結(jié)果，進(jìn)行整合支付是長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展方向?？商剿饕苑?wù)績(jī)效和健康結(jié)果為價(jià)值導(dǎo)向，基于人群、基于病種進(jìn)行整合服務(wù)打包支付，并附加按績(jī)效、按結(jié)果支付等價(jià)值因素的考核。

目前國(guó)內(nèi)建立的整合型服務(wù)體系大多以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的形式存在，由于合作機(jī)構(gòu)大多為獨(dú)立法人，難以建立緊密型的關(guān)系，資源配置和利益分配也存在問(wèn)題。建議對(duì)聯(lián)合體引入按人頭付費(fèi)的做法，根據(jù)聯(lián)合體上一年參保者人均醫(yī)療費(fèi)用，按照參保人群的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(人群健康特征和患病概率)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化之后，設(shè)定人頭費(fèi)用，得出醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的醫(yī)保預(yù)付總額，設(shè)定服務(wù)結(jié)果或績(jī)效指標(biāo)(包括上下轉(zhuǎn)診等服務(wù)協(xié)同指標(biāo)、重大疾病發(fā)病率等預(yù)防保健指標(biāo)、患者安全與臨床療效指標(biāo)、患者體驗(yàn)指標(biāo)等等)，對(duì)于節(jié)省的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)聯(lián)體的成員之間可以根據(jù)協(xié)議進(jìn)行結(jié)余分成，也要適當(dāng)承擔(dān)成本超支的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)余分成的依據(jù)可以按照上述結(jié)果績(jī)效指標(biāo)計(jì)算出每家成員單位的服務(wù)價(jià)值分?jǐn)?shù)，根據(jù)價(jià)值分?jǐn)?shù)確定結(jié)余分成比例。

對(duì)于特定的慢性病，可探索基于病種的整合型服務(wù)打包按結(jié)果支付，例如糖尿病、腫瘤、腎衰竭等慢性病建立全科?？坡?lián)合整合型服務(wù)路徑，“以患者為中心”進(jìn)行全程價(jià)值評(píng)估，價(jià)值評(píng)估應(yīng)綜合考慮各服務(wù)機(jī)構(gòu)、各學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)從診斷到治療的全治療周期的醫(yī)療活動(dòng)，可基于慢性病有效管理率、控制率、長(zhǎng)期住院率、重復(fù)入院率、疾病進(jìn)展速度、死亡率以及患者體驗(yàn)等結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行支付。

4.2.3 醫(yī)療保障逐步向健康保障理念轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)保資源的長(zhǎng)期價(jià)值

我國(guó)目前的醫(yī)療保障模式是只保疾病不保健康，這種被動(dòng)式、碎片化的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障模式，國(guó)家投入越多，資源消耗越快，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不正常的快速增長(zhǎng)，也是多地出現(xiàn)醫(yī)保資金虧空的重要原因之一。健康中國(guó)建設(shè)上升為國(guó)家戰(zhàn)略，根本目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)全民健康，實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)療為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，統(tǒng)籌影響健康的復(fù)雜因素，必須樹(shù)立大健康的理念，把健康融入所有政策。因而，全民醫(yī)療保障理應(yīng)向全民健康保障理念轉(zhuǎn)變，改變重治療、輕預(yù)防、高成本的傳統(tǒng)醫(yī)療保障模式，更加關(guān)注影響健康的危險(xiǎn)因素，推動(dòng)全民參與，建立預(yù)防為主和防治結(jié)合的激勵(lì)機(jī)制與制度保障，全方位全生命周期的保障人民健康[8]。學(xué)界已有多種聲音倡導(dǎo)將醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型為健康保險(xiǎn)，更關(guān)注保障覆蓋的深度，注重公平與效率[34]。

建議著眼于整體，將醫(yī)保資源向基層和社區(qū)傾斜，根據(jù)不同人群的健康需求，針對(duì)生命不同階段的主要健康問(wèn)題及主要影響因素，確定優(yōu)先領(lǐng)域進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)。尤其是隨著人口老齡化的加劇，要重視我國(guó)龐大的慢性病人群診療過(guò)程中對(duì)醫(yī)保資源的巨大浪費(fèi)問(wèn)題，應(yīng)針對(duì)慢性病患者所需的整個(gè)服務(wù)過(guò)程，進(jìn)行差異化的管理，根據(jù)不同人群的具體情況提供個(gè)性化的預(yù)防和治療解決方案，將預(yù)防保健、健康促進(jìn)、家庭醫(yī)生健康管理和咨詢服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，通過(guò)支付制度引導(dǎo)由注重醫(yī)療和藥品轉(zhuǎn)向積極開(kāi)展健康管理，提高健康管理效率，有利于“預(yù)防為主”方針落到實(shí)處，盡量避免不必要的急診和住院等醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省有限的醫(yī)保資源，提升醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期價(jià)值。

圖2 我國(guó)醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買完善策略示意圖