徐云嵩

512000韶關(guān)市第一人民醫(yī)院急診科，廣東韶關(guān)

急救科胸痛中心所接診患者多病情危重，需第一時間接受治療，對施救者急救技術(shù)及應(yīng)急反應(yīng)能力有較高要求，要求醫(yī)生既要有堅實的理論基礎(chǔ)與專業(yè)知識，又要熟練掌握臨床實踐技能，為住院醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)目標(biāo)之一[1]。培訓(xùn)醫(yī)師由于臨床經(jīng)驗不足，面對急危重癥患者存在著恐懼心理，在臨床診療工作開展時，需敏銳察覺患者病情進展情況，施以針對性診療措施。醫(yī)師操作技術(shù)的提升離不開反復(fù)訓(xùn)練，但由于近年來患者維權(quán)意識的提升，部分患者尤為抵觸對自身開展臨床教學(xué)。智能化模擬系統(tǒng)的引入則能有效彌補這一不足，因其具備團隊合作性、過程可控性、操作可糾正性、病員安全性、訓(xùn)練可調(diào)性、時間方便性及訓(xùn)練真實性等特點，于當(dāng)前胸痛中心住院醫(yī)師培訓(xùn)中有著廣泛應(yīng)用[2-5]。為驗證智能模擬系統(tǒng)在急診胸痛診療培訓(xùn)中的效果，特選取急診科胸痛中心開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為研究對象，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

選取2021年1-7月于韶關(guān)市第一人民醫(yī)院急診科胸痛中心接受急診胸痛診療的培訓(xùn)學(xué)員共計88名，依照教學(xué)方式不同分設(shè)為對照組和研究組。對照組44 名，男21 名，女23 名；年齡25～31 歲，平均(26.28±3.91)歲；學(xué)歷：本科19 名，研究生25 名，工作時間：3～11 個月，平均(5.82±1.34)年。研究組44名，男22名，女22名；年齡24～32歲，平均(26.19±3.94)歲；學(xué)歷：本科16 名，研究生28 名；工作時間：3～10 個月，平均(5.16±1.25)年。兩組學(xué)員性別、年齡、學(xué)歷及工作時間等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：對照組與研究組所培訓(xùn)內(nèi)容及授課教師均一致，但兩組培訓(xùn)方式有所區(qū)別，具有內(nèi)容如下。①對照組采用胸痛中心傳統(tǒng)教學(xué)模式，如在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，對患者行一般處置，進行臨床實踐；理論課培訓(xùn)則采用理論小講課、案例分析及病例研討等。②研究組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用智能化模擬系統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)員入科后，以周為單位，每周開展＞3 h 的智能化模擬培訓(xùn)教學(xué)，但須保證總課時時間與對照組相一致。于模擬病房中開展教學(xué)，內(nèi)部配有多媒體投影儀、攝像機、智能模擬人、多媒體投影儀等。整合胸痛中心常見診療內(nèi)容，急性心肌梗死，主動脈夾層和肺動脈栓塞等危、急、重癥疾病的情景案例，訓(xùn)練學(xué)員的現(xiàn)場反應(yīng)能力、操作技能及臨床思維能力。引入Sim Man 3G 模擬人為標(biāo)準(zhǔn)化病人，教師教學(xué)前將模擬人設(shè)置為某一病例，于多媒體上向?qū)W員介紹患者大致病情，隨后根據(jù)所學(xué)知識對模擬人進行模擬搶救，模型中可執(zhí)行胸部按壓操作，也可行心肺部位聽診、觸診。在完全仿真條件下，練習(xí)急救技能操作，單次操作不可回退，系統(tǒng)將自動記錄操作步驟及操作結(jié)果。救治過程中“患者”的心電圖變化、血氧變化、二氧化碳分壓、生命體征、救治效果可被精確記錄。隨后教師根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果開展針對性教學(xué)，教學(xué)后囑學(xué)員反復(fù)開展訓(xùn)練，直至患者“搶救成功”。

觀察指標(biāo)：①急救操作情況：考察學(xué)員培訓(xùn)后在氣管插管、胸外心臟按壓及電擊除顫或轉(zhuǎn)率三大方面完成操作學(xué)員數(shù)、學(xué)員平均操作次數(shù)、模擬操作次數(shù)情況。②臨床技能自評結(jié)果：培訓(xùn)后讓學(xué)員自評如下項目能力是否有所提升，指標(biāo)包括：病史采集能力、體格檢查規(guī)范和熟練程度、急救技能、綜合分析和解決問題能力、與患者溝通能力、急診臨床思維及主動為胸痛患者提供急救服務(wù)等7大方面。③出科考試成績：包括專業(yè)知識、技能操作與綜合能力三大方面，分值越接近100分代表培訓(xùn)效果越佳。

統(tǒng)計學(xué)方法：借助PEMS 3.2 統(tǒng)計學(xué)軟件展開數(shù)據(jù)處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者急救操作情況比較：研究組與對照組氣管插管、胸外心臟按壓、電擊除顫或轉(zhuǎn)率方面完成操作學(xué)員數(shù)、模擬操作次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；學(xué)員平均操作次數(shù)及臨床操作次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者急救操作情況比較(±s)

表1 兩組患者急救操作情況比較(±s)

