張 良，張 明，杜 輝，汪衛(wèi)東

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科，北京 100053)

失眠是指對睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間功能的一類睡眠障礙，通常以入睡困難、中途醒、早醒、眠淺、多夢和日間功能障礙為主要表現(xiàn)，是典型的生理心理疾病[1-2]。隨著社會節(jié)奏日益加快，生活及工作壓力與日俱增，飽受失眠困擾的人越來越多。中國失眠患者高達(dá)3億余人，且患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[3]。長期失眠還會增加心腦血管疾病、認(rèn)知功能障礙等的患病風(fēng)險[4]。雖然美國睡眠醫(yī)學(xué)會基于對失眠心理機(jī)制的高度認(rèn)可，將認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)推薦為慢性失眠的首選治療方法，但由于患者對心理治療的接受度不高，且該療法需要患者有較高的依從性才能取得療效，對文化程度低的患者實施開展具有一定的困難，CBT在臨床運用中仍存在一定的局限性[5]。目前失眠的臨床主流治療方式仍為藥物治療，但安眠藥物只能起到對癥治療的作用，無法從根本上消除病因[6]。因此，挖掘中醫(yī)藥特色療法，探討適合于中國人的失眠干預(yù)方式至關(guān)重要。

健身氣功是以調(diào)節(jié)自身形體活動、呼吸吐納、心理狀態(tài)為主要運動形式的“三調(diào)合一”的民族傳統(tǒng)體育項目，是中華傳統(tǒng)文化的重要組成部分。習(xí)練健身氣功對于增強(qiáng)人的心理素質(zhì)，改善人的生理功能，提高人的生活質(zhì)量，提高道德修養(yǎng)等具有獨特的作用[7]。隨著健身氣功的全民推廣，國家體育總局健身氣功管理中心在規(guī)范健身氣功功法的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)臨床應(yīng)用實踐制定了一系列健身氣功處方[8]。現(xiàn)代中醫(yī)心理學(xué)理論認(rèn)為，失眠患者多存在以妄為常的睡眠認(rèn)知及行為變化，無法達(dá)到恬淡虛無、精神內(nèi)守的心理狀態(tài)，故強(qiáng)調(diào)失眠的治療應(yīng)當(dāng)遵循“以神為主，形神共治”的原則[9]。本研究試將健身氣功與中醫(yī)心理療法相結(jié)合，觀察助眠健身氣功干預(yù)失眠的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[1]中有關(guān)睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[10]中有關(guān)不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)總分>7分；③未服用催眠藥物和其他治療精神病藥物，或既往服用過相關(guān)藥物，但正式入組前已停藥2周以上；④年齡18～65歲，性別不限；⑤初中以上文化程度；⑥自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①言語交流有障礙者；②合并有心、腦、肝、腎或惡性腫瘤等嚴(yán)重軀體疾病或身體活動障礙者；③排除由乙醇、藥物、發(fā)作性睡病、生物節(jié)律紊亂和抑郁、焦慮等精神障礙所導(dǎo)致的失眠者；④近2周服用過鎮(zhèn)靜催眠藥物者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥由于距離、時間等客觀因素?zé)o法堅持治療者；⑦曾練習(xí)氣功出偏者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者；②雖然已經(jīng)納入，但是納入后接受其他方法治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究過程中，受試者的依從性影響到研究的有效性和安全性評價者；②研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜接受繼續(xù)治療者；③研究過程中自行退出者；④失訪或死亡的病例；⑤病例資料不全，有效性評價受到影響者。

1.6 一般資料 研究對象均來源于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠專題門診的失眠患者，共60例，使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。研究過程中對照組脫落3例，治療組脫落1例，實際共完成56例，其中對照組27例，治療組29例。對照組男9例，女18例，平均年齡(46.37±12.97)歲，平均受教育年限(14.63±2.72)年，平均病程(30.78±33.49)個月。治療組男11例，女18例，平均年齡(41.52±11.49)歲，平均受教育年限(14.97±2.86)年，平均病程(25.48±32.03)個月。兩組患者性別、年齡、受教育年限、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.129，P=0.720；年齡：t=-1.484，P=0.144；受教育年限：t=0.450，P=0.655；病程：Z=-1.322，P=0.186)，具有可比性。本研究已通過中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(批文編號：2020-044-KY)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用助眠健身氣功干預(yù)。

(1)填寫健身氣功助眠問卷 問卷主體由失眠癥狀和臨床常見的失眠不合理認(rèn)知構(gòu)成，問卷詳細(xì)條目可參見《汪氏失眠綜合問卷》失眠癥狀部分與不合理認(rèn)知部分[11]，不合理認(rèn)知主要包括睡眠情緒、睡眠行為、失眠不合理歸因3個方面。

(2)根據(jù)健身氣功助眠問卷辨癥狀、辨情緒、辨本因，形成對應(yīng)的失眠干預(yù)方案 方案由健身氣功助眠主體功法松通功和入靜狀態(tài)下的失眠不合理認(rèn)知陽性條目調(diào)整構(gòu)成，認(rèn)知調(diào)整方案可參見中醫(yī)心理睡眠認(rèn)知導(dǎo)入技術(shù)[9]。主體功法作用是引導(dǎo)患者進(jìn)入放松入靜的狀態(tài)，失眠不合理認(rèn)知調(diào)整的作用是消除失眠潛在病因，改善失眠癥狀。

