章煒杰，謝樹波，蔡 瑋

（潮州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 潮州 521000）

高血壓性腦出血是高血壓疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，指高血壓所致血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)出血。高血壓性腦出血多見于50歲以上的高血壓患者，血壓升高、惡心嘔吐、劇烈頭痛、嗜睡、躁動、昏迷、瞳孔縮小等是其常見癥狀表現(xiàn)。腦出血引發(fā)的腦內(nèi)血腫可壓迫腦內(nèi)周圍組織，使顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加劇腦組織水腫程度與范圍，導(dǎo)致不良預(yù)后的發(fā)生。內(nèi)科治療與外科手術(shù)是治療高血壓性腦出血主要治療手段，內(nèi)科治療包括給予止血、降血壓、控制腦水腫、保持營養(yǎng)、降低顱內(nèi)壓等藥物治療，外科手術(shù)包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、鉆孔微創(chuàng)置管引流術(shù)等。外科手術(shù)與內(nèi)科保守治療在高血壓性腦出血治療方面各有優(yōu)缺點。為提高臨床療效，本文旨在探討分析鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療老年高血壓性腦出血的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取潮州市中 心 醫(yī) 院2018年1月—2021年7月40例老年高血壓性腦出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為手術(shù)組與保守組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查證實為高血壓性腦出血患者；②年齡＞60歲；③征得患者及其家屬同意；④符合鉆顱置管外引流手術(shù)相關(guān)指征；⑤依從性良好，能夠順利配合完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出血傾向、凝血機(jī)制障礙；②合并腦疝者；③有本次手術(shù)或藥物治療禁忌證；④依從性較差，無法配合順利完成；⑤中途因個人原因退出。手術(shù)組男性12例，女性8例；年齡61～77歲，平均年齡（68.30±4.18）歲；病程1.01～13.84年，平均病程（6.78±1.16）年。保守組男性11例，女性9例；年齡62～80歲，平均年齡（68.86±4.05）歲；病程1.01～13.79年，平均病程（6.81±1.20）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

保守組患者予以神經(jīng)內(nèi)科保守治療，包括給予止血、脫水降顱壓、營養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)治療，對腦水腫嚴(yán)重者可適當(dāng)給予激素治療。手術(shù)組患者在保守組基礎(chǔ)上采用鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療：（1）進(jìn)行CT檢查（飛利浦，Brilliace 16B），根據(jù)檢查結(jié)果確認(rèn)穿刺面，以靠近血腫中心處作為穿刺靶點進(jìn)行穿刺；（2）患者取仰臥位，行靜脈+局部麻醉，作切口切開患者頭皮，使用雙極電凝止血，行顱骨鉆孔；（3）送入穿刺針直至穿刺針進(jìn)入血腫腔內(nèi)，穿刺血腫成功，見流出暗紅色血液后，置入并固定引流管，抽吸血腫；（4）使用5 mL的0.9%氯化鈉溶液稀釋2～4萬U尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37020115），通過引流管向血腫腔內(nèi)注入稀釋后的尿激酶，夾管2 h后開放引流，2次/d，引流3～5 d；（5）復(fù)查患者血腫情況，血腫清除率≥80%后可拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較手術(shù)組與保守組患者神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后狀況、日常生活活動能力、腦內(nèi)血腫清除/吸收時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及臨床療效之間的差異。（1）神經(jīng)功能缺損情況：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評估兩組患者神經(jīng)功能缺損情況，包括意識水平、上下肢運動、肢體共濟(jì)失調(diào)等12個項目，評分范圍為0～42分，得分越高表示患者的神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。（2）預(yù)后狀況：采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale, GOS）評估兩組患者預(yù)后狀況，包括恢復(fù)良好、輕度殘疾等5個等級，評分記為1～5分，得分越高表示預(yù)后狀況越好。（3）日常生活能力：采用日常生活活動能力評定量表（Activity of Daily Living,ADL）和Barthel指數(shù)評定量表（Barthel index, BI）評價兩組患者生活能力。ADL評分包括13項運動性指標(biāo)和5項認(rèn)知性指標(biāo)，每項內(nèi)容采用7分制進(jìn)行評分，評分范圍為18～126分，得分越高表示日常生活活動能力越好；BI評分包括10項內(nèi)容，評分范圍為0～100分，得分越高表示日常生活活動的獨立性越強(qiáng)，依賴性越小。（4）腦內(nèi)血腫清除/吸收時間、意識清醒時間、住院時間：從入院開始接受治療起算，采用CT檢查觀察患者腦內(nèi)血腫清除/吸收情況，觀察記錄好相關(guān)時間。（5）臨床療效包括：①顯效。患者生活可自理，意識清晰，癥狀體征基本完全消失，肢體肌力≥Ⅲ級。②有效?；颊呱罨究勺岳恚庾R狀態(tài)偶有模糊，癥狀體征有所改善，肢體肌力＜Ⅲ級。③無效。患者日常生活活動能力低下，癥狀體征無明顯變化，意識狀態(tài)較差?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（6）并發(fā)癥指標(biāo)：重點觀察和記錄治療期間腦積水、肺部感染、再出血等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者血腫吸收時間、意識清醒時間及住院時間比較

