陸才福，謝加強

（黃石愛康醫(yī)院肛腸科 湖北 黃石 435000）

混合痔的發(fā)生與人們飲食習慣、排便習慣和生活作息等因素有關，發(fā)病后患者的生活質量和身心健康也會嚴重受損。內痔發(fā)展為Ⅲ度以上，并構成混合痔以后，痔脫后無法還納或者是還納后再次脫出的患者稱為Ⅳ度痔，這部分患者普遍合并不同程度的出血癥狀。而對于Ⅳ度混合痔的患者通常需要實施手術方案治療，尤其是針對環(huán)狀混合痔的患者。環(huán)狀混合痔作為一種肛腸科治療難度較大的疾病類型，病變范圍涉及整個肛門部位，增加了手術治療的難度和治療的失敗率，且患者術后面臨較高的術后并發(fā)癥風險，是臨床上公認的治療難題。以往的環(huán)狀混合痔治療，更多應用開放式外剝內扎術等方案，但術后肛門疼痛、肛門失禁、肛門狹窄相關癥狀和并發(fā)癥風險較高，應用效果并非完全滿意。所以，需創(chuàng)新治療術式以改善預后，提高安全性。隨著微創(chuàng)治療技術的發(fā)展完善，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（procedure for prolapsing hemorrhoids, PPH）逐漸在混合痔的治療中得到了廣泛應用，并取代了以往的外剝內扎手術方案。然而單一的PPH治療也會出現(xiàn)不完全切除等情況，且患者術后存在肛門水腫、明顯疼痛等問題，術后恢復時間較長，切口部位愈合速度較慢。本文選取80例混合痔患者，分組觀察，探討混合痔患者在PPH基礎上加用外剝內扎術的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月在黃石愛康醫(yī)院外科就診的80例混合痔患者，隨機將其分為對照組和實驗組各40例。納入標準：①患者的檢查結果與《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南（2012）版》相符合，確定為混合痔；②患者經保守治療未取得理想效果，需要改成手術方案治療；③病例資料齊全，并自愿配合隨訪；④患者符合相關手術指證。排除標準：①臨床資料不完善，依從性差；②有混合痔手術治療史患者；③合并結締組織外痔的混合痔患者；④合并臟器缺陷或是疾病患者；⑤合并手術相關禁忌證患者；⑥合并心理或是疾病障礙的患者；⑦合并凝血功能異?；颊?。對照組男性20例，女性20例；年齡20～85歲，平均年齡（52.44±23.44）歲；病程2～19年，平均（10.18±3.52）年；Ⅲ期16例，Ⅳ期24例。實 驗 組 男 性20例，女 性20例；年 齡21～84歲，平均年齡（52.53±23.27）歲；病程2～18年，平 均（10.30±3.33）年；Ⅲ期18例，Ⅳ其22例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬知情同意，自愿參與。

1.2 方法

對照組實施痔上黏膜環(huán)切釘合術。實驗組在對照組基礎上加用外剝內扎術方案：（1）患者術前8 h禁食水，術前2 h進行灌腸清洗，所用藥物為甘油灌腸劑，患者實施靜脈麻醉護士硬膜外麻醉，保持截石位或左側臥位。（2）手術部位清潔后保證肛門用透明肛門鏡進行充分擴張?zhí)幚?，利用縫扎器輔助，齒狀線周圍3 cm部位進行荷包狀的直腸黏膜縫合，縫合完成后包繞打結并經帶線器取出剩余的縫線，擰緊吻合器安全窗。（3）對于女性患者，需要確定其有無陰道后壁損傷情況，需要在檢查安全性的基礎上激發(fā)吻合器45 s，隨后將其退出手術部位，并對吻合環(huán)的完整性進行檢查，若患者存在滲血情況，則需要實施縫扎止血。（4）對于嚴重肛周糜爛以及上提不完全痔核的患者，則需要實施外剝內扎治療，對創(chuàng)面進行Ⅴ形修剪，保證術后方便引流，術后無需縫合創(chuàng)面使其自然愈合。對照組僅依據(jù)上述流程開展痔上黏膜環(huán)切釘合術治療。兩組患者術后均實施通便、藥物坐浴以及相關藥物抗感染等治療。

1.3 觀察指標

對兩組觀察對象的手術時間、術中出血量、住院時間和愈合時間等手術觀察指標情況進行統(tǒng)計分析。（1）療效評定標準。痊愈為患者手術治療后，痔核脫出、腫脹、便血等混合痔癥狀完全消失，有效為患者手術治療后，痔核脫出、腫脹、便血等混合痔癥狀有所改善，無效為患者手術治療后，痔核脫出、腫脹、便血等混合痔癥狀未見好轉，仍然較為嚴重。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）并發(fā)癥情況。統(tǒng)計分析兩組混合痔患者手術治療后，術后復發(fā)、直腸狹窄、肛緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組患者手術治療指標比較

兩組手術時間、術中出血量、住院時間和愈合時間等手術治療指標結果對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組混合痔患者手術治療指標比較（± s）

2.2 兩組患者臨床手術治療效果比較

實驗組手術治療總有效率（100.00%）高于對照組（85.00%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床手術治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）低于對照組（35.00%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

