香秋梅

100069豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院，北京

作為臨床常見的治療藥物，抗菌藥物種類繁多，且應(yīng)用十分廣泛，因此如何正確使用抗菌藥物成為當(dāng)前臨床的研究重點(diǎn)[1]。但目前各大醫(yī)院依舊存在抗菌藥物使用不合理的問題，因此了解患者抗菌藥物的使用強(qiáng)度，對(duì)減少患者耐藥性，保障用藥的安全性具有重要意義[2]。人工流產(chǎn)是指產(chǎn)婦在孕周14周之內(nèi)，由于優(yōu)生、意外妊娠或疾病等因素，實(shí)施手術(shù)終止妊娠，其主要是經(jīng)陰道實(shí)施清潔-污染手術(shù)。在采取抗菌藥物治療時(shí)，藥物的給藥時(shí)機(jī)、治療時(shí)間以及品種選擇對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)具有重要意義，如何合理使用抗菌藥物，是現(xiàn)階段臨床研究的重點(diǎn)[3-4]?；诖?，本研究旨在分析人工流產(chǎn)圍術(shù)期抗菌預(yù)防藥物的合理性，并給予相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇2019年1月-2020年12月豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院收治的人工流產(chǎn)圍術(shù)期患者，對(duì)其抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中包括藥品的名稱、單位、規(guī)格、用藥總量以及利用抗菌藥品處方數(shù)據(jù)，對(duì)藥物的用量情況進(jìn)行分析，并排序。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均使用抗菌藥物；②患者年齡＞18 歲；③患者凝血功能正常；④患者符合人工流產(chǎn)手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在肝、腎功能障礙；②患者合并存在腫瘤；③患者存在精神意識(shí)障礙，無法與醫(yī)護(hù)人員正常交流；④中途退出患者。

方法：通過發(fā)放調(diào)查問卷，隨機(jī)抽取醫(yī)院實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)患者(門診與住院兩部分)進(jìn)行集體性測(cè)試。共1 038例患者參與，收回有效問卷數(shù)量為1 000份，有效率為96.34%。了解患者使用抗菌藥物情況，包括使用藥物名稱、規(guī)格等信息。計(jì)算藥物的用藥頻度(DDDs)，DDDs=每年應(yīng)用的藥物數(shù)量(片)×規(guī)格/限定日劑量值。

觀察指標(biāo)：計(jì)算我院2019年住院患者以及2020年門診、住院患者抗菌藥物使用情況，2019-2020年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。

結(jié) 果

2020年門診人工流產(chǎn)抗菌藥物使用情況：豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院2020年門診進(jìn)行人工流產(chǎn)使用抗菌藥物的詳細(xì)情況見表1，其中占比最多的為鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片，其次為頭孢呋辛酯片。

表1 2020年門診人工流產(chǎn)抗菌藥物使用情況

2019年住院人工流產(chǎn)抗菌藥物使用情況：豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院2019年住院患者進(jìn)行人工流產(chǎn)時(shí)，抗菌藥物使用的詳細(xì)情況見表2，DDDs 最高為頭孢呋辛酯片、注射用頭孢呋辛鈉。

表2 2019年住院人工流產(chǎn)抗菌藥物使用情況

2020年住院人工流產(chǎn)抗菌藥物使用情況：豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院2020年住院患者進(jìn)行人工流產(chǎn)時(shí)，抗菌藥物使用的詳細(xì)情況見表3，DDDs 最高為注射用頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯片。

表3 2020年住院人工流產(chǎn)抗菌藥物使用情況

2019-2020年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比：豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院2019-2020年期間抗菌藥物使用強(qiáng)度情況呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。見表4。

表4 2019-2020年住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)比

討 論

近些年，我國(guó)就醫(yī)院臨床用藥問題，開展了各類整治活動(dòng)[5]。在該背景下，豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院也實(shí)施了相應(yīng)的管理措施，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行多方面的管理[6]。

用藥品種的選擇：在藥物使用時(shí)，臨床選取抗菌藥物的范圍不斷擴(kuò)大。由于婦科在實(shí)施手術(shù)時(shí)較為常見的致病菌為革蘭陰性桿菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌，其中第1代頭孢菌素對(duì)絕大多數(shù)需氧革蘭陽性球菌以及部分革蘭陰性桿菌具有較佳的治療效果，而第2 代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌均有一定效果，第3 代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌治療效果顯著，所以當(dāng)前在對(duì)人工流產(chǎn)圍術(shù)期患者采取預(yù)防用藥治療時(shí)，第1、2 代與第3 代頭孢菌素藥物作為抗菌藥物使用。查閱臨床文獻(xiàn)資料可知，女性的陰道以及宮頸處均具有較多的細(xì)菌，其中需氧菌比例為58%，厭氧菌所占比例則為42%[7]。所以在對(duì)人工流產(chǎn)圍術(shù)期患者采取藥物預(yù)防時(shí)，需增加專門針對(duì)厭氧菌的藥物，例如甲硝唑。但研究發(fā)現(xiàn)，該類藥物臨床使用較少[8]。