治療后，手術(shù)組患者血腫清除/吸收時間、意識清醒時間及住院時間短于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血腫吸收時間、意識清醒時間及住院時間比較（± s, d）

2.2 兩組患者ADL、GOS、BI指數(shù)、NIHSS評分比較

治療后，手術(shù)組ADL、BI、GOS高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；手術(shù)組NIHSS顯評分低于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ADL、GOS、BI指數(shù)、NIHSS評分比較（± s，分）

2.3 兩組患者療效情況比較

治療后，手術(shù)組治療總有效率（90.00%）高于保守組（60.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組高血壓性腦出血患者療效情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于保守組（30.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組高血壓性腦出血患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，往往是在高血壓患者情緒激動或活動激烈時發(fā)病，主要表現(xiàn)為頭暈、嘔吐、大小便失禁等癥狀，嚴(yán)重的還會引發(fā)意識障礙、偏癱的并發(fā)癥，具有很高的致死、致殘率，危及生命安全。鉆顱置管外引流術(shù)是近年來發(fā)展起來的新型治療腦出血手術(shù)術(shù)式，其具有以下優(yōu)勢：（1）利用CT機(jī)可以精準(zhǔn)定位血腫病灶區(qū)，長軸穿刺，可以完全吸出血腫組織，充分減壓、止血；（2）可以盡量避免對血腫病灶周圍正常腦神經(jīng)、組織的牽拉，有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞；（3）在密閉環(huán)境下清除血腫，有利于保持顱內(nèi)壓與生命體征的平穩(wěn)。尿激酶常用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療，使用尿激酶有利于使患者腦內(nèi)血腫更充分地被引流管引流清除。鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)可以促進(jìn)引流血液，快速改善組織壓迫，減輕神經(jīng)系統(tǒng)損害，降低顱內(nèi)壓，降低死亡風(fēng)險。

陶莉等研究發(fā)現(xiàn)，對部分高血壓性腦出血患者，采用內(nèi)科保守治療可以獲得不錯的治療效果，張浩等在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶灌注治療高血壓性腦出血有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本文以內(nèi)科保守治療作為對照，探討分析了鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療老年高血壓性腦出血的臨床療效，結(jié)果顯示：（1）術(shù)組患者血腫清除/吸收時間、意識清醒時間及住院時間顯著短于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明和進(jìn)行內(nèi)科保守治療相比，進(jìn)行鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療可以加快患者腦內(nèi)血腫清除/吸收速度，加快康復(fù)速度，縮短患者意識清醒時間、住院時間，減輕患者身體負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力。（2）ADL評分、BI指數(shù)將是臨床上評價患者日常生活能力的常用指標(biāo)，能夠較好地反應(yīng)患者治療后最基本的能力，是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基礎(chǔ)和最重要的內(nèi)容；此外，GOS評分是神經(jīng)外科常見評分標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS在腦卒中患者神經(jīng)功能狀況的評估中應(yīng)用也較為廣泛。手術(shù)組ADL、BI、GOS顯著高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；手術(shù)組NIHSS顯著低于保守組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明和進(jìn)行內(nèi)科保守治療相比，進(jìn)行鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療可以提高患者日常生活能力，改善患者預(yù)后。（3）手術(shù)組治療總有效率（90.00%）顯著高于保守組（60.00%）；手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（5%）顯著低于保守組（30.00%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。說明和進(jìn)行內(nèi)科保守治療相比，進(jìn)行鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療可以提高治療有效率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其療效明顯更好，安全性更高。

綜上所述，對老年高血壓性腦出血患者進(jìn)行鉆顱置管外引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)治療療效顯著，有利于患者日常生活活動能力和神經(jīng)功能缺損情況的改善，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。