戴文妹，葉曉穎，蔣朝霞

（博羅縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東 惠州 516100）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見疾病，其發(fā)病多與受精卵游走、輸卵管手術(shù)等關(guān)系密切，近年來異位妊娠的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)。由于異位妊娠早期未出現(xiàn)破裂，其臨床癥狀無特異性，誤診率較高，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)大出血情況，甚至死亡。超聲是診斷婦產(chǎn)科疾病常用的方法，但常規(guī)超聲在孕周初期難以辨別異位妊娠，存在一定的“妊娠盲區(qū)”，容易出現(xiàn)漏診情況，且探查深度有限，此時(shí)需要有血清標(biāo)志物作為輔助檢查方式。血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮是臨床公認(rèn)診斷妊娠敏感度和特異度均較高的指標(biāo)，其血清含量波動(dòng)與孕周關(guān)系密切。本研究旨在探討陰道超聲聯(lián)合血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷未破裂異位妊娠的價(jià)值，為臨床早期診斷未破裂異位妊娠提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取博羅縣人民醫(yī)院2018年4月—2021年4月收治的63例未破裂異位妊娠患者作為試驗(yàn)組，選取同期孕檢的正常孕婦63名作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于未破裂異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征穩(wěn)定；③未經(jīng)其他藥物干預(yù)治療者；④伴有不同程度的陰道出血、腹痛癥狀等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔惡性腫瘤；②心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病者；③異位妊娠流產(chǎn)或破裂者；④合并生殖道炎癥或卵巢囊腫病變者；⑤近期使用過激素類藥物治療者等。試驗(yàn)組年齡22～42歲，平均年齡（30.22±4.12）歲；BMI 20～27 kg/m，平均（48.22±2.12）kg/m；經(jīng)產(chǎn)婦30例，初產(chǎn)婦33例。對(duì)照組年齡22～40歲，平均年齡（30.38±4.25）歲；BMI 21～27 kg/m，平均（48.31±2.15）kg/m；經(jīng)產(chǎn)婦32例，初產(chǎn)婦31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）超聲檢查：采用GE Voluson P8（韓國(guó)通用電氣超聲有限公司）彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)，探頭頻率設(shè)為7.5 MHz，進(jìn)行斜、橫、縱等多個(gè)切面的掃查，掃查時(shí)按壓患者腹部，縮小宮體和探頭間距，查看子宮形態(tài)、位置和大小，再以彩色多普勒技術(shù)觀察包塊血流情況，脈沖多普勒在血流信號(hào)豐富處檢測(cè)，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，并測(cè)量阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)，每個(gè)點(diǎn)測(cè)量3次取平均值。（2）血清檢測(cè)：抽取兩組研究對(duì)象空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min離心分離血清，使用電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法檢測(cè)血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清水平及子宮內(nèi)膜厚度。比較兩組研究對(duì)象血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平、子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)。（2）超聲特點(diǎn)：使用彩色多普勒超聲檢查兩組研究對(duì)象子宮情況并進(jìn)行超聲特點(diǎn)分析。（3）單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值。比較陰道超聲、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷未破裂異位妊娠的敏感度和特異度，并進(jìn)行ROC曲線分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組血清水平及子宮內(nèi)膜厚度比較

試驗(yàn)組血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平和子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組血清水平及子宮內(nèi)膜厚度比較（± s）

2.2 兩組超聲特點(diǎn)比較

未破裂異位妊娠根據(jù)超聲特點(diǎn)分為3種類型。其中，孕囊型包塊患者20例（31.75%），子宮旁妊娠囊樣無回聲，超聲顯示環(huán)狀血流信號(hào)圍繞?！癉onut”型患者30例（47.62%），超聲顯示環(huán)狀或弧形血流信號(hào)。非特異性包塊患者13例（20.63%），附件可見不均質(zhì)回聲包塊，超聲顯示繁星狀血流信號(hào)。

2.3 影響未破裂異位妊娠的多因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)作為自變量，發(fā)生異位妊娠作因變量。logistic回歸分析結(jié)果顯示，阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平均是影響未破裂異位妊娠的因素（＜0.05），其中阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）；血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮是保護(hù)因素（＜0.05），見表2。

