幸文利

（遂寧市中心醫(yī)院腦血管病科 四川 遂寧 629000）

腦梗死是指腦局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，與高血壓、糖尿病等有關(guān)。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血液供應(yīng)的范圍稱為前循環(huán)，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)額葉、顳葉、頂葉以及基底節(jié)等大腦半球前3/5部分的血流，包括脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈以及大腦中動脈。急性前循環(huán)腦梗死的病因較為復(fù)雜，患者神經(jīng)功能呈現(xiàn)為漸進(jìn)性加重，具有較大的治療難度，存在較高的致殘率以及致死率，臨床治療主要通過早期機(jī)械取栓，聯(lián)合藥物治療。相關(guān)研究表明，急性前循環(huán)腦梗死早期發(fā)病以后采取機(jī)械取栓治療對于延長急性腦梗死治療的時間窗具有積極意義，針對大血管閉塞患者具有明顯的治療優(yōu)勢，但是于取栓治療期間取栓支架可能會造成血管內(nèi)膜損傷，還可能導(dǎo)致血管再閉塞發(fā)生，為此在機(jī)械取栓治療期間采取快速抗血小板治療具有關(guān)鍵性作用。替羅非班屬于可逆性非肽類血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在具體應(yīng)用期間可以快速阻斷血小板聚集的最后通路，具有理想的治療效果。本文選取62例急性前循環(huán)腦梗死患者，分組觀察，分析機(jī)械取栓聯(lián)合低劑量替羅非班治療急性前循環(huán)腦梗死的療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月于遂寧市中心醫(yī)院接受治療的62例急性前循環(huán)腦梗死患者，采用數(shù)字表隨機(jī)分組的方式將其分為研究組和參照組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血管造影診斷為急性前循環(huán)腦梗死；②所選對象臨床癥狀以及體征與2014年急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于急性前循環(huán)腦梗死的描述相符；③患者發(fā)病時間于8 h以內(nèi)；④神經(jīng)功能缺損評分＞6分；⑤患者臨床資料完整；⑥治療依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對所使用藥物或造影劑過敏；②患者凝血功能障礙；③表現(xiàn)為活動性出血，或者于2周接受大型手術(shù)治療；④具有顯著性創(chuàng)傷、出血病史；⑤伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑥術(shù)前接受肝素抗凝治療；⑦患有終末期疾病，且預(yù)計生存期小于3個月。研究組女性13例，男性18例；年齡45～78歲，平均年齡（61.35±11.21）歲。參照組女性14例，男性17例；年齡45～80歲，平均年齡（61.58±11.32）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

參照組患者接受機(jī)械取栓治療，通過造影確定血栓閉塞位置，選擇合適的支架，將支架置入導(dǎo)管，沿導(dǎo)管向血栓推進(jìn)，到達(dá)血栓位置后釋放支架，保持原位4～5 min后撤出導(dǎo)管及支架，術(shù)后服用抗凝藥。研究組患者機(jī)械取栓治療后增加低劑量替羅非班治療（商品名：鹽酸替羅非班氯化鈉注射液；規(guī)格：12.5 mg；生產(chǎn)企業(yè)：武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20041165），與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始推注量為10 μg/kg，在3 min內(nèi)推注完畢，而后以0.15 μg/kg/min的速率維持滴注，本品維持量滴注應(yīng)持續(xù)36 h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評估兩組患者治療前后神經(jīng)功能損傷程度，量表評分范圍0～42分，所得分值和患者神經(jīng)功能缺損程度呈現(xiàn)為正相關(guān)關(guān)系。（2）血液流變學(xué)指標(biāo)：在患者采取治療措施前后，對比評估全血高切黏度（whole blood viscosity, mpas）、血漿黏度mpas、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)數(shù)值。（3）不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計分析患者治療期間消化道出血、黏膜出血、二次血栓形成發(fā)生概率，對比兩組患者病死率。（4）炎癥因子：在患者接受治療前后，分析評估兩組腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）、白介素1β（Interleukin-1β, IL-1β）、白介素4（Interleukin-4, IL-4）等指標(biāo)波動情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能損傷評分比較

治療前，研究組神經(jīng)功能損傷評分與參照組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組神經(jīng)功能損傷評分顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能損傷評分比較（± s）