組別 對照組(n=44) 研究組(n=44) χ2/t P氣管插管完成操作學(xué)員[n(%)] 42(95.45) 44(100.00) 2.047 ＞0.05學(xué)員平均操作(次) 2.65±0.72 3.64±0.64 6.817 ＜0.05臨床操作(次) 0.78±0.25 1.59±0.52 9.312 ＜0.05模擬操作(次) 1.87±0.39 2.08±0.31 0.133 ＞0.05胸外心臟按壓完成操作學(xué)員[n(%)] 43(97.73) 44(100.00) 1.011 ＞0.05學(xué)員平均操作(次) 19.61±5.32 25.62±7.52 4.328 ＜0.05臨床操作(次) 6.88±2.21 10.92±3.19 6.905 ＜0.05模擬操作(次) 13.85±3.69 14.73±2.34 1.336 ＞0.05電擊除顫或轉(zhuǎn)率完成操作學(xué)員[n(%)] 41(93.18) 43(97.73) 1.048 ＞0.05學(xué)員平均操作(次) 3.61±0.58 5.20±1.24 7.704 ＜0.05臨床操作(次) 0.65±0.19 1.03±0.31 6.933 ＜0.05模擬操作(次) 3.98±0.75 4.19±1.29 0.934 ＞0.05

兩組患者臨床技能自評結(jié)果比較：應(yīng)用智能化模擬系統(tǒng)教學(xué)模式后，兩組病史采集能力、體格檢查規(guī)范和熟練程度、綜合分析和解決問題能力、與患者溝通能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組急救技能、急診臨床思維、主動為胸痛患者提供急救服務(wù)自評結(jié)果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床技能自評結(jié)果比較[n(%)]

兩組患者出科考試成績比較：研究組在出科考試中的專業(yè)知識、技能操作與綜合領(lǐng)域評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者出科考試成績比較(±s，分)

表3 兩組患者出科考試成績比較(±s，分)

組別 對照組(n=44) 研究組(n=44) t P專業(yè)知識 69.64±7.36 84.18±4.48 16.96 ＜0.05技能操作 65.35±5.92 85.81±3.28 30.55 ＜0.05綜合領(lǐng)域 67.52±5.29 85.02±3.01 28.98 ＜0.05

討 論

急性胸痛的危險級別較高，是臨床急診常見且危險的癥狀之一，約90%的急診胸痛患者都就診于急診科，疾病以急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等心血管疾病為多見，其就診以時間為節(jié)點爭分奪秒地為患者診治疾病[6]。急性胸痛診療培訓(xùn)中心針對急診接診治療的過程對醫(yī)師進行針對性培訓(xùn)，進一步提升參加急救工作人員的救治能力、專項能力、規(guī)范操作和標(biāo)準(zhǔn)化運行機制。隨著診療培訓(xùn)中心的建立，急診胸痛診療日趨規(guī)范，但學(xué)員接受程度不一、理解程度不同，致使學(xué)員在急診診療能力等方面存在較大差異，誤診、漏診仍有發(fā)生。通過對學(xué)員的系統(tǒng)化培訓(xùn)，結(jié)合臨床實踐，使學(xué)員逐漸具備診療能力、臨床操作能力、自我學(xué)習(xí)信息技術(shù)能力。

研究顯示，訓(xùn)練后學(xué)員平均操作次數(shù)及臨床操作次數(shù)方面，數(shù)據(jù)比較有意義。分析原因與智能模擬系統(tǒng)的可反復(fù)操作性有關(guān)。同時，通過急救氛圍的創(chuàng)設(shè)，有助于實現(xiàn)臨床應(yīng)用一體化及技能訓(xùn)練一體化的效果，在訓(xùn)練個體化操作技能的同時，告知每位學(xué)員模擬訓(xùn)練中負責(zé)的重點環(huán)節(jié)，在實踐中增強急救技能與急救意識，同時也可鍛煉學(xué)員的團隊協(xié)作能力，促進學(xué)員多維度能力發(fā)展。研究顯示，應(yīng)用智能模擬系統(tǒng)培訓(xùn)后，研究組學(xué)員急救服務(wù)自評結(jié)果顯著高于對照組，也驗證了本系統(tǒng)應(yīng)用于培訓(xùn)的教學(xué)價值。此外，在教學(xué)中依照1:1 比例真實還原模擬教學(xué)室，并配備全套的搶救藥品及設(shè)備，在此環(huán)境中可全真模擬搶救工作真實場景；同時在模擬訓(xùn)練中，為了使搶救及診療流程更貼近臨床，另設(shè)置了訓(xùn)練前未通知的“突發(fā)情況”，如家屬情緒激動、三無患者的搶救、呼吸道堵塞、氣管插管拖出、呼吸機故障及停電等環(huán)節(jié)，以鍛煉規(guī)陪學(xué)員診療時的應(yīng)急事件處置能力。團隊協(xié)作中，以團隊互幫互助為搶救訓(xùn)練方式，培養(yǎng)其團隊協(xié)作精神；此外，在相配合的團隊安排成員中，將同一時間段輪休的青年醫(yī)師組隊培訓(xùn)，并在后續(xù)訓(xùn)練中不斷更換相互協(xié)作的成員，有利于增強同一科室不同成員間的搶救及診療能力。

綜上，急診胸痛診療培訓(xùn)中，智能模擬系統(tǒng)的運用，即可提升培訓(xùn)學(xué)院對急診知識的理解，也可提升急救技能水平。