張鵬，張國(guó)富，姚紅霞

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 許昌 461000

胃癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病變?cè)缙诨颊邿o(wú)典型臨床癥狀，僅在中晚期出現(xiàn)腹部疼痛、黑便及嘔血等癥狀，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)黃疸、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等癥狀，對(duì)患者的生命健康造成極大威脅[1]。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，根據(jù)胃癌患者的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可對(duì)疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以便臨床醫(yī)師根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果制訂針對(duì)性的治療方案，對(duì)提高患者的臨床治療效果具有重要意義[2]。常規(guī)多層螺旋CT檢查可清晰顯示腹腔淋巴結(jié)，尤其是小淋巴結(jié)，但無(wú)法明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，作用有限[3]。寶石能譜CT成像（gemstone spectral imaging，GSI）是一種繼承了常規(guī)CT優(yōu)點(diǎn)的影像學(xué)診斷技術(shù)，可通過(guò)獲取碘濃度（iodine concentration，IC）和能譜衰減曲線斜率等定量參數(shù)判斷胃癌患者是否發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]?；诖?，本研究分析能譜CT對(duì)胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2021年3月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的胃腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃腺癌；②具有黑便、嘔血、腹痛等癥狀；③臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾??；②合并凝血功能障礙；③合并肝腎功能不全；④合并認(rèn)知功能障礙；⑤碘對(duì)比劑過(guò)敏。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入176例患者。其中，男90例，女86例；年齡25～70歲，平均（45.65±10.25）歲；病理分型：管狀腺癌50例，乳頭狀腺癌42例，印戒細(xì)胞癌40例，黏液腺癌44例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

能譜CT檢查：采用美國(guó)GE Revolution極致能譜CT掃描儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，檢查前4～12 h，囑咐患者禁食禁水，并在其右臂肘靜脈置入留置針（20G）。檢查開始前，囑咐患者飲用1000～1200 ml溫開水，充盈胃腔，使患者提前去除身上的金屬異物，隨后利用腹帶限制患者腹式呼吸，同時(shí)指導(dǎo)其正確地進(jìn)行平靜的胸式呼吸，避免圖像出現(xiàn)呼吸或運(yùn)動(dòng)偽影?；颊呷⊙雠P位并保持足先進(jìn)的姿勢(shì)，將雙手置于頭部?jī)蓚?cè)，首先對(duì)患者進(jìn)行平掃，掃描位置從膈頂部開始，直至恥骨聯(lián)合水平。將CT調(diào)節(jié)至GSI模式，進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，以 140 kVp（0.5 ms）和 80 kVp（0.5 ms）瞬時(shí)切換管電壓，管電流為600 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.8 s，螺距為1.375，探測(cè)器寬度為40 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）為50 cm，準(zhǔn)直為0.625 mm，層厚為5 mm。然后注射320 mgI/ml碘克沙醇注射液，速度保持在1.0 ml/kg，注射后對(duì)患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期和靜脈期延遲時(shí)間分別為30 s和70 s。

螺旋CT檢查：采用GE Lightspeed VCT和飛利浦Ingenuity CT對(duì)患者進(jìn)行檢查，檢查方法與能譜CT檢查一致，包括掃描范圍、掃描參數(shù)及對(duì)比劑用量等。

掃描結(jié)束后需對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，然后將其傳輸至AW4.6工作站中，并采用專用分析軟件進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析螺旋CT和能譜CT對(duì)胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。②分析不同轉(zhuǎn)移情況腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 能譜CT、螺旋CT及病理檢查結(jié)果

CT檢查發(fā)現(xiàn)240個(gè)腹腔淋巴結(jié)，經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)160個(gè)轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)，其中低分化90個(gè)，中高分化70個(gè)；非轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)80個(gè)，其中低分化10個(gè)，中高分化70個(gè)。能譜CT檢查結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)159個(gè)，非轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)81個(gè)，誤診1個(gè)，漏診2個(gè)。螺旋CT檢查結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)158個(gè)，非轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)82個(gè)，誤診10個(gè)，漏診12個(gè)。（表1）

表1 能譜CT、螺旋CT診斷腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

2.2 能譜CT、螺旋CT對(duì)胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

能譜CT診斷胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于螺旋CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 能譜CT、螺旋CT對(duì)胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

2.3 不同轉(zhuǎn)移情況中高分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC的比較

非轉(zhuǎn)移性中高分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC均低于轉(zhuǎn)移性中高分化腹腔淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 不同轉(zhuǎn)移情況中高分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC的比較（±s）

表3 不同轉(zhuǎn)移情況中高分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC的比較（±s）

腹腔淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移性（n=70）轉(zhuǎn)移性（n=70）t值P值0.26±0.04 0.39±0.05 16.986 0.000 0.42±0.05 0.64±0.06 23.567 0.000動(dòng)脈期NIC靜脈期NIC

