吳 婷，王 菁，吳 靜，錢(qián) 昇，徐林芳（通信作者）（常州市第二人民醫(yī)院血液凈化中心 江蘇 常州 213000）

血液透析是臨床上治療腎臟疾病的常用手段，對(duì)于延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間具有重要的意義，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是其搭建體外循環(huán)的關(guān)鍵，直接關(guān)系到腎臟疾病患者的透析質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺會(huì)產(chǎn)生較明顯的穿刺疼痛感，造成患者軀體不適，甚至導(dǎo)致患者懼怕血液透析，影響患者治療依從性。近些年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺成了血液透析治療的重要穿刺手段，其精準(zhǔn)的穿刺定位與進(jìn)針角度，均有效減輕了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)的疼痛，但是部分患者對(duì)彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，在穿刺期間仍然存在較明顯的擔(dān)憂(yōu)、焦慮等負(fù)面情緒，極易影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺效果，甚至降低血液透析質(zhì)量。故而在內(nèi)瘺穿刺期間需要做好對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)?；诖?，本文旨在分析彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺50例血液透析患者臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2021年5月在常州市第二人民醫(yī)院進(jìn)行彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺的血液透析的50例患者，均進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在血液透析適應(yīng)證；②患者均在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺；③患者血液透析時(shí)間＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的血液透析時(shí)間＜3個(gè)月；②患者穿刺部位皮膚存在紅腫或潰爛；③患者的凝血功能存在異常；④患者無(wú)法正常交流或伴有嚴(yán)重精神疾病，不能配合完成治療。50例患者中，男性27例（54.00%），女 性23例（46.00%）；年 齡42～74歲，平 均 年 齡（58.63±3.14）歲；透析時(shí)間最短為3個(gè)月，透析時(shí)間最長(zhǎng)為5年，平均透析時(shí)間（2.38±1.02）年；糖尿病腎病患者20例（40.00%），慢性腎小球腎炎患者26例（52.00%），多囊腎患者4例（8.00%）；50例患者的內(nèi)瘺位置分布中，位于腕部者43例（86.00%），位于肘部者7例（14.00%）；新瘺患者24例（48.00%），疑難血管患者16例（32.00%），高位瘺患者10例（20.00%）。

