黎 瓊，范 晶，王 偉

（上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201108）

大腸癌作為最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，病死率居第2位，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。有研究表明，早期大腸癌的5年生存率超過90.0%,而晚期大腸癌的5年生存率僅為14.0%。由此可以看出，大腸癌發(fā)病率高，晚期預(yù)后差，因此，降低大腸癌發(fā)病率，改善其預(yù)后是當(dāng)前急需解決的問題，而最簡單有效的方法就是通過問卷評(píng)估結(jié)合糞便潛血實(shí)驗(yàn)（fecal occult blood test,FOBT）開展大腸癌篩查，辨別高危人群，對(duì)高危人群進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)大腸癌，盡早進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。國外學(xué)者研究表明，大腸癌篩查可盡早發(fā)現(xiàn)早期癌及癌前病變，進(jìn)行早期干預(yù)可以提高患者生存率，改善生存質(zhì)量，降低病死率，且5年生存率可達(dá)到90%以上。上海市早在2011年將社區(qū)居民大腸癌篩查項(xiàng)目納入上海市重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并于2013年正式啟動(dòng)“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”項(xiàng)目。而北京市、天津市、廣州市亦相繼啟動(dòng)了大腸癌篩查項(xiàng)目，雖然已取得了初步成效，但目前大腸癌仍然處于高發(fā)病率高病死率的狀態(tài)。本研究對(duì)2020年7月—12月期間于上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)的常住居民進(jìn)行大腸癌篩查，旨在推進(jìn)大腸癌早發(fā)現(xiàn)工作，提高大腸癌治愈率，降低發(fā)病率和病死率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—12月期間在上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行大腸癌篩查的50～79歲居民。納入標(biāo)準(zhǔn)：①危險(xiǎn)度問卷及FOBT資料完整者；②認(rèn)知功能、溝通能力良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有大腸癌個(gè)人史；②篩查依從性低者；③后期失訪者。研究期間共有5 903名居民參加此次篩查，其中男性2 130名（36.08%），女性為3 773名（63.92%），男女比例為1:1.77；加篩查的人群中，平均年齡為（73.46±2.79）歲，其中以60～69歲人數(shù)占比最多，70～79歲次之，50～59歲占比最少。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

根據(jù)《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查工作規(guī)范》，采用危險(xiǎn)度問卷評(píng)估和膠體金法糞便潛血檢測相結(jié)合的方法進(jìn)行大腸癌初篩。危險(xiǎn)度問卷使用《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查危險(xiǎn)度評(píng)估表》，符合以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者被認(rèn)為危險(xiǎn)度問卷評(píng)估陽性：（1）一級(jí)親屬（包括父母、兄弟姐妹、子女）有大腸癌病史；（2）本人有癌癥史；（3）本人有腸息肉史；（4）同時(shí)具有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液和/或血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、近10年來有經(jīng)歷過對(duì)精神造成較大創(chuàng)傷或痛苦的事件。FOBT采用膠體金法，統(tǒng)一發(fā)放檢測試劑盒及樣品采集說明書，參與篩查者需進(jìn)行2次檢測，時(shí)間間隔1周，2次檢測結(jié)果中1次或1次以上陽性判定為FOBT陽性。危險(xiǎn)度問卷評(píng)估陽性或FOBT陽性均判定為總初篩陽性。對(duì)總初篩陽性者進(jìn)行宣教動(dòng)員，建議其至二三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)追蹤隨訪。篩查流程如圖1所示。

