崔海隨 王剛

572299海南省第二人民醫(yī)院，海南五指山

針對(duì)高血壓腦出血，目前臨床方面以手術(shù)治療為最佳干預(yù)方案，可用于幫助高血壓腦出血患者降低顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫塊、避免血腫塊對(duì)其腦組織造成繼發(fā)性損傷的術(shù)式較多，究竟哪種手術(shù)方式能令高血壓腦出血患者獲取最為理想的疾病治療效果尚無(wú)定論[1]。本研究旨在分析高血壓腦出血患者鉆孔置管引流治療和內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的效果。

資料與方法

選取2018年4月-2020年6月海南省第二人民醫(yī)院收治的76 例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)硬幣法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組38 例，男23例，女15例；年齡47～68歲，平均(57.04±4.13)歲；病程1～6 h，平均(2.94±0.68)h。試驗(yàn)組38 例，男22例，女16例；年齡46～67歲，平均(56.61±4.02)歲；病程1～5 h，平均(2.71±0.63)h。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究開(kāi)展于醫(yī)院倫理委員會(huì)同意且監(jiān)督條件下。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合全國(guó)第4 次腦血管會(huì)議所制定的相關(guān)納入標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)過(guò)頭顱CT 掃描，查證患有高血壓腦出血；③患者生命體征平穩(wěn)；④對(duì)本次研究知情且同意對(duì)研究過(guò)程予以積極配合者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血管畸形者；②患有血液系統(tǒng)疾病者；③合并有慢性疾病者；④存在凝血功能障礙者；⑤合并嚴(yán)重腎、心、肝功能不全者；⑥具有嚴(yán)重精神、認(rèn)知方面障礙者。

方法：對(duì)照組采取軟通道穿刺抽吸、引流的治療方案，手術(shù)開(kāi)始前借助CT 掃描定位患者顱內(nèi)血腫的具體位置，予以組中患者氣管插管全身麻醉，以CT檢查結(jié)果顯示最大血腫層面作為手術(shù)穿刺點(diǎn)，注意選擇穿刺點(diǎn)時(shí)將顱內(nèi)功能區(qū)及重要血管位置避開(kāi)。以垂直角度將穿刺點(diǎn)處頭皮切開(kāi)，對(duì)顱骨行鉆孔操作后擴(kuò)大骨窗、切開(kāi)硬膜，以與腦皮層垂直的角度向患者顱內(nèi)血腫穿刺帶導(dǎo)絲硅膠引流管，期間確保進(jìn)針緩慢，達(dá)到術(shù)前CT 掃描測(cè)量出的穿刺深度后將針芯拔出，連接硅膠引流管與5 mL 一次性注射器，將患者顱內(nèi)血腫腔中血液緩慢抽吸出來(lái)，首次量以總量的30%～50%為宜，完成對(duì)引流管的固定后縫合頭皮，期間注意避免改變引流管深度。術(shù)后1 d為患者實(shí)施頭顱CT檢查，以對(duì)引流管的具體位置及患者顱內(nèi)是否再出血進(jìn)行明確，確認(rèn)未發(fā)生活動(dòng)性出血后，取2～3 mL 生理鹽水與2萬(wàn)～3萬(wàn)單位尿激酶混合液經(jīng)引流管注入，2～3次/d，引流管行24 h夾閉。若引流管關(guān)閉期間患者顱內(nèi)壓升高，則第一時(shí)間放開(kāi)引流。術(shù)后3～5 d，患者顱內(nèi)血腫清除量＞80%總量時(shí)將引流管拔除。試驗(yàn)組采用鉆孔內(nèi)鏡下極微創(chuàng)手術(shù)的治療方案，手術(shù)開(kāi)始前借助CT 掃描定位患者顱內(nèi)血腫的具體位置，予以組中患者氣管插管全身麻醉，以CT 檢查結(jié)果顯示最大血腫層面作為手術(shù)穿刺點(diǎn)，注意選擇穿刺點(diǎn)時(shí)將顱內(nèi)功能區(qū)及重要血管位置避開(kāi)。于擬定入路作4～5 cm 切口，將頭皮牽開(kāi)以使顱骨得到充分暴露，借助顱骨鉆于患者顱骨鉆10～15 mm直徑骨孔，切開(kāi)硬膜后予以局部皮層腦組織行雙極電凝操作。于CT 輔助下向患者顱內(nèi)送入組合式神經(jīng)內(nèi)鏡透明鞘，完成對(duì)手術(shù)通道的建立并于內(nèi)鏡監(jiān)視下清除患者顱內(nèi)血腫，隨著吸除進(jìn)度緩慢推進(jìn)內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡與血腫內(nèi)側(cè)邊緣靠近時(shí)對(duì)內(nèi)鏡的角度、方向予以適當(dāng)調(diào)整，以完全清除干凈患者顱內(nèi)血腫死角。明確各角度血腫腔壁止血徹底后利用紗布覆蓋，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下完成對(duì)引流管的留置，將神經(jīng)內(nèi)鏡逐步退出，患者顱骨骨孔利用明膠海綿進(jìn)行填補(bǔ)，縫合腦部皮膚。術(shù)后3～14 d 視患者具體情況拔除引流管。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者包括手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間在內(nèi)的治療情況。借助斯坎迪納維亞神經(jīng)卒中量表(SNSS)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估手術(shù)前后兩組患者神經(jīng)功能，其中前者分?jǐn)?shù)越高則患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好，后者分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)功能受損越輕微。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療情況比較：試驗(yàn)組手術(shù)歷時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較(±s)

