李育霖

425000永州市中心醫(yī)院，湖南永州

兒童肱骨髁上骨折是臨床上比較多見且發(fā)病率較高的疾病，治療不當極易出現(xiàn)肘關節(jié)功能受損及相關并發(fā)癥，嚴重影響患兒生長發(fā)育及生活質(zhì)量。以往臨床多使用切開復位內(nèi)固定方式進行治療，雖可緩解患兒的臨床癥狀，但其治療效果卻不理想。近年來，閉合手法復位克氏針內(nèi)固定治療方式被廣泛使用在兒童肱骨踝上骨折的臨床治療中，效果顯著[1-2]。為探析手法閉合復位克氏針內(nèi)固定治療的有效性及可行性，本研究特選取兒童肱骨髁上骨折患兒進行分組試驗，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選擇2019年2月-2021年2月永州市中心醫(yī)院收治的兒童肱骨髁上骨折患兒58 例，隨機分為兩組，各29 例。對照組男14 例，女15 例；年齡2～13 歲，平均(8.21±2.27)歲。試驗組男11 例，女18 例；年齡1～13 歲，平均(8.26±2.24)歲。本研究經(jīng)倫理委員會批準。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①患兒年齡均≤13 歲；②均經(jīng)影像學檢查，確診為肱骨踝上骨折；③患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①骨折時間＞2周；②肱骨髁上再次骨折，或其肘關節(jié)原有形態(tài)或功能反常；③多發(fā)性骨折；④對治療依從性不高；⑤同時參與其他研究。

方法：所有患兒均在外傷后12 h內(nèi)完成手術(shù)，麻醉方式均選擇全身麻醉。①對照組采取切開復位克氏針內(nèi)固定方式治療：患兒仰臥位，上臂扎止血帶，患肢置于胸前，取肘后正中入路。以尺骨鷹嘴為中心做一長約10 cm 的S 形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離肱三頭肌腱膜，顯露尺骨鷹嘴、尺神經(jīng)，游離尺神經(jīng)并用橡皮條牽開加以保護。向上適當縱行分離肱三頭肌腱膜，暴露內(nèi)外側(cè)髁及骨折端，直視下復位骨折，用2枚直徑1.5 mm克氏針自肱骨內(nèi)外髁交叉打入(或外踝2 枚，內(nèi)踝1 枚)，被動活動肘關節(jié)，骨折無移位，活動度良好，復位滿意。松止血帶，充分止血沖洗傷口后閉合切口，針尾由切口周圍皮膚穿出并剪短折彎。肘關節(jié)屈曲90°～110°功能位石膏外固定。②試驗組采取手法閉合復位克氏針內(nèi)固定方式治療：患兒仰臥位，患肢外展90°置于手術(shù)桌上，消毒鋪巾后，C 臂置入手術(shù)桌下以備透視，主刀醫(yī)生將患肢屈肘90°牽拉前臂做縱軸牽引，助手在患肢腋窩部做反牽引，持續(xù)牽引糾正重疊移位后，主刀一手牽引，一手頂推骨折遠端糾正成角畸形及尺橈偏離移位。感覺復位到位后，在骨折端置入1卷無菌繃帶，屈肘50°，另以無菌繃帶以適當力度捆扎維持屈肘位。C 臂機透視正側(cè)位觀察復位情況。若骨折復位滿意，對位對線良好(無重疊、旋轉(zhuǎn)及尺偏移位，可允許輕度橈偏移位)，在內(nèi)外側(cè)各打入1 枚1.5 mm 克氏針固定，或外側(cè)2 枚尺側(cè)1 枚1.5 mm 克氏針固定。在肱骨內(nèi)側(cè)髁進針時，為避免損傷尺神經(jīng)，可用手觸及尺神經(jīng)溝，在尺神經(jīng)溝經(jīng)前內(nèi)向后外方向置入，如無把握，可在內(nèi)側(cè)髁做一小切口，游離出尺神經(jīng)，直視下避開尺神經(jīng)進針；內(nèi)外側(cè)克氏針在骨折近端形成交叉并穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，避免打入髓腔內(nèi)。剪短折彎針尾，肘關節(jié)屈曲90°～110°功能位石膏外固定。術(shù)后，兩組患兒均對其末梢血液循環(huán)、感覺情況及肘關節(jié)腫脹狀況進行觀察；待患兒清醒之后，即可引導其進行手指抓握訓練；術(shù)后次日、2 周、4 周、6 周、8周定期復查X 射線，術(shù)后4 周拆除石膏進行肘關節(jié)主動訓練；術(shù)后6周左右，若骨折愈合良好，則可拔出克氏針。