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，研究組血液流變學(xué)各項指標(biāo)與參照組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組血液流變學(xué)各項指標(biāo)顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組急性前循環(huán)腦梗死患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表2（續(xù)）

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率及病死率比較

治療后，研究組不良事件發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率及病死率比較[n（%）]

2.3 兩組炎癥因子水平對比

治療前，對照組、研究組TNF-α、IL-1β、IL-4等指標(biāo)數(shù)值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-1β水平與治療前比較明顯降低，研究組TNF-α、IL-1β值低于對照組患者；治療后，兩組患者IL-4水平與治療前相對比明顯升高，且研究組顯著高于對照組，組間對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（± s）

3.討論

隨著人口老齡化的增長，腦梗死的發(fā)病率也越來越高，腦梗死會導(dǎo)致患者、感知覺、運(yùn)動、語言功能障礙，救治不及時還可能導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患者生活及生命質(zhì)量。前循環(huán)即頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血液供應(yīng)的范圍，前循環(huán)腦梗死即發(fā)生在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的梗死，屬于腦梗死疾病中最危險的類型之一，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供應(yīng)額葉、顳葉、頂葉以及基底節(jié)等大腦半球前3/5部分的血流，包括脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈以及大腦中動脈。前循環(huán)動脈血管的功能主要在于保護(hù)大腦前部區(qū)域的血液供應(yīng)，在發(fā)生前循環(huán)腦梗死以后對于患者神經(jīng)活動產(chǎn)生直接影響，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)語言、感覺以及意識等功能障礙。臨床常通過早期機(jī)械取栓抑制病情發(fā)展，可以實(shí)現(xiàn)血管快速再通，但是部分患者血管閉塞情況相對比較復(fù)雜，還需多次取栓才能實(shí)現(xiàn)血管再通，還有部分患者合并基礎(chǔ)代謝疾病，具有較高的凝血風(fēng)險性，可能會增加術(shù)中出血風(fēng)險性。有研究表明抑制血小板的活化、黏附和聚集是防止血栓形成的關(guān)鍵，機(jī)械取栓后如不對血小板進(jìn)行干預(yù)，可能會導(dǎo)致再次形成血栓。鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，鹽酸替羅非班是纖維蛋白原和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的拮抗劑，具有抗血小板聚集的作用；可以延長出血時間，所以凝血功能障礙的患者不可以應(yīng)用；在治療前后6 h內(nèi)需每天監(jiān)測血小板計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積等指標(biāo)，如果血小板減少到一定程度，則需要停用替羅非班和肝素，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。要做穿刺時，應(yīng)注意穿刺手法，并嚴(yán)格監(jiān)測出血情況。

本文結(jié)果顯示：治療前，研究組神經(jīng)功能損傷評分與參照組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組神經(jīng)功能損傷評分顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。治療前，研究組血液流變學(xué)各項指標(biāo)與參照組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組血液流變學(xué)各項指標(biāo)顯著優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；治療后，研究組不良事件發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。治療前，對照組、研究組TNF-α、IL-1β、IL-4等指標(biāo)數(shù)值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，研究組血清TNF-α、IL-1β水平所得數(shù)值低于對照組；IL-4水平顯著高于對照組，組間數(shù)值對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明對前循環(huán)腦梗死患者機(jī)械取栓后增加低劑量替羅非班治療效果較好，分析原因如下：（1）機(jī)械取栓通過動脈穿刺，把取栓的器械通過血管內(nèi)到達(dá)血管閉塞的位置，然后穿過閉塞血管，通過取栓的器械或出栓的導(dǎo)管把血栓取出，使血管血流得以恢復(fù)。（2）機(jī)械取栓能夠讓90%以上的血管得以再通，如果在時間窗內(nèi)盡早地開通血管，能較大幅度地降低致殘率或致死率。（3）抑制血小板的活化、黏附和聚集是防止血栓形成的關(guān)鍵，機(jī)械取栓后增加低劑量替羅非班治療，對血小板進(jìn)行干預(yù)，有效防止了血栓的再次形成。

綜上所述，對前循環(huán)腦梗死患者機(jī)械取栓后增加低劑量替羅非班治療，治療效果較好，值得臨床應(yīng)用。