朱 剛

（上海普陀區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200062）

腦卒中是常見的腦血管疾病，其中又以缺血性腦卒中多見。近年來(lái)，隨著人口結(jié)構(gòu)的改變，缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯增長(zhǎng)；但疾病預(yù)后受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響有明顯改善。腦卒中患者預(yù)后得到一定改善其重要原因包括診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床可通過多種診斷方式對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，繼而制定科學(xué)治療方案和預(yù)測(cè)患者結(jié)局。數(shù)字減影血管造影（digitalsubtraction angiography,DSA）是臨床在血管疾病診斷中的重要方式和金標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷為有創(chuàng)性診斷且費(fèi)用較高。CT具有診斷效能好、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，在腦卒中的診斷中可全面評(píng)估患者的疾病發(fā)展程度。近年來(lái)由于CT技術(shù)的發(fā)展，CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging,CTP）在腦卒中患者中的應(yīng)用有較大發(fā)展。通過CTP診斷可明確腦組織灌注狀態(tài)、側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)等，繼而對(duì)制定治療方案、預(yù)測(cè)預(yù)后提供更多的參考指標(biāo)。本研究旨在探究CTP在腦卒中患者側(cè)支循環(huán)相關(guān)參數(shù)定量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取上海普陀區(qū)中心醫(yī)院2019年4月—2020年4月收治的68例缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)等關(guān)于缺血性腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首發(fā)、首診患者，于入院3 d內(nèi)完成CT平掃、CTP的檢查；③診斷資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中；②合并血液系統(tǒng)、凝血功能障礙者；③合并腦腫瘤者；④對(duì)比劑過敏者。其中，男性36例，女性32例；年齡40～82歲，平均年齡（56.82±14.30）歲；發(fā)病后2～24 h送院，平均（10.62±3.11）h。本研究符合《赫爾辛基宣言要求》。

1.2 方法

儀器選用德國(guó)西門子司SOMATOM Definition 64層雙源螺旋CT機(jī)。檢查（1）檢查前告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，如不要隨意吞咽等，同時(shí)告知患者可能出現(xiàn)的不適狀況，囑其配合檢查口令并完成檢查。檢查時(shí)首先對(duì)患者開展全腦的CT平掃，掃描參數(shù)為電壓12 kV，電流為420 mA，層厚5 mm，層距5 mm，完成25個(gè)連續(xù)圖像的掃描。（2）完成CT平掃后再行CTP檢查，經(jīng)患者肘靜脈注射碘海醇（50 mL）0.9%氯化鈉溶液（20 mL）的混合液體，注射速率為5.0 mL/s，延遲7 s后以患者基底節(jié)區(qū)為中心層面進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)灌注掃描。掃描參數(shù)：電壓80 kV，電流150 mAs，延遲4 s，11～34 s屬于動(dòng)脈期掃描，間隔2 s，35～60 s為靜脈期掃描，間隔5 s。圖像分析：掃描獲取的數(shù)據(jù)傳輸至配套的工作站進(jìn)行處理，并以系統(tǒng)軟件NeuroPerfusion CT進(jìn)行圖像分析和處理，統(tǒng)計(jì)患者的相關(guān)灌注參數(shù)，獲取腦血流量（cerebral blood flow, CBF）、腦血容量（cerebral blood volume,CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time, MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak, TTP）的參數(shù)及圖像。以TTP圖像為依據(jù)將兩側(cè)半球偽彩圖異常灌注區(qū)分布及顏色變化進(jìn)行分析，繼而劃定感興趣區(qū)（region of interest, ROI），視為關(guān)注異常區(qū)域。若患者TTP圖像未呈現(xiàn)異常灌注，則將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)作為ROI。在確定ROI范圍時(shí)注意避開腦室、梗死區(qū)等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比側(cè)支循環(huán)良好、側(cè)支循環(huán)不良患者的CTP相關(guān)參數(shù)，包括CBV、CBF、TTP、MTT。（2）分析側(cè)支循環(huán)良好患者病灶、健側(cè)ROI區(qū)灌注情況，指標(biāo)包括CBV、CBF、TTP、MTT。（3）分析側(cè)支循環(huán)不良患者病灶、健側(cè)ROI區(qū)灌注情況，指標(biāo)包括CBV、CBF、TTP、MTT。（4）對(duì)比預(yù)后良好患者與側(cè)支循環(huán)良好患者的符合率。其中預(yù)后良好患者采用改良Rankin量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分0～2分表示良好，在出院后的12周進(jìn)行評(píng)價(jià)。（5）血管評(píng)價(jià)。側(cè)支循環(huán)良好：腦血管狹窄程度、閉塞遠(yuǎn)端血管≥50%；側(cè)支循環(huán)不良：腦血管狹窄程度、閉塞遠(yuǎn)端血管＜50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 68例缺血性腦卒中患者血管情況

68例缺血性腦卒中患者中，45例患者存在血管狹窄或閉塞。45例血管異常的患者中其中21例側(cè)支循環(huán)良好，24例患者側(cè)支循環(huán)不良。

2.2 側(cè)支循環(huán)良好、側(cè)支循環(huán)不良患者的CTP相關(guān)參數(shù)對(duì)比

側(cè)支循環(huán)良好患者和側(cè)支循環(huán)不良患者的TTP和MTT經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。側(cè)支循環(huán)良好患者CBV和CBF均大于側(cè)支循環(huán)不良患者，且梗死體積小于側(cè)支循環(huán)不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 側(cè)支循環(huán)良好、側(cè)支循環(huán)不良患者的CTP相關(guān)參數(shù)對(duì)比（± s）