(3)助眠健身氣功習(xí)練步驟 ①起勢：選取舒服的坐姿或臥姿(平躺)，身體中正，呼吸緩和；②跟隨引導(dǎo)語練習(xí)松通功：意念集中，松靜自然；③跟隨引導(dǎo)語調(diào)整認(rèn)知：意念集中，似聽非聽，不急不躁；④收勢：意守丹田，靜養(yǎng)片刻，收功。

(4)引導(dǎo)語類型及作用 ①放松引導(dǎo)語：引導(dǎo)從肢體到內(nèi)臟再到精神的放松，其作用是使身體放松與精神放松相互促進(jìn)，達(dá)到入靜狀態(tài)；②認(rèn)知引導(dǎo)語：在入靜狀態(tài)下，不合理認(rèn)知從外歸因、睡眠情緒、過度關(guān)注、睡眠行為方面進(jìn)行調(diào)整，作用是改變失眠的不合理認(rèn)知，消除因認(rèn)知導(dǎo)致的睡眠負(fù)性情緒、負(fù)性思維和不合理外歸因。引導(dǎo)語均已規(guī)范化制作，錄制成音頻，習(xí)練者在指導(dǎo)下自然應(yīng)用即可。

(5)療程 助眠健身氣功每日練習(xí)1次，每次30 min，依次練習(xí)干預(yù)方案中的內(nèi)容，干預(yù)周期為4周。

2.1.2 對照組 采用漸進(jìn)式肌肉放松方案干預(yù)。

(1)填寫助眠問卷[11]問卷內(nèi)容與助眠健身氣功的問卷一致。

(2)根據(jù)助眠問卷形成失眠干預(yù)方案 方案由漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練和失眠不合理認(rèn)知陽性條目的糾正構(gòu)成，認(rèn)知調(diào)整方案可參見失眠認(rèn)知治療[12]。

(3)漸進(jìn)式肌肉放松步驟 ①失眠患者取坐姿或臥姿；②跟隨引導(dǎo)語進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練；③進(jìn)行失眠不合理認(rèn)知的糾正。

(4)療程 漸進(jìn)式肌肉放松每日練習(xí)1次，每次30 min，依次練習(xí)方案中的內(nèi)容，干預(yù)周期為4周。

2.2 療效評價

2.2.1 主要療效指標(biāo) 以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)作為工具評價受試者近1個月的睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7個因子。每個因子是按照0～3等級計算分值，各因子分值累計之和為量表總分。總分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即總分越高，睡眠質(zhì)量越差。以PSQI減分率作為主要療效指標(biāo)。痊愈：PSQI減分率≥75%；顯效：50%≤PSQI減分率<75%；有效：30%≤PSQI減分率<50%；無效：PSQI減分率<30%。PSQI減分率=[(治療前PSQI總分-治療后PSQI總分)÷治療前PSQI總分]×100%。

2.2.2 次要療效指標(biāo) Spiegel睡眠量表(Spiegel sleep inventory, SSI)包含了入睡時間、總睡眠時間、睡眠深度、夜醒次數(shù)、做夢和醒后感覺6項內(nèi)容。每個項目內(nèi)容分為0、1、3、5、7五級評分，各項目之和為量表的總分，是臨床常用來評價失眠干預(yù)療效的量表。以治療前后SSI減分率作為次要療效指標(biāo)。痊愈：SSI減分率≥75%；顯效：50%≤SSI減分率<75%；有效：30%≤SSI減分率<50%；無效：SSI減分率<30%。SSI減分率=[(治療前SSI總分-治療后SSI總分)÷治療前SSI總分]×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后PSQI各因子分及總分比較 治療前兩組PSQI各因子分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組患者PSQI除催眠藥物因子分以外，其余各因子分及總分均較治療前顯著降低(P<0.05)；且治療組入睡時間、睡眠時間、睡眠效率評分和總分較對照組降低程度更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI各因子分及總分比較

3.2 兩組治療前后SSI各因子分及總分比較 治療前兩組SSI各因子分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者各因子分及總分均較治療前顯著減低(P<0.05)；兩組各因子分和總分降低程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SSI各因子分及總分比較

3.3 兩組臨床療效比較

3.3.1 兩組基于PSQI評分的療效比較 兩組基于PSQI評分的療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效顯著優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組基于PSQI評分的療效比較

3.3.2 兩組基于SSI評分的療效比較 兩組基于SSI評分的療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效顯著優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組基于SSI評分的療效比較