混合痔作為一種肛腸系統(tǒng)高發(fā)疾病問題，可以表現(xiàn)為外痔和內痔兩種不同的疾病特征。其中，內痔的逐步發(fā)展惡化會導致患者出現(xiàn)Ⅲ度以上的混合痔問題，痔核脫出無法還納或者是已經還納有再次脫出的患者，臨床上將其定義為Ⅳ度混合痔，這部分患者普遍存在出血等不同癥狀問題。而對于已經發(fā)展惡化為Ⅳ度混合痔的患者來說，通常無法利用非手術方案治療，需要開展外科手術處理，從而獲得更好的治療效果。針對不同混合痔表現(xiàn)、類型和嚴重程度的患者確定最佳的治療方案，是臨床上關注的焦點問題。混合痔是一種內外痔結合的疾病類型，患者普遍存在脫垂出血等問題，外剝內扎屬于一種常規(guī)的混合痔基礎治療方案，在混合痔的治療中得到了廣泛的應用，手術操作期間患者的肛門括約肌部位痔核可完整切除，從而根治混合痔，適用于多痔核分布的環(huán)狀混合痔患者，能夠最大限度減少肛墊組織損傷問題，且對于纖維組織、神經和血管的剝離較少，但患者術后肛門整體組織也會受到破壞。

外剝內扎在混合痔的治療中應用率較高，這一治療方法能夠以Milligan-Morgan外切內扎術為基礎，充分納入中醫(yī)內痔結扎術的相關理論和經驗，最終構成一個系統(tǒng)的治療方案，并在國內外臨床上得到了廣泛的應用，該治療方案能夠有效改善肛門括約肌部位痔核問題，從而起到剝離切除徹底治愈混合痔的目標，如果患者存在多痔核情況，則應完全剝離血管、神經及纖維組織等，進而對于患者機體造成直接的肛墊組織損害，并降低肛門組織的整體性。如果齒狀線嚴重破損，則會增加患者的疼痛感，并延遲切口愈合時間，降低手術治療的有效性，術后也會增加肛門狹窄、控便差等風險。PPH是屬于新興混合痔治療方案的一種，該方案能夠在齒狀線3～4 cm處將病變部位黏膜切除，破除上移肛墊的生理結構，并切除黏膜下層痔動脈，使其失去營養(yǎng)供給而逐漸萎縮，具有創(chuàng)傷小、恢復效果好等很多明顯的優(yōu)勢，有效性和安全性更高，有利于保持患者的肛墊功能，最大限度保留患者的肛門控便能力。PPH治療流程簡便且出血量較少，不會損傷患者的痛覺支配神經功能，對于患者的整體影響較輕。相關醫(yī)學研究人員對該方案用于重度痔瘡的效果進行了分析，結果證實，這一治療方案的應用效果和效率明顯優(yōu)于常規(guī)的外剝內扎手術，治療流程簡便。

單一的PPH治療方案局限性較為明顯，尤其是重度混合痔的患者，其手術治療后面臨一定的局部痔核外翻、脫出風險，主要原因在于痔瘡吻合器釘倉容量較小，增加了治療難度。如果患者屬于重度糜爛且為提前處理失血痔核，也會造成不良預后，并長貧血和吻合口撕裂出血等多種問題。基礎的PPH治療盡管能夠將黏膜下層痔動脈切斷，但是，這一過程中也會切斷靜脈和淋巴的回流通路，造成術后水腫和疼痛。相關研究表明，聯(lián)合手術治療的方案能夠保證痔核回到正常的位置，對于合并多種癥狀的痔核患者開展這一手術方案治療，能夠降低患者的術后水腫風險，同時降低了吻合口的張力，降低并發(fā)癥風險。

本文結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間和愈合時間等手術治療指標結果對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；實驗組總有效率（100.00%）高于對照組（85.00%），術后并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）低于對照組（35.00%），差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。說明與單一的PPH手術治療方案相比，聯(lián)合治療雖然會導致患者術后疼痛程度的增加，但切口的愈合狀態(tài)相對更加理想，特別是對于術后并發(fā)癥的控制效果更好，患者的復發(fā)風險也更低，有利于患者生活質量的改善。不同的手術治療方案均具有自身的優(yōu)勢和問題，因而在實際的治療方案選擇和應用過程中，需要從不同治療方案的優(yōu)劣勢出發(fā)，確定最為有效的治療方法，彰顯手術方案的價值，規(guī)避潛在的風險和問題。PPH手術可以能夠痔核逐漸恢復正常的解剖位置，此時對于未完全上提痔核患者開展治療，可以一直常規(guī)治療方案的損傷風險問題，只有充血、糜爛、脫出嚴重的痔需要進行外剝內扎治療，減少術后水腫風險。而與單一的PPH手術治療方案相比，兩種術式相結合的治療方法能夠雖然會增加患者的短期疼痛癥狀，且愈合時間較長，但是，患者切口愈合的狀態(tài)較為理想。

綜上所述，混合痔患者實施痔上黏膜環(huán)切釘合術聯(lián)合外剝內扎術方案治療，效果理想，且術后安全性較高，操作方法簡便易行，值得臨床應用。