2.3 側(cè)支循環(huán)良好患者病灶、健側(cè)的CTP參數(shù)對(duì)比

側(cè)支循環(huán)良好患者的病灶側(cè)CBF低于健側(cè)，MTT、TTP長(zhǎng)于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 側(cè)支循環(huán)良好患者病灶側(cè)與健側(cè)的CTP參數(shù)對(duì)比（± s）

2.4 側(cè)支循環(huán)不良患者病灶、健側(cè)的CTP參數(shù)對(duì)比

側(cè)支循環(huán)不良患者病灶CBV、CBF顯著少于健側(cè)，MTT、TTP顯著長(zhǎng)于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 側(cè)支循環(huán)不良患者病灶側(cè)與健側(cè)的CTP參數(shù)對(duì)比（± s）

3.討論

腦卒中后可導(dǎo)致腦血管的狹窄甚至是完全閉塞，為維持腦部血管灌注的平衡，腦內(nèi)會(huì)開放新的側(cè)支循環(huán)以代償腦缺血。相關(guān)研究表明，側(cè)支循環(huán)的建立與否直接影響患者疾病最終結(jié)局。側(cè)支循環(huán)的建立能一定程度改善腦缺血狀態(tài)，使患者的最終結(jié)局相對(duì)改善，對(duì)降低致殘率，保障患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能均有積極作用。因此當(dāng)前腦卒中治療中會(huì)使用腦保護(hù)類藥物、擴(kuò)血管類藥物，如依達(dá)拉奉、前列地爾等，以促進(jìn)患者在發(fā)病后2～6周左右建立側(cè)支循環(huán)。側(cè)支循環(huán)的建立與開放改善患者結(jié)局的機(jī)制是恢復(fù)部分梗死區(qū)的血流灌注，尤其是缺血半暗帶的血流灌注?；颊咴谀X卒中后缺血半暗帶越大，則意味著可挽救的腦細(xì)胞就越多，當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立與開放后，患者從側(cè)支循環(huán)建立與開放中的獲益也越高。醫(yī)師能夠通過評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)的建立而評(píng)估治療療效、預(yù)測(cè)結(jié)局。

在側(cè)支循環(huán)檢查中，應(yīng)用常規(guī)CT檢查無(wú)法獲取相關(guān)指標(biāo)，因此臨床需要以其他檢查方式完成側(cè)支循環(huán)的檢查。DSA是臨床診斷側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，其中ASITN/SIR是側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)的經(jīng)典方法，該評(píng)分對(duì)評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)建立、治療療效、預(yù)測(cè)預(yù)后均有顯著意義。但是DSA屬于有創(chuàng)檢查，并且不能完成對(duì)腦組織血流灌注的評(píng)價(jià)，因而在腦卒中患者中應(yīng)用存在一定局限性。隨著CT影像技術(shù)的發(fā)展，利用CT可完成的檢查項(xiàng)目也越來(lái)越多。CTP技術(shù)在注射對(duì)比劑后對(duì)感興趣層面連續(xù)CT掃描，將獲取到的感興趣區(qū)-密度曲線利用數(shù)學(xué)模型，得到各種灌注參數(shù)。Byrne等將CTP技術(shù)應(yīng)用于心力衰竭心房顫動(dòng)患者的診斷中，取得理想的應(yīng)用效果。此外，通過CTP檢查則可獲取到CBV、CBF、TTP、MTT參數(shù)，該組參數(shù)可反應(yīng)側(cè)支循環(huán)血流狀態(tài)，對(duì)醫(yī)師評(píng)估病情、治療方案、預(yù)測(cè)預(yù)后均有重要作用。CTP的應(yīng)用還可獲取到腦血管灌注信息，區(qū)分核心梗死區(qū)、周圍低灌注區(qū)（缺血半暗帶），同時(shí)還可獲得到血腦屏障通透性等相關(guān)參數(shù)。

CBV、CBF對(duì)反映的是腦部供血，理想狀態(tài)下及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)的灌注，可一定程度上縮小梗死區(qū)面積。本文結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)良好患者的CBV、CBF與側(cè)支循環(huán)不良患者存在顯著差異。提示在側(cè)支循環(huán)良好情況下，腦循環(huán)障礙得到一定程度代償，這有助于進(jìn)一步改善缺血區(qū)的供血，繼而改善缺血半暗帶，使神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步降低，獲得更理想的預(yù)后。本文結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)良好患者的病灶側(cè)CBF顯著低于健側(cè)，MTT、TTP顯著長(zhǎng)于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示側(cè)支循環(huán)可在一定程度上改善缺血區(qū)的血供。本文結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)不良患者病灶CBV、CBF顯著少于健側(cè)，MTT、TTP顯著長(zhǎng)于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明病灶區(qū)的血流狀態(tài)與健側(cè)相較甚遠(yuǎn)，未得到明顯改善。因此通過CTP診斷對(duì)腦卒中患者制定治療方案有重要意義。此外，本文顯示，側(cè)支循環(huán)良好的情況下，一定程度反映患者的預(yù)后，其中側(cè)支循環(huán)良好與腦卒中預(yù)后良好的符合率達(dá)到85.71%。

綜上所述，CTP在腦卒中患者側(cè)支循環(huán)定量評(píng)價(jià)中有重要意義，可通過CTA參數(shù)對(duì)梗死程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，繼而指導(dǎo)醫(yī)師制定合理治療方案、對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后提供參考。本研究樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。