圖1 大腸癌篩查流程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 初篩及陽性人群中腸鏡檢查情況

在5 903名篩查對(duì)象中，初篩陽性共有1 009例，陽性率17.09%。其中危險(xiǎn)度問卷初篩陽性430例，陽性率7.28%；糞便潛血檢測初篩陽性612例，陽性率10.37%；兩者初篩均陽性33例。對(duì)篩查出的1009例陽性者按照性別和年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果表明，不同性別和不同年齡組的總初篩陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。在初篩陽性的1 009例中，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的共有278例，結(jié)腸鏡檢查率為27.55%。在430例危險(xiǎn)度問卷陽性者中進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查共有134例，檢查率為31.16%；在612例糞便潛血檢測陽性者中進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查者共有153例，檢查率為25.00%。對(duì)初篩陽性中的278例進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的人群按照性別和年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果提示，不同性別組腸鏡檢查率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但不同年齡組腸鏡檢查率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其中以60～69歲年齡組初篩陽性者腸鏡檢查率最高，檢查率為33.06%。見表1。

表1 5 903名居民初篩陽性及腸鏡檢查情況[n（%）]

2.2 結(jié)腸鏡檢查患者的腸道病變情況

在參加結(jié)腸鏡檢查的278例初篩陽性者中，發(fā)現(xiàn)腸道病變125例，結(jié)腸鏡腸道病變檢出率為44.96%；1259例腸道病變患者中，大腸癌6例，占4.80%，社區(qū)居民中，大腸癌檢出率為1.02‰（6/5903）；息肉103例，占82.40%；其他（包括腸道黑變病、結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室等）16例，占12.80%。6例大腸癌患者均為早期，隨后均已進(jìn)行手術(shù)治療，目前預(yù)后良好。

2.3 未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的初篩陽性患者隨訪情況

隨后我們對(duì)未進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的初篩陽性患者進(jìn)行進(jìn)一步追蹤隨訪，探究未行結(jié)腸鏡檢查的原因。其中大部分患者表示自身感覺身體狀況良好，對(duì)糞便篩查結(jié)果及問卷篩查結(jié)果未予以足夠的重視；部分糞便潛血檢測陽性患者則是進(jìn)一步至社區(qū)或二三級(jí)醫(yī)院復(fù)查糞便潛血實(shí)驗(yàn)，復(fù)查陰性則認(rèn)為沒有問題；少數(shù)患者則因?yàn)槟c道準(zhǔn)備復(fù)雜，對(duì)檢查過程過分擔(dān)憂害怕；也有少部分患者是因?yàn)闆]有時(shí)間而耽誤檢查；幾乎沒有患者因?yàn)闄z查費(fèi)用高或者預(yù)約困難而拒絕檢查。

3.討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人民生活水平提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，大腸癌發(fā)生率顯著升高，由于大腸癌早期缺乏特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)患者為中晚期，因錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)而預(yù)后不佳。相關(guān)報(bào)道表明，我國大腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，病死率居第5位，且逐年上升，大腸癌高發(fā)病率和病死率給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)。有研究表明，大腸癌是少有的可通過篩查而降低發(fā)病率和病死率的腫瘤之一，為我們進(jìn)行大腸癌篩查工作提供了依據(jù)。

本文結(jié)果顯示，2020年7月—12月期，上海市閔行區(qū)顓橋鎮(zhèn)共有5 093名居民參加了此次篩查，篩查出陽性者1 009例，陽性率17.09%。篩查陽性率在不同性別和不同年齡組人群中均無顯著差異（＞0.05）。總體來說，篩查陽性率不高，究其原因，可能與納入樣本量較小、納入研究的人群年齡及文化水平、標(biāo)本收集不規(guī)范、危險(xiǎn)度問卷評(píng)估結(jié)果帶有一定的主觀性存在回憶偏差等因素相關(guān)。

