劉永強(qiáng) 王 磊 李高寶 宋振華 劉承勇 魏大年

1 病例資料

39 歲男性，因反復(fù)頭痛1 年余、左下肢麻木2 個(gè)月、突發(fā)昏厥1次于2019年6月12日入院。入院體格檢查：左下肢肌力4+級(jí)，麻木感以腳跟部為著，無放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性。頭顱MRI 顯示右側(cè)頂部（上矢狀竇旁）顱骨內(nèi)板下占位性病變，大小約1.6 cm×4.2 cm×2.4 cm，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI呈混雜稍低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚（圖1A）；增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化，周圍腦膜呈線性強(qiáng)化，呈“腦膜尾征”改變，病灶周圍水腫未見明顯強(qiáng)化（圖1B、1C）。頭顱MRV 顯示上矢狀竇局部顯影欠佳（圖1D）。術(shù)前診斷為右頂部上矢狀竇旁占位，考慮腦膜瘤可能性大。2019年6月18日全麻下行病灶切除+硬腦膜修補(bǔ)+顱骨成形術(shù)，術(shù)中見病變組織呈灰白色魚肉狀，質(zhì)韌，術(shù)中冰凍病理檢查顯示梭形細(xì)胞腫瘤。術(shù)后病理檢查顯示炎性肉芽腫性病變。術(shù)后1周復(fù)查頭顱MRI示術(shù)區(qū)腦水腫較為明顯，增強(qiáng)后周圍腦膜呈線性強(qiáng)化（圖1E、1F）。

圖1 右頂部上矢狀竇旁炎性肉芽腫手術(shù)前后影像

2 討論

炎性肉芽腫是一種由細(xì)菌、寄生蟲、真菌以及非致病性抗原等引起的慢性炎癥形成的結(jié)節(jié)狀病灶，伴隨著新血管形成和纖維化的修復(fù)機(jī)制。炎性肉芽腫感染征象隱匿，早起不易診斷，常因顱內(nèi)壓增高引起的頭痛、癲癇發(fā)作及病灶占位引起的神經(jīng)功能障礙等就診。顱內(nèi)炎性肉芽腫的臨床表現(xiàn)與腦膜瘤相似，腦膜瘤除因局部占位引起的定位表現(xiàn)及顱內(nèi)壓增高癥狀外，一般無明顯發(fā)熱病史。本文病例以頭痛起病，無發(fā)熱史，臨床上與腦膜瘤難以鑒別。CT及MRI是診斷顱內(nèi)炎性肉芽腫的主要手段。CT表現(xiàn)為等、高密度或混雜密度，有時(shí)可見鈣化影，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)較明顯的強(qiáng)化，但強(qiáng)化多不均勻。MRI T1WI 呈等或略低信號(hào)，T2WI 呈等或略高信號(hào)，周圍水腫表現(xiàn)為明顯長T1、長T2信號(hào)改變；增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)明顯強(qiáng)化。

由于顱內(nèi)炎性肉芽腫較為少見，影像學(xué)表現(xiàn)并無特異性，組織病理學(xué)檢查對(duì)于明確診斷是必要的。顱內(nèi)炎性肉芽腫目前無特異性治療，主要治療措施包括手術(shù)切除、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑的使用，以及放射治療。對(duì)于顱內(nèi)炎性肉芽腫，首選手術(shù)治療，可全切除病灶，但病灶若累及靜脈竇或腦神經(jīng)時(shí)，則全切除困難。雖然手術(shù)切除顱內(nèi)炎性肉芽腫，效果良好，但要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)主要目的是獲得組織以明確最終的組織病理學(xué)診斷，和/或?qū)δ[塊引起的神經(jīng)結(jié)構(gòu)病變進(jìn)行減壓。放射治療對(duì)顱內(nèi)炎性肉芽腫的療效尚不明確。本文病例術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷以及感染等并發(fā)癥，左下肢肌力5級(jí)，無麻木感，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。