童建霞

102300北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院中醫(yī)兒科，北京

咳嗽變異性哮喘(CVA)是目前兒科常見的呼吸道疾病之一，患兒多以刺激性、反復(fù)性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，以清晨或夜間發(fā)作較為明顯，病程＞4 周為特點(diǎn)。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無CVA 這一疾病記載，多根據(jù)癥狀將其歸于“咳嗽”“哮喘”范疇，并根據(jù)病因不同而分為“風(fēng)咳”“熱咳”“哮咳”“頑咳”等。小兒多屬純陽之體，具有“陽常有余，陰常不足”的特點(diǎn)，外邪入侵，極易入里化熱、化火，因此CAV 患兒多以痰熱壅肺證較為常見，治療當(dāng)以宣肺平喘、清熱化痰為主。本研究旨在探討加味定喘湯治療痰熱壅肺型兒童CAV 的臨床療效與價(jià)值，特選取60 例CVA患兒臨床資料進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年3月-2021年1月門頭溝區(qū)婦幼保健院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童CVA(痰熱壅肺型)患者60 例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院順序隨機(jī)將患兒分為觀察組與對(duì)照組各30 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡5～11 歲，平均(8.2±3.1)歲；病程1～24 個(gè)月，平均(12.5±11.4)個(gè)月。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡5～12 歲，平均(8.3±3.4)歲；病程2～20 個(gè)月，平均(12.1±10.9)個(gè)月。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～14歲。②符合CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證。④所有患兒及家屬均接受本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成整個(gè)療程而影響判斷者，其他原因?qū)е轮委熤兄够驘o檢測(cè)記錄者。②鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽炎、結(jié)核感染、氣道異物等疾病導(dǎo)致的咳嗽。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》中的CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性咳嗽時(shí)間＞1個(gè)月，以干咳為主，夜間和(或)清晨發(fā)作或加重；臨床上無感染征象或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無效；抗哮喘藥物治療有效；除外其他慢性咳嗽[1]?？砂橛兄夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)陽性和(或)呼氣流量峰值(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2 周)≥20%及個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽性。②中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》(第九版)，對(duì)CVA 痰熱壅肺證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定如下：咳嗽痰多，色黃黏稠，咳吐不爽，喉間痰鳴，口渴，小便色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)[2]。

方法：對(duì)照組采用孟魯司特鈉咀嚼片(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083330，生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司)口服，年齡＜6 歲患兒4 mg/次，1 次/d；＞6 歲患兒5 mg/次，1 次/d，治療2 周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用加味定喘湯，基本組方：炙麻黃3 g，杏仁6 g，半夏5 g，黃芩5 g，桑白皮10 g，款冬花10 g，蘇子6 g，葶藶子6 g，蟬蛻6 g，地龍6 g，甘草3 g。肺熱較重者可增加魚腥草10 g，痰熱壅盛者可增加瓜蔞10 g，鼻塞、流涕者可增加辛夷、蒼耳子各6 g，根據(jù)患兒實(shí)際年齡調(diào)整藥物使用劑量。將所有藥材水煎，1劑/d，早晚各服用100 mL，治療2 周。所有患兒治療過程中停止其他藥物的使用，注意做好保暖工作，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免與過敏源接觸，觀察治療前后癥狀改善情況[3-4]。

觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)用肺功能儀(德國(guó)耶格)檢查治療前后患兒氣道功能參數(shù)，包括第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)，用力呼氣50%、75%肺活量時(shí)呼氣流速(FEF50、FEF75)。(2)疾病治療總有效率評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分為：①治愈：治療后咳嗽及其他癥狀完全或基本消失，癥狀積分改善率＞95.0%；②顯效：各項(xiàng)癥狀、體征較治療前顯著好轉(zhuǎn)，證候積分改善在70.0%～95.0%；③有效：癥狀、體征較治療前好轉(zhuǎn)，證候積分改善在30.0%～70.0%；④無效：癥狀及體征均未見顯著改善甚至進(jìn)一步加重，證候積分改善＜30.0%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100.0%。(3)應(yīng)用《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2011版)》對(duì)治療后患兒各項(xiàng)中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)估，即0 分為無癥狀，1 分為輕度癥狀，2分中度癥狀，3分重度癥狀，癥狀嚴(yán)重程度與評(píng)分呈正比[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒病例脫落及剔除情況比較：兩組患兒均未出現(xiàn)脫落及剔除情況。

兩組患兒氣道功能參數(shù)比較：治療前兩組患兒氣道功能參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組FEV1、FEF50及FEF75指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒氣道功能參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患兒氣道功能參數(shù)比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n FEV1(%) FEF50(L/s) FEF75(L/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 73.2±8.4 87.6±6.1*# 1.4±0.3 1.9±0.4*# 0.6±0.2 0.9±0.1*#對(duì)照組 30 73.1±8.9 80.1±4.3* 1.5±0.2 1.6±0.5* 0.6±0.4 0.7±0.1*t 0.044 5.504 -1.519 2.566 0.000 7.745 P 0.482 ＜0.001 0.067 0.006 0.500 ＜0.001