1.2 方法

50例患者均接受彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺處理。儀器選擇富士膠片（中國(guó)）投資有限公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：DC-25型），配備高頻探頭：對(duì)穿刺部位完成常規(guī)消毒處理后，采用彩色多普勒超聲儀觀察患者的內(nèi)瘺血管情況，隨后采用內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行穿刺，完成穿刺后快速固定好穿刺針，仔細(xì)擺放好患者的肢體，限制患者的肢體活動(dòng)。完成血液透析治療后，做好對(duì)穿刺部位的止血處理。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺期間，給予50例患者綜合護(hù)理干預(yù)。具體（1）做好對(duì)患者穿刺前的護(hù)理。在前次透析治療時(shí)與患者進(jìn)行交流，了解和掌握患者的身體狀況與病情，給予患者關(guān)懷和鼓勵(lì)，讓患者充分感受到護(hù)士的關(guān)心和呵護(hù)，獲取患者的信任，拉近與患者之間的關(guān)心，提高患者的配合度。同時(shí)，向患者講解宣傳彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺的方法、優(yōu)點(diǎn)以及相關(guān)注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)內(nèi)瘺穿刺的了解。此外，護(hù)士還需要評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)于存在負(fù)面情緒的患者，護(hù)士需要引導(dǎo)患者述說(shuō)內(nèi)心真實(shí)感受，做好對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和安撫工作，緩解患者的心理壓力。（2）做好穿刺準(zhǔn)備工作。在穿刺前，護(hù)士需要明確超聲穿刺流程與超聲引導(dǎo)穿刺規(guī)范，熟練掌握超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，并且在穿刺過(guò)程中保持平和的心態(tài)，避免因?yàn)榫o張、膽怯等導(dǎo)致穿刺失敗。此外，穿刺操作需要由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士完成，先用超聲探頭檢查內(nèi)瘺血管情況，根據(jù)已有的穿刺圖譜，選擇穿刺點(diǎn)，然后消毒穿刺部位，將探頭放置穿刺點(diǎn)前1 cm處，一手固定探頭，一手進(jìn)行穿刺，屏幕上血管中出現(xiàn)白色亮點(diǎn)，穿刺成功，再平行進(jìn)針1 cm，固定內(nèi)瘺針針翼，清潔消毒穿刺區(qū)域耦合劑，最后固定好內(nèi)瘺針。（3）做好對(duì)患者穿刺中的護(hù)理。護(hù)士需要嚴(yán)格按照無(wú)菌原則執(zhí)行各項(xiàng)操作，在患者穿刺的過(guò)程中，護(hù)士需要鼓勵(lì)和支持患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松等動(dòng)作，同時(shí)給予聆聽(tīng)輕緩抒情的音樂(lè)，以此來(lái)轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解患者的負(fù)面情緒。對(duì)于穿刺心理負(fù)擔(dān)重的患者，可在穿刺過(guò)程中繼續(xù)安撫患者，遵醫(yī)囑給予其他鎮(zhèn)靜措施處理，同時(shí)還需要做到操作技術(shù)熟練，減少穿刺時(shí)間，減輕患者疼痛感，舒緩患者的緊張和恐懼等情緒。（4）做好對(duì)患者穿刺后的護(hù)理：①完成穿刺后在透析治療室進(jìn)行透析治療，護(hù)士需要增加巡視次數(shù)，大約每隔30 min巡視1次，觀察患者的穿刺針是否固定良好、穿刺部位是否出現(xiàn)回血。②在患者透析后回到病房時(shí)，需要叮囑其避免過(guò)度活動(dòng)患側(cè)；同時(shí)注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血和血腫，告知其發(fā)生滲血和血腫時(shí)無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂(yōu)，應(yīng)第一時(shí)間告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。③每次透析后24 h，為患者提供溫度約45 ℃的熱毛巾濕敷，置于內(nèi)瘺肢體（避開(kāi)穿刺針眼0.5 cm），持續(xù)20～30 min，同時(shí)根據(jù)血管走向貼厚度為0.2～0.3 cm的馬鈴薯片，每次敷貼30 min，3次/d。在每次熱敷后，結(jié)合患者的內(nèi)瘺走向，給予按摩片刻。④為患者提供遠(yuǎn)紅外線治療儀（非熱康譜牌）照射理療，儀器采購(gòu)自臺(tái)灣寬譜醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)為T(mén)Y-102F，波長(zhǎng)2～25 um范圍。操作過(guò)程中，儀器應(yīng)與照射區(qū)皮膚保持20 cm的距離，每次上機(jī)后對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及其鄰近皮膚做局部照射，每次持續(xù)40 min，每周3次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較50例患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)、疼痛程度以及應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)記錄其穿刺情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）心理狀態(tài)：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）與漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）比較50例患者護(hù)理前、護(hù)理后的心理狀態(tài)。HAMA量表內(nèi)容包括焦慮、緊張、失眠等14個(gè)條目，＞7分則判定為焦慮。HAMD量表包括有罪感、抑郁心境、早醒、遲緩、全身癥狀等17個(gè)條目，＞8分則判定為抑郁。HAMA量表與HAMD量表分?jǐn)?shù)越高，則說(shuō)明患者的焦慮與抑郁程度越嚴(yán)重，心理狀態(tài)越差。（2）疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analog score,VAS）對(duì)50例患者護(hù)理前、護(hù)理后的穿刺疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍0～10分，0分視為無(wú)痛，10分視為難以忍受的劇烈疼痛。VAS分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明患者的疼痛感越輕。（3）應(yīng)激反應(yīng)：比較50例患者護(hù)理前、護(hù)理后的應(yīng)激反應(yīng)，采用深圳市巨盟匯電子科技有限公司提供的血壓測(cè)量?jī)x（型號(hào)：NX-8500）測(cè)量患者的舒張壓（diastolic pressure, DBP）和收縮壓（systolic pressure,SBP）水平，SBP與DBP測(cè)定值越接近正常值，則說(shuō)明患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越小。（4）穿刺情況：記錄50例患者的一次穿刺成功率，若針尖斜面僅需一次即可進(jìn)入血管，則說(shuō)明穿刺成功。（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理期間出現(xiàn)血腫、穿刺區(qū)感染以及血管瘤等并發(fā)癥的患者例數(shù)，并計(jì)算其占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 50例患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，患者的HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均明顯低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 50例患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比（± s，分）

2.2 50例患者護(hù)理前后的疼痛程度評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

護(hù)理后，患者的VAS評(píng)分、SBP與DBP指標(biāo)測(cè)定值均低于護(hù)理前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 50例患者護(hù)理前后的疼痛程度評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比（± s）

2.3 50例患者的穿刺情況與并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果

通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，50例患者的內(nèi)瘺穿刺均一次順利完成，一次穿刺成功率為100.00%（50/50）。其中有2例患者穿刺后出現(xiàn)血腫情況，無(wú)穿刺區(qū)感染、血管瘤等其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50）。