2.4 不同轉(zhuǎn)移情況低分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC的比較

非轉(zhuǎn)移性低分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC均明顯低于轉(zhuǎn)移性低分化腹腔淋巴結(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 不同轉(zhuǎn)移情況低分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC的比較（±s）

表4 不同轉(zhuǎn)移情況低分化腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC的比較（±s）

腹腔淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移性（n=10）轉(zhuǎn)移性（n=90）t值P值動(dòng)脈期0.28±0.04 0.39±0.13 6.766 0.000靜脈期0.43±0.04 0.58±0.12 9.922 0.000

3 討論

胃癌的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與環(huán)境、遺傳、免疫以及感染等因素相關(guān)，發(fā)病人群多數(shù)為具有不良飲食習(xí)慣、胃癌家族史或幽門螺桿菌感染者[5]。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌患者病變?cè)缙诤瓦M(jìn)展期的主要轉(zhuǎn)移途徑之一，病變?cè)缙谵D(zhuǎn)移率較低，僅為10%左右，而進(jìn)展期轉(zhuǎn)移率則高達(dá)74%，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[6]。因此，只有盡早對(duì)胃腺癌患者的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行檢查，才能評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度，進(jìn)而為患者制訂針對(duì)性的治療方案，以達(dá)到提高臨床治療效果的目的[7]。CT是臨床常用于診斷胃癌的影像學(xué)檢查技術(shù)之一，其診斷胃腺癌具有較高的靈敏度，但常規(guī)CT無(wú)法明確胃腺癌患者的腹腔淋巴結(jié)分化程度及轉(zhuǎn)移情況，因此近年來(lái)逐漸被能譜CT取代[8-9]。

能譜CT是一種將傳統(tǒng)CT形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ軐W(xué)的影像學(xué)檢查技術(shù)，其中寶石能譜CT是CT發(fā)展史上一項(xiàng)質(zhì)的飛躍[10-11]。能譜CT能夠?qū)⒊Ｒ?guī)CT值的單一參數(shù)過(guò)渡為多參數(shù)評(píng)價(jià)模式，其多參數(shù)信息有利于物質(zhì)的定量分析[12-13]。正常情況下，一旦人體腹腔淋巴結(jié)受到腫瘤的侵犯，腫瘤細(xì)胞將會(huì)完全取代原有細(xì)胞，使其正常結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，同時(shí)使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對(duì)X線的吸收系數(shù)發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)的CT值出現(xiàn)差異，因此臨床可根據(jù)其CT值的變化情況判斷腹腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移[14-15]。有研究者將能譜CT用于胃腺癌的檢查中，其自帶的單能量成像能夠清晰反映腹腔淋巴結(jié)因不同病理變化而產(chǎn)生的X線衰減情況，在提高胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率方面具有重要意義[16-17]。本研究結(jié)果顯示，能譜CT診斷胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于螺旋CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明能譜CT診斷胃腺癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高。胃腺癌患者的轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)存在低分化和中高分化的區(qū)別，分化程度不同，其微血管密度和血管生成的速度也會(huì)有所差異，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血管生成速度與碘攝入程度呈正比，臨床可通過(guò)評(píng)估動(dòng)脈期和靜脈期NIC，對(duì)轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)的分化程度進(jìn)行評(píng)估[18-19]。本研究中，與非轉(zhuǎn)移性低分化、中高分化腹腔淋巴結(jié)比較，轉(zhuǎn)移性低分化、中高分化腹腔淋巴結(jié)的動(dòng)脈期和靜脈期NIC均明顯更高（P＜0.01），而轉(zhuǎn)移性低分化腹腔淋巴結(jié)靜脈期NIC低于轉(zhuǎn)移性中高分化腹腔淋巴結(jié)。由此可見(jiàn)，根據(jù)NIC評(píng)定腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況及分化程度，有助于盡早明確胃腺癌患者的疾病嚴(yán)重程度。值得注意的是，本研究還發(fā)現(xiàn)了部分轉(zhuǎn)移性腹腔淋巴結(jié)動(dòng)脈期和靜脈期NIC偏低的情況，分析原因如下：①患者存在個(gè)體差異性，靜脈期掃描延遲時(shí)間不同或碘對(duì)比劑注射量不同，均會(huì)導(dǎo)致NIC偏低[20-21]。②少量低分化轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中心出現(xiàn)明顯壞死的情況，且該類患者對(duì)碘的攝入能力差，因此極易出現(xiàn)NIC偏低的情況[22-23]。

綜上所述，采用能譜CT對(duì)胃腺癌患者進(jìn)行檢查，有助于判斷其腹腔淋巴結(jié)分化程度及轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)還能在一定程度上提高診斷準(zhǔn)確度，值得在臨床中推廣。然而本研究樣本量較少，后續(xù)還需加大樣本量，進(jìn)行多中心的對(duì)比研究，才能保障結(jié)果的真實(shí)性和可靠性，以便為后續(xù)治療提供更科學(xué)的參考依據(jù)。