兩組患兒治療總有效率比較：觀察組治療后疾病治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療總有效率比較[n(%)]

兩組患兒治療后中醫(yī)證候評(píng)分比較：治療后觀察組各項(xiàng)中醫(yī)證后評(píng)分指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患兒治療后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，分)

組別 n日間咳嗽 夜間咳嗽 咳黏稠痰 面赤唇紅 大便干結(jié) 口渴觀察組 30 0.9±0.4 1.2±0.3 0.4±0.1 0.5±0.2 0.5±0.2 0.3±0.1對(duì)照組 30 1.2±0.4 2.1±0.1 1.0±0.7 1.2±0.5 1.1±0.4 0.9±0.5 t-2.904 -15.588 -4.647 -7.119 -7.348 -6.445 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

討 論

CVA 是目前兒科常見呼吸道疾病，氣道高反應(yīng)性和持續(xù)的氣道炎性反應(yīng)被認(rèn)為是CVA主要的病理改變，是一種非典型性哮喘，由于早期癥狀多為咳嗽，因此易導(dǎo)致家長(zhǎng)忽視或僅當(dāng)成咳嗽進(jìn)行治療，易致病情延誤，進(jìn)一步發(fā)展為典型哮喘。臨床多通過西藥進(jìn)行治療，但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，藥物的不良反應(yīng)會(huì)對(duì)兒童的健康成長(zhǎng)產(chǎn)生不利影響，停藥后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

醫(yī)家葉天士曾提出“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”，認(rèn)為小兒多為純陽體質(zhì)，一旦患病易從陽化熱，因此小兒以熱證多見，火熱之邪蒸液為痰，痰熱交阻，上熏于肺，肺失宣降，上逆為咳[6]。因此，對(duì)于痰熱雍盛型兒童CAV，可多見患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，凌晨或夜間多發(fā)，痰液發(fā)黃黏稠、不易咳出、面赤唇紅、小便黃等熱證之象。

定喘湯最早記載于《攝生眾妙方》中，具有宣肺降氣，清熱化痰之效，對(duì)于咳嗽、喘息、痰多氣急、痰稠色黃的痰熱內(nèi)蘊(yùn)證具有較好的效果。本次研究中觀察組患兒在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味定喘湯共同治療，方中炙麻黃為宣肺之要藥，可發(fā)揮宣肺定喘，兼解表寒，恢復(fù)肺臟肅降之功。杏仁可瀉肺氣之逆，而平喘咳，多行于里，與麻黃一表一里，有助于更好地宣降肺氣，增進(jìn)止咳平喘之效。地龍清熱平喘、解痙通絡(luò)聯(lián)合麻黃共同治療可發(fā)揮宣降肺氣，平喘解痙之功效。蘇子具有潤(rùn)肺下氣之效，與杏仁搭配可進(jìn)一步加強(qiáng)降氣之功，與葶藶子相配可增強(qiáng)化飲之效。半夏長(zhǎng)于燥濕，多用于痰多咳喘，可進(jìn)一步增強(qiáng)蘇子降氣平喘化痰之功效。黃芩入肺經(jīng)，清上焦之熱。桑白皮清熱肅肺，與黃芩相配可進(jìn)一步增加泄熱之效，同時(shí)藥物味甘性寒，可抵黃芩味苦，清肺熱而不傷陰?？疃ㄐ翜厝敕谓?jīng)，化痰止嗽。蟬蛻疏散風(fēng)熱，利咽解痙，緩解咽部刺激癥狀，甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也進(jìn)一步證實(shí)，定喘湯對(duì)組胺導(dǎo)致的哮喘具有平喘作用，可對(duì)抗二甲苯引起的局部炎性反應(yīng)，具有較強(qiáng)的抗炎及抗過敏作用[7]。兒童CVA存在氣道炎癥的病理性變化，因此在治療過程中應(yīng)用定喘湯進(jìn)行適當(dāng)加減更符合患兒的病癥，并發(fā)揮治療效果。

在本次研究中得出結(jié)論，觀察組中西醫(yī)結(jié)合治療后總有效率較單純應(yīng)用西藥治療的對(duì)照組總有效率存在顯著差異。同時(shí)，觀察組治療后各中醫(yī)證候評(píng)分指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組肺功能指標(biāo)較對(duì)照組改善程度更高，分析原因主要與治療前對(duì)患兒病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估及辨證分型后進(jìn)行辨證施治，因此獲得了較好的治療效果。提示聯(lián)合加味定喘湯治療后有助于更好地促進(jìn)患兒各項(xiàng)癥狀改善。

綜上所述，加味定喘湯對(duì)痰熱壅肺型CVA 患兒進(jìn)行治療可較好地緩解兒童咳嗽等癥狀，對(duì)改善其肺功能通氣指標(biāo)及提高治療效率均具有積極意義。