3.討論

血液透析是一種腎臟替代療法，其通過(guò)血液凈化方式來(lái)排除機(jī)體內(nèi)的代謝物質(zhì)與毒素，達(dá)到替代衰竭腎臟的治療目的。建立血管通路是血液透析治療必不可少的環(huán)節(jié)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管是血液透析治療中最常見(jiàn)的血管通路，傳統(tǒng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺受限于醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)及手法，一次穿刺成功率較低，并且相對(duì)容易引發(fā)各種并發(fā)癥。而使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，則具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、易于維護(hù)以及一次穿刺成功率高等諸多優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)榛颊咛峁┳銐虻难髁?，確保血液透析順利完成。為保持血管通路功能的穩(wěn)定，減少某些并發(fā)癥（如穿刺區(qū)感染等）發(fā)生，患者的自我護(hù)理行為也非常重要。受自身病情較重的影響，再加上患者與護(hù)士之間缺乏交流和溝通，信任度不夠高，患者極容易因缺乏對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的認(rèn)知甚至是對(duì)內(nèi)瘺穿刺存在一定的誤解而產(chǎn)生抵觸、恐懼心理。負(fù)面情緒持續(xù)存在不僅不利于患者身心健康的恢復(fù)，還可能影響到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺與維護(hù)工作，造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，最終影響到血液透析效果。因此，在血液透析患者行彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺期間，重視加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)具有積極意義。

綜合護(hù)理是近些年來(lái)血液透析常用的護(hù)理模式，其堅(jiān)持“以患者為中心”的護(hù)理理念，兼顧患者的身心整體情況，為患者提供全方位的護(hù)理服務(wù)，盡可能滿(mǎn)足患者合理的護(hù)理需求。相較于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理是多種護(hù)理措施的集合，具有全面性、系統(tǒng)性、靈活性等特點(diǎn)，其能夠根據(jù)患者的具體病情與實(shí)際情況提供合理的干預(yù)對(duì)策，對(duì)盡早穩(wěn)定患者的病情、加快功能康復(fù)、改善患者的生活質(zhì)量等均具有明顯助益。本文結(jié)果顯示，經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后，50例患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、VAS評(píng)分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；收縮壓以及舒張壓明顯優(yōu)于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），且患者的一次穿刺成功率為100.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%。由此看出，綜合護(hù)理的效果顯著。

分析其原因，可能與下列幾點(diǎn)有關(guān)：（1）綜合護(hù)理結(jié)合患者的實(shí)際情況制定針對(duì)性的護(hù)理策略，能夠?yàn)榛颊咛峁┐┐糖?、穿刺中以及穿刺后全方面的護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立正確的穿刺觀念，確?；颊弑３至己玫男膽B(tài)。（2）綜合護(hù)理嚴(yán)格要求護(hù)士的穿刺業(yè)務(wù)能力，提高一次性穿刺成功率，從而在減少二次傷害的同時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。（3）穿刺中注意觀察患者的情緒，通過(guò)深呼吸、音樂(lè)等方法來(lái)轉(zhuǎn)移患者的注意力，可有效緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，減輕其焦慮、抑郁程度。（4）穿刺后增加巡房次數(shù)，動(dòng)態(tài)掌握患者的穿刺情況，確?；颊呔S持愉悅的心情，有利于血液透析治療的順利完成。（5）在患者透析后予以熱敷、紅外線照射等理療，熱敷能夠借助熱毛巾、暖水袋等產(chǎn)生的熱力，疏通局部毛細(xì)血管，改善血液循環(huán)及局部代謝，而遠(yuǎn)紅外線照射可通過(guò)電磁波（波長(zhǎng)：5.6～1 000 um）產(chǎn)生熱學(xué)效應(yīng)對(duì)局部區(qū)域進(jìn)行照射，可深入皮下組織，加快血液循環(huán)，有效擴(kuò)張微細(xì)血管，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體微循環(huán)以及代謝系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織水腫消退、修復(fù)受損神經(jīng)組織等多種功效；同時(shí)，遠(yuǎn)紅外線療法的非熱效應(yīng)（即生物學(xué)效應(yīng)）可刺激誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的分泌，使局部血流增加；還可上調(diào)血紅素加氧酶-1 m RNA的含量，促進(jìn)炎癥因子清除，在發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮功能、減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)，下調(diào)機(jī)體因炎性刺激而造成的疼痛閾值升高，達(dá)到提升患者穿刺后軀體舒適度的作用。

綜上所述，綜合護(hù)理用于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺的效果顯著，對(duì)于患者心理狀態(tài)以及疼痛程度的改善具有促進(jìn)作用，有利于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的一次穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。