4 討論

失眠的核心病機(jī)是各種原因擾神引起的神氣不和[13]，神安則寐，神不安則不寐?！峨s病廣要·不眠》：“心為事擾則神動，神動則不靜，是以不寐也?！盵14]可見，神的活動主宰人的睡眠和覺醒狀態(tài)。因此，在失眠的治療中尤其強(qiáng)調(diào)對“神”的調(diào)攝[15]，這里的神主要指人的思維、情志、認(rèn)知等精神心理活動?，F(xiàn)代中醫(yī)心理學(xué)認(rèn)為，以環(huán)境因素、教育方式、生活事件刺激等為主的外因，通過睡眠認(rèn)知、人格傾向、人格發(fā)展等內(nèi)因而產(chǎn)生作用，最終導(dǎo)致失眠[16]，其中失眠不合理認(rèn)知在失眠人群中具備一致性[16-17]，主要包括對睡眠的過度關(guān)注、失眠的不合理歸因、失眠后果的災(zāi)難化、試圖控制睡眠、睡眠相關(guān)負(fù)性情緒、睡眠信心喪失等?，F(xiàn)代心理學(xué)研究[18]表明，認(rèn)知是一種心理活動，過度的認(rèn)知活動能夠引起失眠。從中醫(yī)心理學(xué)病因病機(jī)角度講，認(rèn)知屬于識神的功能，識神獨亢，元神失位，陽不入陰是導(dǎo)致失眠的病因。因此，失眠的治療重點應(yīng)著眼于對元神與識神功能的調(diào)節(jié)。

睡眠是一個由陽入陰，由動入靜的過程。助眠健身氣功主體功法為靜功，通過自我習(xí)練，達(dá)到放松入靜的狀態(tài)。左曉柳[19]研究表明，中醫(yī)氣功入靜有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用。Tadashi等[20]通過對健身氣功練習(xí)時和練習(xí)后的腦電活動進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)健身氣功練習(xí)能夠改善大腦的功能。趙丹等[21]研究表明，三線放松功可以改善老年人的睡眠質(zhì)量。Cheung等[22]對10項隨機(jī)對照研究中851例癌癥患者進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)健身氣功練習(xí)可以改善癌癥患者的睡眠質(zhì)量和減輕疲勞癥狀。不合理認(rèn)知等心理因素與失眠癥狀反復(fù)發(fā)作密切相關(guān)，然而，現(xiàn)有的健身氣功干預(yù)失眠的臨床研究并未引起重視[23]。本研究將助眠健身氣功與中醫(yī)心理學(xué)相結(jié)合，對失眠患者存在的不合理認(rèn)知進(jìn)行調(diào)節(jié)。助眠健身氣功以“入靜狀態(tài)”為基礎(chǔ)，入靜狀態(tài)是個體自身狀態(tài)的一種轉(zhuǎn)變，也可以說是“神”的狀態(tài)的轉(zhuǎn)變。基于元神識神論，元神屬陰，識神屬陽，識神用事，元神隱伏。白天狀態(tài)以識神主，元神隱，睡眠狀態(tài)以元神主，識神隱。入靜狀態(tài)是身體和精神的放松與安靜，松與靜相互促進(jìn)，入靜狀態(tài)的關(guān)鍵是不再去有意識地想什么，不主動起念，識神不亢，元神歸位，達(dá)到調(diào)節(jié)睡眠的目的。

入靜狀態(tài)是意念集中、阻抗降低、治療干擾降低、治療內(nèi)容接受度提高的一個狀態(tài)[24]，為后續(xù)中醫(yī)心理認(rèn)知調(diào)整的效果奠定了基礎(chǔ)。同時，入靜過程也是從清醒到睡眠的入睡過程的一種訓(xùn)練，長期習(xí)練，可以建立新的入睡體驗，達(dá)到快速入睡的目的?？梢?，入靜狀態(tài)的“識神不亢”是認(rèn)知調(diào)整的前提，也是快速入睡的前提。

慢性失眠的不斷持續(xù)與失眠人群對待失眠不合理的認(rèn)知，以及因此產(chǎn)生的不良情緒有關(guān)[25]。認(rèn)知屬于識神的功能，失眠不合理的認(rèn)知源于識神失常。元神源于先天，為識神發(fā)揮功能提供原動力，但日常狀態(tài)下為識神所屏蔽。入靜狀態(tài)下，無思無念，識神隱退，元神為主，進(jìn)行失眠不合理認(rèn)知的調(diào)整，更容易達(dá)到默化或暗示的目的，以改變原本識神固有的觀念和模式，實現(xiàn)“調(diào)神”的目的，從根本上改變對于失眠的不合理認(rèn)知，使睡眠恢復(fù)到自然的狀態(tài)。

綜上所述，助眠健身氣功通過減少后天識神的干擾，調(diào)動先天元神的自然調(diào)節(jié)作用，使識神不亢，元神歸位，陽入于陰，來達(dá)到調(diào)節(jié)睡眠的目的，能夠提高失眠患者的入睡效率，延長總睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，臨床療效顯著。本研究尚存在對照組采用并非公認(rèn)有效的療法，未結(jié)合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測生理指標(biāo)等不足，后續(xù)研究將擴(kuò)大樣本量，選用鎮(zhèn)靜催眠藥物作為對照組，結(jié)合生理指標(biāo)，進(jìn)一步深入研究助眠健身氣功的生理心理機(jī)制，并通過隨訪觀察助眠健身氣功的遠(yuǎn)期療效。