表2 影響未破裂異位妊娠的多因素分析

2.4 單項(xiàng)及聯(lián)合檢查的診斷價(jià)值

以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷敏感度分別為77.63%、71.23%及67.82%，特異度分別為81.23%、80.36%及79.76%；曲線下面積分別為0.788、0.824及0.871；聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.917、88.63%及93.81%.均高于單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3、圖1。

表3 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值

圖1 單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值ROC曲線

3.討論

由于未破裂妊娠的癥狀和體征不明顯，難以診斷，因此，選擇準(zhǔn)確度高的診斷方法非常有必要。既往臨床上多采用腹部超聲診斷未破裂異位妊娠，但其難以有效檢出附件區(qū)小包塊，圖像分辨率低，且其容易受肥胖、腹部瘢痕、腸氣等多種因素的影響。陰道超聲可有效解決腹部超聲的不足，在檢查過程中不受肥胖、膀胱充盈程度的影響，圖像分辨率高，可清晰顯示盆腔及附件病變，其對(duì)早期異位妊娠小包塊的檢出率高于腹部超聲，但其掃查深度和范圍不足，使其單獨(dú)診斷異位妊娠存在一定的局限性。近年來，有研究將陰道超聲與血清檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于異位妊娠的診斷中，結(jié)果顯示，陰道超聲與血清檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用與金標(biāo)準(zhǔn)符合度更高，對(duì)指導(dǎo)臨床制定治療方案和保證母嬰結(jié)局有重要意義。

正常宮內(nèi)妊娠9周左右β-人絨毛膜促性腺激素水平達(dá)到峰值，當(dāng)出現(xiàn)異位妊娠時(shí)其水平下降。孕酮在孕12周前無明顯波動(dòng)，正常孕婦的孕酮水平顯著高于異位妊娠患者，因此孕酮是診斷異位妊娠的客觀指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平和子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。logistic回歸分析結(jié)果顯示，阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平均是影響未破裂異位妊娠的因素（＜0.05），其中阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）；血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮是保護(hù)因素（＜0.05）。陰道超聲、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度均高于單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。表明未破裂異位妊娠患者血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平異常表達(dá)，三者聯(lián)合檢測(cè)診斷未破裂異位妊娠的診斷價(jià)值較高，與王妮娜等研究結(jié)果相符。正常宮內(nèi)妊娠血清β-人絨毛膜促性腺激素水平含量接近，隨著子宮內(nèi)膜發(fā)育為蛻膜，血管擴(kuò)張，構(gòu)成特異性滋養(yǎng)層血流，隨著妊娠周數(shù)的增加，血清β-人絨毛膜促性腺激素水平顯著升高。但在異位妊娠中，受精卵植入環(huán)境較差，滋養(yǎng)層發(fā)育差，細(xì)胞發(fā)育不良，卵泡周邊血管較少，導(dǎo)致血清β-人絨毛膜促性腺激素水平較低，診斷女性妊娠異常的特異性較高。妊娠囊著床部位血液供應(yīng)差也會(huì)導(dǎo)致血清β-人絨毛膜促性腺激素水平低于對(duì)照組。孕酮是卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，其水平會(huì)隨著月經(jīng)周期而變化，可反映滋養(yǎng)層細(xì)胞的功能，在受精卵著床后，其水平較穩(wěn)定，因此靈敏度較高。妊娠初期，受妊娠黃體影響，血清孕酮水平會(huì)持續(xù)升高，而孕酮會(huì)提高輸卵管平滑肌細(xì)胞腎上腺素受體活性，利于受精卵通過，但血清β-人絨毛膜促性腺激素水平降低時(shí)，孕酮水平隨之下降，導(dǎo)致受精卵難以通過。經(jīng)陰道超聲檢測(cè)患者血流呈條狀或點(diǎn)狀，分析其原因在于異位妊娠囊著床環(huán)境差，絨毛組織發(fā)育不良，因此表現(xiàn)為條狀、點(diǎn)狀血流。未破裂異位妊娠超聲表現(xiàn)多樣化，因此在鑒別時(shí)應(yīng)結(jié)合患者疾病史、血清生化指標(biāo)等進(jìn)行綜合判斷，避免誤診。

綜上所述，未破裂異位妊娠患者血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平異常表達(dá)，陰道超聲聯(lián)合血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷未破裂異位妊娠的診斷價(jià)值較高。