黃銀鳳，高希言，2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046

入睡和維持睡眠障礙即為我們常說的失眠，屬于臨床高發(fā)疾病，特別是隨著生活、工作壓力的增加，其發(fā)生率也隨之升高[1]。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，我國睡眠障礙發(fā)生率明顯高于歐美國家，且逐年上升[2]。入睡困難、易驚醒、多夢為失眠的主要表現(xiàn)，隨病程延長，患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮等表現(xiàn)，可對患者工作、學(xué)習(xí)以及生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。目前，臨床治療該病主要采用鎮(zhèn)靜安眠藥物干預(yù)，但是隨治療時(shí)間延長患者藥物敏感性降低，不良反應(yīng)增加[4]。近年來，中醫(yī)治療失眠的研究逐漸得到重視，且效果理想，安全性高。已有報(bào)道證實(shí)，安神養(yǎng)血湯可有效改善頑固性失眠[5]。本研究將該方劑作為基礎(chǔ)治療，分析在此基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行耳穴聯(lián)合溫針治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的頑固性失眠患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為溫針組和聯(lián)合耳穴組各35例。溫針組男18例，女17例；年齡23～56(42.34±1.22)歲；病程1～34(12.32±2.13)個(gè)月。聯(lián)合耳穴組男16例，女19例；年齡21～62(43.31±1.42)歲；病程1～37(12.41±1.73)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷根據(jù)《ICD-10精神與行為障礙分類》[6]，主癥為失眠，主要表現(xiàn)為早醒多夢、入睡困難、疲倦無力等，且持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上。中醫(yī)診斷根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，主要表現(xiàn)為入寐困難、囈語、多夢等，且伴有注意力不集中、頭暈、心悸等表現(xiàn)。心脾兩虛證[8]：難入睡，睡中多夢，易醒，心悸健忘，食少神疲伴頭目眩暈，面色不華，四肢乏力，腹脹便溏，舌質(zhì)淡苔薄，脈象細(xì)而無力。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)中西醫(yī)診斷確診為頑固性失眠；②患者年齡為18～70歲；③符合倫理協(xié)會(huì)規(guī)定且獲得批準(zhǔn)；④患者知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有皮膚??；②由疾病導(dǎo)致的失眠；③存在精神障礙或溝通障礙；④無法耐受本實(shí)驗(yàn)治療方案；⑤同時(shí)接受其他試驗(yàn)研究。

1.4 方法

1.4.1 樣本量計(jì)算方法假設(shè)α水平為5%，μα值為1.960(雙側(cè))；檢驗(yàn)效能1-β為90%，μβ值為1.282(單側(cè))，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果，σ值為12.56，δ值為10.88，計(jì)算得出n=28，考慮到20%的失訪率，將樣本量定為溫針組、聯(lián)合耳穴組各35例，共70例。

n=2×[(μα+μβ)2σ2]/δ2

1.4.2 基礎(chǔ)治療兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，口服加味安神養(yǎng)血湯，方藥組成：黃芩10 g，麥冬15 g，太子參30 g，合歡花15 g，五味子5 g，黃精30 g，夜交藤15 g，當(dāng)歸10 g，延胡索15 g，生麥芽30 g，甘草 15 g。辨證加減：血虛嚴(yán)重者，加阿膠10 g，熟地黃 10 g；心膽氣虛者，加知母15 g，半夏10 g，人參 10 g；肝陽上亢者，加石決明10 g，生龍骨15 g；痰火擾心者，加黃連10 g，竹茹10 g。諸藥以水煎服，濃縮至 200 mL，分早晚兩次服用，連續(xù)治療3個(gè)療程，每個(gè)療程為10 d。