用藥時(shí)機(jī)的掌握：人工流產(chǎn)圍術(shù)期患者采取抗菌藥物的使用目的是使患者在實(shí)施手術(shù)期間以及術(shù)后，能夠在一段時(shí)間內(nèi)使患者體內(nèi)的血藥濃度與組織濃度較高，起到預(yù)防感染的效果。但絕大多數(shù)情況下，是人工流產(chǎn)患者在術(shù)后3～4 h 后才開始使用抗菌藥物，導(dǎo)致藥物起效最佳時(shí)間受到延誤，預(yù)防效果并不理想，不符合臨床預(yù)防藥物的使用原則。因此在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在患者術(shù)前2 h左右服用。

用藥持續(xù)時(shí)間的掌握：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中對(duì)用藥持續(xù)時(shí)間有所敘述，“預(yù)防類用藥時(shí)間應(yīng)為24 h，在必要情況下可延長(zhǎng)至48 h，而口服藥物的給藥時(shí)間一般在4 d 較為合適?！睉?yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染的作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要，一般的清潔手術(shù)注意嚴(yán)格的無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無需使用抗生素，預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院人工流產(chǎn)術(shù)后行預(yù)防性抗菌藥物治療仍存在著使用指征過寬現(xiàn)象，有部分婦產(chǎn)科醫(yī)師并未注意到抗菌藥物的局限性，而將術(shù)后常規(guī)使用抗生素視為預(yù)防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用。筆者提倡術(shù)中留取標(biāo)本送檢，特別是在人工流產(chǎn)術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有感染跡象，如刮出組織物有惡臭味等，可將這些刮出物做需氧菌或厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，或從其他組織中選取相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，對(duì)合理使用抗菌藥物、減少耐藥菌株的產(chǎn)生有很大益處。

就研究結(jié)果可知，我院抗菌藥物的使用強(qiáng)度呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥物使用強(qiáng)度的控制以及管理。(1)縮小分子：①降低使用劑量：輕癥感染使用最低有效劑量(說明書中治療劑量的下限)，尤其是預(yù)防用藥；謹(jǐn)慎使用大劑量抗菌藥物。②新生兒科根據(jù)患者體重、病情嚴(yán)重程度選用小規(guī)格抗菌藥物，避免使用成人用規(guī)格，增加抗菌藥物消耗量、增加DDDs。③避免聯(lián)合用藥：嚴(yán)格掌握聯(lián)合使用抗菌藥物指征，需氧菌與厭氧菌混合感染使用頭孢菌素或β 內(nèi)酰胺類酶抑制劑替代聯(lián)合使用頭孢菌素與甲硝唑/奧硝唑。④縮短預(yù)防使用抗菌藥物療程：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程應(yīng)控制在24 h 內(nèi)，Ⅱ類切口預(yù)防用藥療程亦為24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。⑤縮短治療使用抗菌藥物療程：感染控制后及時(shí)停藥，縮短療程。⑥選擇敏感的抗菌藥物，避免因初始治療無效而延長(zhǎng)抗感染療程。⑦減少非必要的抗菌藥物使用。⑧嚴(yán)格掌握預(yù)防使用抗菌藥物指征：Ⅰ類切口手術(shù)無高危因素不預(yù)防使用抗菌藥物。⑨做好院內(nèi)感染控制，避免二重感染。(2)其他輔助方法：①出院帶藥提前開具，勾選“離院帶藥”，避免臨時(shí)取藥出院。②盡量避免在院期間口服抗菌藥物。如消化性潰瘍需口服抗菌藥物根治幽門螺桿菌感染的患者，應(yīng)盡量選擇離院帶藥使用。③住院期間確需口服抗菌藥物的，應(yīng)計(jì)算好使用天數(shù)，選擇適宜包裝規(guī)格的抗菌藥物。如患者仍需住院2 d，則取藥量應(yīng)≤2 d，取藥過多增加抗菌藥物消耗量，增加DDDs。④住院患者不需使用的抗菌藥物及時(shí)退藥。(3)提高門診藥師的審方能力：基層藥師存在臨床經(jīng)驗(yàn)不足，并且水平能力存在一定程度的差異。所以藥師自身需要提高專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)臨床專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)；醫(yī)院可以展開相應(yīng)的定期培訓(xùn)，將藥師自身的能力水平以及專業(yè)技能進(jìn)行提升。(4)組建處方點(diǎn)評(píng)小組：在進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)小組組建時(shí)，增加臨床藥師的比重或點(diǎn)評(píng)藥師由專業(yè)水平較高、學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的藥師參加。實(shí)行三級(jí)點(diǎn)評(píng)，藥劑科門診藥師一級(jí)點(diǎn)評(píng)，臨床藥師二級(jí)點(diǎn)評(píng)，臨床科室主任成立處方點(diǎn)評(píng)專家組，負(fù)責(zé)三級(jí)點(diǎn)評(píng)。臨床藥師將點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)專家組，由專家組討論決定最終結(jié)果。