在篩查陽性人群中，通過宣傳、講座、提供免費(fèi)咨詢等方式進(jìn)行大腸癌和篩查相關(guān)知識(shí)普及，最終有278例進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，檢查率為27.55%。腸鏡檢查率在不同性別組無顯著差異，但在不同年齡組差異顯著。其中在60～69歲人群中最高，50～59歲人群次之，70～79歲人群最低。這可能是因?yàn)?0～69歲人群多數(shù)已退休，行動(dòng)能力不受限，對(duì)自身身體素質(zhì)要求較高。而其他年齡段患者大多因?yàn)闆]時(shí)間、行動(dòng)不便、怕麻煩、缺乏對(duì)自身健康管理等而拒絕進(jìn)一步檢查。在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的278例中，最終發(fā)現(xiàn)腸道病變125例，其中大腸癌6例，在整個(gè)進(jìn)行篩查的人群中占比1.02‰，均為早期，得到了最佳治療。就這6例早期大腸癌患者而言，若不及時(shí)進(jìn)行大腸癌篩查，幾年之后大腸癌早期將會(huì)發(fā)展至中期甚至晚期，將會(huì)失去手術(shù)乃至治療機(jī)會(huì)，大大降低了預(yù)后。因此，大腸癌篩查是發(fā)現(xiàn)大腸癌至關(guān)重要且不可或缺的手段，應(yīng)當(dāng)引起全社會(huì)的重視。對(duì)自身身體狀況認(rèn)識(shí)不足或者對(duì)大腸癌相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足而拒絕結(jié)腸鏡檢查的初篩陽性人群，作為社區(qū)居民健康守門人的社區(qū)醫(yī)生，我們可以借鑒荷蘭對(duì)于家庭醫(yī)生參與篩查的經(jīng)驗(yàn)，即家庭醫(yī)生可以加強(qiáng)對(duì)疾病高危人群的教育和動(dòng)員，積極發(fā)放健康教育的宣傳材料，提高人群對(duì)大腸癌及篩查項(xiàng)目的認(rèn)知。

研究表明，大腸癌篩查和早診斷早治療是降低大腸癌負(fù)擔(dān)的有效手段。然而目前全球均面臨大腸癌篩查參與率不高的挑戰(zhàn)，尤其是腸鏡檢查順應(yīng)性低最為明顯，上海市閔行區(qū)腸鏡檢查順應(yīng)性僅為27.78%，本文結(jié)果與之一致。雖然經(jīng)過近些年通過大腸癌篩查項(xiàng)目的推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)了部分早期癌及癌前病變，但仍然任重而道遠(yuǎn)，篩查參與率及腸鏡檢查順應(yīng)性仍較低。因此，在目前極力推廣的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行大腸癌及大腸癌篩查相關(guān)的健康宣教，一方面應(yīng)積極向居民傳輸提倡減少高熱量、高蛋白、低纖維飲食攝入等方面的飲食健康教育知識(shí)，還應(yīng)向居民提供大腸癌及大腸癌篩查相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。無論從動(dòng)員居民參與篩查方面，還是對(duì)陽性居民宣傳教育方面，應(yīng)當(dāng)盡可能調(diào)動(dòng)政府、公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等部門積極性，多部門協(xié)同合作，逐漸完善從宣傳發(fā)動(dòng)、授權(quán)同意、信息登記到參與初篩、腸鏡檢查、治療隨訪的規(guī)范化管理流程。

綜上所述，危險(xiǎn)度問卷評(píng)估結(jié)合糞便潛血試驗(yàn)可以有效判定出大腸癌高危人群，是大腸癌篩查簡單快捷的方法。本研究存在一定的局限性，納入樣本量較小，納入樣本的年齡范圍較窄，缺乏對(duì)樣本采集和問卷質(zhì)量的質(zhì)控，缺乏對(duì)文化程度、家庭背景的相關(guān)調(diào)查，腸鏡檢查結(jié)果不夠精確等。隨著大腸癌篩查被納入各地重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，大腸癌篩查工作已取得初步成效，但仍有很大的進(jìn)步空間。在今后的工作中，仍需要我們不斷完善篩查流程，加大資金投入，擴(kuò)大宣傳力度，拓展居民知識(shí)領(lǐng)域，提高居民參與度，盡可能避免影響篩查陽性率及腸鏡順應(yīng)性的因素，各級(jí)政府單位共同努力，提高大腸癌篩查參與度，提高腸鏡檢查順應(yīng)性，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期癌，從而降低大腸癌發(fā)生率和病死率，提高大腸癌治愈率和患者生存率，保障人民健康，提高居民生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。