表1 兩組患者治療情況比較(±s)

組別 手術(shù)歷時(shí)(h) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 1.26±0.31 88.47±5.52 21.81±2.42試驗(yàn)組 0.82±0.23 26.37±3.18 12.91±1.76 t 5.097 7 13.301 4 43.594 9 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0

兩組患者手術(shù)前后的SNSS、NIHSS 評(píng)分比較：兩組術(shù)前SNSS、NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后兩組分?jǐn)?shù)都有明顯提升，且試驗(yàn)組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的SNSS、NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后的SNSS、NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

組別 手術(shù)前 手術(shù)后SNSS NIHSS SNSS NIHSS對(duì)照組 9.32±1.97 36.57±2.13 27.91±3.68 16.48±1.57試驗(yàn)組 9.27±1.92 36.63±2.25 36.02±4.95 11.30±1.06 t 0.081 3 0.086 6 5.880 1 12.228 9 P 0.935 6 0.931 4 0.000 0 0.000 0

討 論

高血壓腦出血屬于高血壓多見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，更是誘發(fā)高血壓患者致殘以及致死的常規(guī)因素。高血壓腦出血所指的是非外傷所致的自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生腦出血的原因較為復(fù)雜多樣，其中以血管動(dòng)脈粥樣硬化最為常見(jiàn)，大部分高血壓患者均具有動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀，血管脆性較高、彈性不佳，十分容易破裂出血[2-3]。高血壓腦出血具有發(fā)病急、病情危重、病死率高等諸多特點(diǎn)，血腫形成之后所引發(fā)的占位效應(yīng)會(huì)壓迫患者的腦組織，引發(fā)局部缺氧缺血性病變，甚至令患者發(fā)生繼發(fā)性腦疝、腦血腫。及時(shí)清除掉血腫塊能夠拯救缺血半暗帶的細(xì)胞活性，具有保護(hù)神經(jīng)功能的效果。傳統(tǒng)實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)能夠快速地將血腫清除，但是這種手術(shù)操作有極大的創(chuàng)傷，并且醫(yī)源性損傷也有可能使得神經(jīng)功能遭受損傷。

目前臨床方面以實(shí)施外科手術(shù)治療作為干預(yù)高血壓腦出血的最佳手段，能有效幫助患者消除顱內(nèi)血腫、改善腦部血液循環(huán)、降低顱內(nèi)壓，與保守治療比較，起效更快、作用更直接，患者的預(yù)后效果也更好[4-5]。