觀察指標與療效判定標準：(1)比較兩組患兒臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量評分。使用我院自制的患兒生活質(zhì)量評分量表進行測評，評分采用百分制，分值越高，則證明其生活質(zhì)量越佳；比較兩組患兒家屬對治療的滿意程度，使用我院自制的患兒家屬治療滿意度調(diào)查問卷進行評分，滿分為100 分，得分越高，滿意度越高。(2)使用Fly-nn肘關節(jié)功能評價標準進行評估。①顯效：治療后患兒骨折愈合較佳，其丟失伸屈功能與提攜角分別為0、5°；②有效：患兒骨折處愈合尚可，其丟失伸屈功能與提攜角分別為5°、10°；③無效：患兒骨折處沒有愈合，其出現(xiàn)關節(jié)外翻或內(nèi)翻等，丟失伸屈功能與提攜角均＞15°。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患兒臨床療效比較：試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患兒治療前后生活質(zhì)量評分比較：兩組治療前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；試驗組治療后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

表3 兩組患兒治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后試驗組 29 60.25±8.37 92.31±3.68對照組 29 60.21±8.32 76.58±5.37 t 0.018 2 13.012 2 P 0.985 5 0.000 0

兩組患兒家屬治療滿意度評分比較，試驗組(92.78±5.26)分，對照組(79.23±6.21)分，組間數(shù)據(jù)對比差異明顯(t=8.966 1，P=0.000 0)，數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學意義。

討 論

肱骨髁上骨折是兒科臨床上比較多見的肘部骨折，發(fā)病率較高，嚴重威脅患兒身體健康及正常生活。常規(guī)治療方式雖然可緩解患兒的臨床癥狀，但其并發(fā)癥較多，尤其肘內(nèi)翻畸形。沒有移位或輕度骨折的患兒，可使用石膏外固定方式進行治療，且不用住院。針對移位比較明顯的患兒，則需住院治療，既往多使用手法復位等方式治療，操作比較繁雜，患兒需臥床，活動受限，護理難度較大，康復時間較長，患兒接受度不高，會出現(xiàn)二次移位等較多不利因素。常規(guī)切開解剖復位內(nèi)固定方式，極易致使缺血性攣縮，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，痛苦指數(shù)較高，并發(fā)癥發(fā)生率較高，會給患兒留下明顯手術(shù)瘢痕，術(shù)后傷口疼痛及軟組織粘連導致患兒功能鍛煉不配合，最終遺留肘關節(jié)功能的障礙。再者因為術(shù)中骨折斷端顯露比較充分，骨膜分離，使骨折愈合時間被延遲，肘內(nèi)翻并沒有因為切開復位而好轉(zhuǎn)，故而不可隨意使用[3-5]。近些年，臨床多使用閉合手法復位克氏針內(nèi)固定手術(shù)進行治療，此方式可在最大程度上防止患兒骨折端的軟組織進行分離，且不會對骨折端造成破壞，能有效減輕患兒的不適癥狀，防止患兒出現(xiàn)遲發(fā)性骨畸形；此種治療方式能夠防止由于骨折端固定不牢而造成的骨折二次移位，進而防止患肢再次被傷害；閉合復位克氏針內(nèi)固定能夠提供牢靠的固定，患兒能夠在石膏外進行固定，4 周后，實行肘部關節(jié)功能鍛煉，可加快患兒肘關節(jié)功能恢復的速度，減少肘關節(jié)出現(xiàn)畸形的可能。除此之外，使用手法復位時，手法需恰當，進而減少由于過度追求解剖復位給患兒造成的損害，從而改善預后[6-8]。本次研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，試驗組治療總有效率顯著高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率較低，生活質(zhì)量評分較高，試驗組患者滿意度評分要高于對照組，由此說明手法閉合復位克氏針內(nèi)固定治療的可行性及必要性。

綜上所述，C 臂透視下手法閉合復位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、患者恢復快、骨折愈合快、術(shù)后不遺留手術(shù)瘢痕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且患兒家屬對治療效果的滿意度較高，值得大力推廣應用。