張艷

102209北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者失血量達到500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量達到1 000 mL時定義為產(chǎn)后出血[1]。產(chǎn)后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。出血原因中子宮收縮乏力最為普遍，70%的產(chǎn)后出血系子宮收縮乏力導致[2]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的處理措施有：按摩子宮、應用促子宮收縮藥物、宮腔紗條填塞、宮腔球囊壓迫止血、子宮壓迫縫合術(shù)、結(jié)扎盆腔血管、髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞術(shù)等，一旦上述各種保守治療方法無效時，為挽救孕產(chǎn)婦生命，將對其進行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)嚴重影響孕婦身心健康及遠期生活質(zhì)量，永久喪失生育能力。宮腔球囊壓迫止血原理是利用球囊壓迫子宮，如Bakri 緊急填塞球囊導管是一種采用硅膠制造的保守型治療產(chǎn)后出血的裝置，其氣囊可用于壓迫宮壁止血，導管前段開口，末端引流口接引流袋可監(jiān)測宮腔出血量，能夠在其他保守治療無效情況下發(fā)揮作用，球囊放置時間24 h，注水≥500 mL[3]。自制水囊是根據(jù)球囊壓迫原理，制成類似宮腔球囊壓迫子宮止血的裝置。宮腔紗條填塞是經(jīng)典的治療產(chǎn)后出血的方法，操作方法簡單，安全有效，對于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血經(jīng)各種處理無效時，可用于暫時性止血或減少出血。為此，筆者收集97 例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血患者，采用自制水囊及宮腔紗條填塞進行止血效果比較，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本研究收錄2010年8月-2021年10月昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血產(chǎn)婦共97 例。將產(chǎn)婦分為試驗組與對照組。試驗組49 例，年齡24～36 歲，孕周38+1～41+6周，體重62～83 kg，首次剖宮產(chǎn)38例，1次剖宮產(chǎn)史11例。對照組共48例，年齡23～38歲，孕周37+6～41+5周，體重63～84 kg，首次剖宮產(chǎn)38例，1次剖宮產(chǎn)史10例。產(chǎn)婦既往均體健，無產(chǎn)科合并癥，無內(nèi)科合并癥，否認哮喘、青光眼、高血壓及心臟病等用藥禁忌證，兩組研究對象的各類指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①所有產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)分娩，單胎。②所有產(chǎn)婦均對本次研究知情同意。③所有孕婦均為孕足月分娩。④既往身體健康，無內(nèi)、外科合并癥。

排除標準：①自然分娩。②存在凝血功能障礙性疾病。③有高血壓、心臟病、青光眼、哮喘等病史。④有妊娠期合并癥者。

方法：①試驗組的自制水囊是將導尿管插入雙層避孕套內(nèi)，結(jié)扎線打雙線結(jié)，排空套內(nèi)氣體，松緊度以注水通暢且不漏液為宜，將另一導尿管綁于水囊外側(cè)(引流)，放入宮腔，根據(jù)宮腔大小注入生理鹽水，一般300～500 mL為宜，注水完畢，記號筆標記宮底高度，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，壓迫24 h 取出。宮腔填紗選用紗條4～6 cm 寬，長5 m 或10 m，4 層紗布，紗條用碘伏或滅滴靈浸潤并擰干備用，陰道分娩可用器械填塞，剖宮產(chǎn)可用器械或手指填塞，子宮體部收縮不良從子宮底部填塞，下段收縮不良從子宮下段填塞壓迫止血，24 h取出。試驗組產(chǎn)婦使用宮腔水囊填塞壓迫止血，具體方法：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，給予常規(guī)縮宮素10 U 宮壁注射、10 U 靜脈輸液，子宮收縮不良，宮腔內(nèi)見活動性出血，予子宮體肌內(nèi)注射欣母沛250 μg，若用藥15 min后，子宮收縮仍無好轉(zhuǎn)者，可再次注射欣母沛250 μg，縫合子宮切口，邊緣留3～4 cm 空隙，將自制水囊注少量水，檢查是否通暢，確保水囊無漏液。將另一導尿管綁于水囊外側(cè)(引流)，術(shù)者右手持卵圓鉗鉗夾住水囊及導管頂端，沿宮腔方向放置水囊于宮腔內(nèi)，待整個水囊放置于宮腔內(nèi)，左手放置于子宮切口空隙位置固定水囊防止其脫出，右手持50 mL 注射器注射生理鹽水，依據(jù)宮腔大小注水300～500 mL 為宜，注水完畢后閉合宮腔，注意縫合過程中不要刺破水囊，可選用長鑷指示，將縫合位置與水囊隔開，避免刺破水囊。術(shù)后標記宮底高度，監(jiān)測陰道出血情況，查看宮底是否有上移，靜脈滴注抗生素預防感染。②對照組產(chǎn)婦使用宮腔紗條填塞，后者用藥時機、用量、用法與試驗組一致，宮腔紗條填塞方法：若為子宮體部收縮不良，從子宮底部填塞，從宮角部開始呈S型填塞，邊填塞邊壓緊紗布，自上而下均勻緊致填滿子宮腔，不留空隙，直到子宮切口處，另取一條紗條，用卵圓鉗把紗條送至子宮頸口外，助手捏緊宮頸口，從子宮下段向上填塞，將下段同宮腔一樣填滿到切口處打結(jié)壓緊。小心縫合子宮切口處，兩側(cè)連續(xù)縫合，中間間斷縫合，避免縫到紗條。若以子宮下段出血為主(前置胎盤出血)應先從子宮下段開始向上填塞壓迫止血，再從宮腔底往下填塞，24 h取出，應用宮縮劑、抗感染藥物，術(shù)后觀察出血量、宮底高度、生命體征、動態(tài)監(jiān)測血色素及血凝情況，避免宮腔積血。