顱腦手術(shù)存在過(guò)渡性的暴露與牽拉刺激，會(huì)誘發(fā)單核細(xì)胞合成其降鈣素原(PCT)，然而PCT 屬于趨化因子之一，會(huì)加重患者局部炎性反應(yīng)表現(xiàn)。TNF-α屬于炎性反應(yīng)最為初始的一個(gè)因子，會(huì)促使單核巨噬細(xì)胞將炎性因子釋放出來(lái)很多，以此增重炎性反應(yīng)表現(xiàn)程度，對(duì)其腦組織的修復(fù)情況產(chǎn)生影響。內(nèi)皮縮血管肽(ET)-1 屬于已知功能比較強(qiáng)的一種縮血管類(lèi)物質(zhì)，在術(shù)后將腦組織暴露出來(lái)與手術(shù)帶來(lái)的刺激，會(huì)誘發(fā)患者腦血管形成應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)，而且ET-1 的增高，會(huì)促使腦血管痙攣事件的產(chǎn)生，更加重患者病情。而神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是在神經(jīng)元當(dāng)中存在的一種酶，處于正常的狀況下，其血清含量會(huì)很低，當(dāng)產(chǎn)生高血壓腦出血之后，患者的神經(jīng)元會(huì)發(fā)生變性以及壞死，也會(huì)破壞到血腦屏障，同時(shí)NSE 過(guò)度釋放到血液中，會(huì)增高血清指標(biāo)水平。

隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，鉆孔置管引流術(shù)與鉆孔內(nèi)鏡下極微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露，為明確上述兩種術(shù)式治療高血壓腦出血的效果，本研究分別為兩組患者實(shí)施了鉆孔置管引流術(shù)、鉆孔內(nèi)鏡下極微創(chuàng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組患者的臨床療效存在諸多差異：試驗(yàn)組所實(shí)施術(shù)式的手術(shù)平均用時(shí)較對(duì)照組更短、術(shù)中出血量更少，試驗(yàn)組亦較對(duì)照組更早出院；術(shù)后試驗(yàn)組的神經(jīng)功能恢復(fù)效果較對(duì)照組更好、神經(jīng)功能受損較對(duì)照組輕微。

神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)屬于當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)治療高血壓腦出血疾病重要方案，針對(duì)高血壓腦出血患者，以往臨床方面常以實(shí)施軟通道穿刺抽吸、引流治療為主要干預(yù)手段，該術(shù)式能通過(guò)術(shù)前為患者實(shí)施CT 掃描檢查來(lái)明確血腫位置，并以此作為依據(jù)于患者頭部行皮膚切口、顱部鉆孔、擴(kuò)大骨窗等操作，再經(jīng)由軟通道將其顱內(nèi)血腫塊抽吸出來(lái)，借助尿激酶溶解血腫、促進(jìn)血腫排出，雖較傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)式的創(chuàng)傷性大大縮小，但亦會(huì)令患者承受一定痛苦[6-7]。而本研究為試驗(yàn)組實(shí)施的鉆孔內(nèi)鏡下極微創(chuàng)手術(shù)方案則為一種新型微創(chuàng)手術(shù)方法，術(shù)中相關(guān)操作均在透明鞘的保護(hù)下完成，不會(huì)發(fā)生誤傷情況，同時(shí)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的全過(guò)程均有神經(jīng)內(nèi)鏡予以輔助，能實(shí)現(xiàn)直視操作，術(shù)中更易明確分辨患者顱內(nèi)血腫周?chē)⊙芗澳X組織，能更加精確的清除血腫，對(duì)患者術(shù)后預(yù)后效果的改善、神經(jīng)功能缺損程度的減輕十分有利，故能收獲較實(shí)施鉆孔置管引流治療更為理想的效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值較鉆孔置管引流治療更高，能更好縮短其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，使之神經(jīng)功能得到明顯改善，綜合效果優(yōu)于軟通道穿刺抽吸、引流治療，值得借鑒。