1.4.3 溫針組溫針組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針干預(yù)，取神門(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、百會(huì)、足三里(雙)、三陰交(雙)、心俞(雙)，脾俞(雙)，治療時(shí)患者取俯臥位，華佗牌無菌毫針，規(guī)格0.25 mm×40.00 mm，神門、內(nèi)關(guān)、安眠、足三里、三陰交為直刺，百會(huì)為平刺，心俞、脾俞為斜刺。根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整進(jìn)針深度，得氣后安眠、百會(huì)、神門采用以平補(bǔ)平瀉法，三陰交、心俞、足三里、脾俞采用捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法，心俞、脾俞不留針，其他留針30 min。足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)穴施以溫針，注意保護(hù)穴位周圍皮膚，避免燙傷，點(diǎn)燃針柄上的艾條，每次每針需燃盡艾炷2炷，每日1次，連續(xù)治療3個(gè)療程，每個(gè)療程為10 d。

1.4.4 聯(lián)合耳穴組聯(lián)合耳穴組在溫針組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴干預(yù)。耳穴埋豆是每次取心、肝、腎、脾、神門等耳穴2～3個(gè)，交替使用，患者取坐位，使用酒精棉球擦拭患者耳郭部位，醫(yī)者左手固定耳郭，右手鑷子夾住王不留行籽對準(zhǔn)耳穴貼敷好。留埋期間囑患者用手反復(fù)按壓，進(jìn)行壓迫刺激，每天按壓3～5次，每次2～3 min。留置時(shí)間：夏季2～3 d，冬季7～10 d。連續(xù)治療3個(gè)療程，每個(gè)療程10 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表評(píng)分[9]PSQI量表共24個(gè)條目，其中自評(píng)條目19個(gè)，他評(píng)條目5個(gè)，其中他評(píng)條目及第19項(xiàng)自評(píng)條目不計(jì)入分?jǐn)?shù)，剩余條目分別設(shè)計(jì)睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、催眠藥使用、睡眠質(zhì)量以及日間功能障礙幾個(gè)方面，采用等級(jí)計(jì)分制，分值為0～3分，總分21分，分值越高表示患者睡眠質(zhì)量越差，分別于治療前后對患者進(jìn)行測評(píng)。

1.5.2 睡眠情況采用多導(dǎo)睡眠圖檢測儀(YH-2000A型，上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)對患者睡眠時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測，記錄患者治療前后覺醒次數(shù)、睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期時(shí)間及睡眠期時(shí)間。

1.5.3 炎癥因子及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平分別于治療前后抽取患者肘靜脈血3 mL，離心分離血清，3 500 r·min-1，15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6水平以及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindoleacetic acid，5-HIAA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)水平進(jìn)行檢測，所有試劑盒均由翌圣生物科技(上海)股份有限公司提供，且操作嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行。

1.5.4 安全性安全性分析，根據(jù)患者治療期間不良反應(yīng)表現(xiàn)情況進(jìn)行判定，主要觀察患者干預(yù)部位皮膚變化等。

1.5.5 隨訪兩組患者在接受治療后，均接受為期6個(gè)月的隨訪，隨訪方式選擇電話隨訪，主要詢問患者癥狀改善情況，根據(jù)患者口述填寫PSQI問卷，評(píng)估兩組患者遠(yuǎn)期治療效果。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者中西醫(yī)癥狀表現(xiàn)以及PSQI量表對患者干預(yù)有效性進(jìn)行分析，治愈：睡眠時(shí)間在7 h及以上，入睡時(shí)間在40 min及以上，夜間覺醒次數(shù)明顯減少，日間活動(dòng)能力恢復(fù)，精力充沛，其他伴隨癥狀均消失。顯效：每次睡眠時(shí)間在3 h及以上，覺醒次數(shù)減少，入睡時(shí)間在1 h及以內(nèi)，日間活動(dòng)能力及精力尚可，其他伴隨癥狀改善。有效：相較治療前睡眠時(shí)間及入睡時(shí)間均有改善，但睡眠時(shí)間仍少于3 h，日間活動(dòng)及精力改善，伴隨癥狀無明顯改善。無效：睡眠時(shí)間及入睡時(shí)間無明顯變化，甚至出現(xiàn)加重。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI量表評(píng)分比較治療后，聯(lián)合耳穴組PSQI量表評(píng)分為(6.83±0.38)分，溫針組PSQI量表評(píng)分為(9.21±0.78)分，聯(lián)合耳穴組低于溫針組(P<0.05)，見圖1。

