常子強(qiáng) 張浩 李淑娟

101300北京市順義區(qū)醫(yī)院急診科，北京

隨著我國人口老齡化加劇，肱骨近端骨折發(fā)病率越來越高[1]。在臨床上肱骨近端骨折常用的分型有NEER分型及AO分型[2-3]。NEER分型是臨床上常用的分型方法[4]。肱骨近端骨折約占所有骨折的5%，對(duì)于無移位或NEER 分型1、2 型骨折采用保守治療即可獲得滿意結(jié)果，但對(duì)于NEER 分型3、4 型骨折的最佳治療方式仍存在較大爭(zhēng)議[5-7]。在肩肘外科領(lǐng)域，肱骨近端骨折更是臨床研究的熱點(diǎn)話題，得到持續(xù)的關(guān)注，治療方法大多沒有定論，需要不斷地探索。本研究回顧性分析收治的NEER 3、4 型老年肱骨近端骨折患者186例，比較切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定與非手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2018年1月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的NEER 3、4 型老年肱骨近端骨折患者136 例，按不同治療方法分為兩組。對(duì)照組48 例，男19 例，女29 例；平均年齡(72.7±2.4)歲；致傷原因：摔傷38例，車禍傷10 例；骨折NEER 分型：3 型22 例，4 型26 例。觀察組88 例，男35 例，女53 例；平均年齡(71.4±3.5)歲；致傷原因：摔傷68 例，車禍傷20例；骨折NEER 分型：3 型41 例，4 型47 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診為肱骨近端NEER 3、4 型骨折；②年齡≥65 歲；③可配合保守治療者；④無神經(jīng)血管損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放骨折；②多發(fā)骨折；③病理性骨折；④長期使用激素者。

方法：對(duì)照組給予牽引復(fù)位上肢懸吊貼胸固定治療，牽引復(fù)位后X線檢查證實(shí)復(fù)位可接受，患肢屈肘90°，上臂貼于胸前，懸吊固定。4 周后拆除固定，行肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，6 周后行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)，8 周后開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)。觀察組給予切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，全身麻醉滿意后，患者取沙灘椅臥位，取胸大肌三角肌入路，顯露肱骨近端骨折，直視下復(fù)位，枚克氏針經(jīng)皮固定，骨折復(fù)位滿意后，選擇合適的肱骨近端解剖鎖定鋼板固定骨折，確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗縫合傷口，放置引流管，術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h拔除引流管后開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，2 周后行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)，4周后開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)。

觀察指標(biāo)：①比較兩組患者骨折愈合時(shí)間。②采用Constant-Murley 評(píng)分評(píng)估兩組肩關(guān)節(jié)功能。③采用歐洲五維健康指數(shù)量表(EQ-5D)評(píng)分評(píng)估兩組患者總體健康狀況。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者骨折愈合情況比較：136 例均獲得至少12 個(gè)月隨訪，觀察組骨折愈合時(shí)間為(11.8±0.8)周，與對(duì)照組的(11.5±1.1)周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.717，P=0.088)。

兩組患者肩關(guān)節(jié)功能及總體健康狀況比較：兩組患者疼痛、日常生活、活動(dòng)度、肌力、EQ-5D 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能及總體健康狀況比較(±s，分)

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能及總體健康狀況比較(±s，分)

組別 n 疼痛日?；顒?dòng) 活動(dòng)度 肌力 EQ-5D評(píng)分觀察組 88 11.88±1.32 14.38±1.54 37.41±2.46 27.17±4.31 0.81±0.21對(duì)照組 48 11.43±1.64 14.67±1.76 36.88±3.21 26.72±5.83 0.85±0.27 t-1.741 18.531 -0.873 -0.512 0.958 P 0.084 0.320 0.385 0.609 0.340

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥10 例(11.4%)，其中傷口感染2 例，通過換藥治愈；螺釘切出進(jìn)入肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生癥狀3例，通過手術(shù)將切出的螺釘取出；肱骨頭缺血性壞死3 例，其中2 例接受反肩關(guān)節(jié)置換；肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛2例。對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥4 例(10.5%)，其中肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛2 例，肱骨頭缺血性壞死2 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.579，P＜0.047)。