觀察指標：①兩組產(chǎn)婦出血量指標的比較。詳細觀察并統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦在術(shù)后1 h、2 h、4 h、24 h的出血量情況。②兩組產(chǎn)婦臨床療效的比較。a.顯效：出血得到控制，子宮收縮良好，宮腔內(nèi)無活動性出血；b.好轉(zhuǎn)：出血得到有效控制，子宮收縮較前好轉(zhuǎn)，出血減少；c.無效：使用上述方法不能有效止血，需要改用其他方法止血(如子宮動脈結(jié)扎、B-Lynch縫合、子宮動脈栓塞、切除子宮)，總有效率=(顯效＋好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。③計算各組產(chǎn)婦處理后出現(xiàn)不良反應的概率。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較：兩組產(chǎn)婦術(shù)后1 h、2 h、4 h、24 h 的出血量比較，對照組明顯多于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較(±s，mL)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較(±s，mL)

組別 n 1 h 2 h 4 h 24 h試驗組 49 530.2±25.3 560.0±32.1 593.2±30.1 601.3±22.8對照組 48 565.6±30.9 610.6±36.3 642.2±35.6 652.3±24.9 t-6.179 -7.276 -7.326 -10.524 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組產(chǎn)婦臨床療效比較：試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較[n(%)]

兩組產(chǎn)婦取出水囊及紗條情況比較：試驗組疼痛、取出困難、取出時出血量＞10 mL 的例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦取出水囊及紗條的比較[n(%)]

兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應發(fā)生率比較：試驗組惡心嘔吐、眩暈、腹瀉發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦用藥后不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

產(chǎn)后出血大多是在產(chǎn)后2 h 內(nèi)發(fā)生，有高危因素者發(fā)生在產(chǎn)后4 h，所以產(chǎn)后出血是導致產(chǎn)婦死亡的首要原因[4]。產(chǎn)后出血應針對出血原因進行迅速止血，及時應用促子宮收縮藥物，如縮宮素、欣母沛?？s宮素應用相對較安全，但大劑量易引起心血管系統(tǒng)不良反應。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，故24 h總量不能＞60 U。欣母沛通?？稍谟盟幒?～3 min 內(nèi)起效，作用時間持續(xù)2 h，能夠促使子宮平滑肌發(fā)生強有效的收縮，促進子宮血管(特別是胎盤剝離面的血竇)迅速閉合而達到止血目的，是產(chǎn)科特別是基層醫(yī)院產(chǎn)科治療宮縮乏力性出血的重要藥物。臨床工作中若使用藥物不能有效促進子宮收縮達到止血目的時，可選用宮腔放置水囊或?qū)m腔紗條填塞，利用水囊或紗條對子宮內(nèi)壁肌層的壓迫，達到減少出血的目的。

近年來婦產(chǎn)科常用宮腔水囊填塞作為止血的主要方式，將水囊置于產(chǎn)婦宮腔內(nèi)部，利用水囊為宮腔施加壓力，再壓迫宮腔內(nèi)動脈、靜脈，以達到促進子宮收縮的目的，進而止血[5]。且隨著水囊體積增大，給予宮腔機械性壓力增加，從而壓迫止血，此操作與填紗壓迫宮腔止血相比，操作簡單，易于取出，減輕患者痛苦，安全性高，可有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染發(fā)生率[6]。充盈良好的水囊可隨宮腔而自由變形，張力適宜，若子宮收縮不良，可適當增加注水量，使水囊保有一定張力壓迫到子宮壁，加之欣母沛的促子宮收縮作用，達到止血效果。若子宮收縮良好，水囊感受到壓力，其會順宮腔向?qū)m頸內(nèi)口延伸，從而脫出至陰道內(nèi)，此時可考慮取出水囊。取出時應先將水囊內(nèi)的液體排空，水囊自然脫出，取出過程患者無痛苦。宮腔引流管可以將宮腔內(nèi)積血引流至體外，避免影響子宮收縮。因此，宮腔水囊填塞所產(chǎn)生的壓迫作用是可靠、安全的。

宮腔紗條填塞是將消毒的紗條均勻緊致填于宮腔，壓迫止血，紗條不能像水囊一樣隨子宮收縮而變形，取出紗條相對困難，易引起疼痛等不適，且若存在宮腔積血，不易被發(fā)現(xiàn)。

本研究探討自制水囊壓迫止血及宮腔紗條填塞止血用于剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應用宮腔水囊壓迫止血的出血量少于宮腔紗條填塞。兩組止血總有效率比較，宮腔水囊高于宮腔紗條填塞。綜上所述，宮腔自制水囊可有效壓迫止血，使用方便，經(jīng)濟便捷，同時還能減輕產(chǎn)婦不適，值得基層助產(chǎn)機構(gòu)推廣使用。