討 論

肱骨近端骨折是老年人最常見的骨折之一，隨著人口老齡化，發(fā)病率持續(xù)增高。肱骨近端骨折會(huì)明顯影響老年患者的肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[8]。對(duì)于NEER分型1、2型骨折，采用保守治療大多數(shù)可獲得滿意效果。但對(duì)于3、4 型骨折而言，隨著內(nèi)固定材料及外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人采取手術(shù)治療，包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)及半/反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)治療的目的在于盡量恢復(fù)肱骨近端的解剖形態(tài)或關(guān)節(jié)置換以期望獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，但同時(shí)也存在手術(shù)并發(fā)癥、費(fèi)用高昂等問題[9]。更重要的是，與保守治療相比，手術(shù)治療是否具有人們所期望的優(yōu)勢(shì)尚缺乏足夠的證據(jù)支持。Brouwer 等[10]研究表明，手術(shù)治療與保守治療具有相同的肩關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)治療的患者具有更高的社會(huì)參與度及二次手術(shù)率。Beks 等[11]回顧分析了7 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和15 項(xiàng)觀察研究，共包括1347 例老年移位的肱骨近端骨折，其中910 例采用手術(shù)治療，833 例采取保守治療，結(jié)果顯示兩種治療方式在最終的功能結(jié)果上無顯著差異，但手術(shù)治療患者需要更多的二次干預(yù)。國外有學(xué)者認(rèn)為“T”型鋼板內(nèi)固定，會(huì)使骨折斷端的血運(yùn)進(jìn)一步破壞，增加肱骨頭壞死率的發(fā)生[12]。也有學(xué)者報(bào)告采用鋼板內(nèi)固定治療NEER 3、4型骨折后，骨折不愈合、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，手術(shù)效果差，需二次手術(shù)干預(yù)治療[13]。KavuriV 等[14]曾 報(bào) 告NEER 3 型 骨折手術(shù)治療的肱骨頭壞死發(fā)生率為12%～25%，NEER 4 型骨折手術(shù)治療的肱骨頭壞死發(fā)生率為41%～59%。而保守治療的優(yōu)勢(shì)在于不破壞軟組織鉸鏈和骨折端血運(yùn)，操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低、無創(chuàng)操作，患者接受度高，但保守治療也有時(shí)間跨度長，舒適度差，骨折移位加重等風(fēng)險(xiǎn)。本研究比較了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與牽引復(fù)位后懸吊貼胸固定治療3、4 型老年肱骨近端骨折的效果，在骨折愈合時(shí)間方面，手術(shù)組和保守治療組均可獲得良好愈合，且愈合時(shí)間無顯著差異，在隨訪1年時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能和總體健康狀況兩組亦無明顯差異，表明兩種方法治療老年肱骨近端骨折具有相當(dāng)?shù)呐R床效果，但手術(shù)治療具有更高的傷口感染、內(nèi)固定激惹、肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在手術(shù)過程中，盡量要做到解剖復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱支撐，重視對(duì)軟組織的保護(hù)，減少對(duì)肱骨頭血運(yùn)破壞，鋼板放置位置及螺釘長度需反復(fù)透視，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率。此外，對(duì)于長期臥床、基礎(chǔ)疾病多或肩關(guān)節(jié)功能要求不高的老年患者來說，手術(shù)獲益有限，麻醉風(fēng)險(xiǎn)往往大于骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇手術(shù)治療時(shí)需慎重。本研究不足之處在于為回顧性研究，隨訪時(shí)間較短，在并發(fā)癥率方面隨著隨訪時(shí)間的增加可能會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)果，沒有對(duì)早期功能結(jié)果進(jìn)行比較，手術(shù)組中并沒有納入髓內(nèi)針及關(guān)節(jié)置換術(shù)式。

綜上所述，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)及非手術(shù)治療均是治療NEER 分型3、4 型老年肱骨近端骨折的有效方法，具有相當(dāng)?shù)呐R床效果，但手術(shù)治療存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)制、骨折類型、肱骨頭血運(yùn)受損情況，臨床醫(yī)生的復(fù)位及手術(shù)熟練程度，患者的年齡、健康狀況、文化程度、對(duì)骨折預(yù)后的要求、治療的依從性等多因素綜合考慮治療方案，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。