2.2 兩組患者治療前后多導(dǎo)睡眠圖檢測結(jié)果比較治療后，兩組患者總睡眠、睡眠期均高于治療前，睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)低于治療前(P<0.05)；聯(lián)合耳穴組治療后總睡眠、睡眠期均高于溫針組，睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)均低于溫針組(P<0.05)，見表1。

注：與溫針組比較，*P<0.05；與本組治療前比較，#P<0.05圖1 兩組患者治療前后PSQI量表評(píng)分比較

表1 兩組患者治療前后多導(dǎo)睡眠圖檢測結(jié)果比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較治療后，兩組患者IL-1β、TNF-α、5-HT以及5-HIAA水平均高于治療前，IL-6水平低于治療前(P<0.05)；聯(lián)合耳穴組治療后IL-1β、TNF-α、5-HT以及5-HIAA水平均高于同期溫針組，IL-6低于同期溫針組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

表2 兩組患者治療前后炎癥因子及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

組別n時(shí)間IL-1βTNF-αIL-65-HT5-HIAA溫針組35治療前8.25±0.3314.63±1.1425.15±0.6365.34±4.2417.54±1.0435治療后11.42±1.93?18.45±1.84?19.78±2.53?77.64±4.92?20.05±0.45?聯(lián)合耳穴組35治療前8.38±1.4214.45±1.9825.35±1.5366.53±1.3217.34±1.1235治療后14.25±1.09?#21.74±3.25?#16.34±0.98?#89.67±3.45?#22.54±1.92?#

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與同期溫針組比較，#P<0.05

2.4 兩組患者臨床療效比較聯(lián)合耳穴組有效率為100.00%，溫針組有效率為88.57%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 例

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較溫針組2例出現(xiàn)皮下淤青，聯(lián)合耳穴組1例出現(xiàn)皮下淤青，1例出現(xiàn)皮下血腫，但所有患者均在按摩、外敷等干預(yù)措施下癥狀消失。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較兩組患者均接受為期6個(gè)月的隨訪，通過電話隨訪了解患者癥狀改善情況，并通過患者口述填寫PSQI量表。溫針組患者僅2例表示存在明顯夜間覺醒，但總睡眠時(shí)間均在3 h以上。聯(lián)合耳穴組無患者表示明顯夜間覺醒，總睡眠時(shí)間均在3 h以上。治療后，兩組PSQI總分均呈下降趨勢，且聯(lián)合耳穴組組PSQI總分在治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月均低于溫針組(P<0.05)，見圖2。

注：與溫針組比較，*P<0.05圖2 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較

3 討論

易醒、睡眠淺、入睡困難等屬于失眠的常見癥狀表現(xiàn)，患者對于睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間感到不滿足，屬于患者主觀意識(shí)疾病，進(jìn)而對白天社會(huì)功能產(chǎn)生影響[10]。近年來，失眠癥的發(fā)生率也隨之升高[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠主要采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，如苯二氮卓類等，但該類藥物僅具有短期效果，長期服用不僅有效率降低，患者還會(huì)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，影響患者健康[12]。中醫(yī)治療失眠癥有療效穩(wěn)定、安全性高等特點(diǎn)，逐漸得到關(guān)注。

3.1 基于中醫(yī)機(jī)理的效果分析中醫(yī)認(rèn)為，失眠主要是因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，進(jìn)而導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，陽不入陰，神機(jī)紊亂[13]。受人們生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響，多種疾病的主要病機(jī)為痰濁。頑固性失眠患者多伴有痰濁證?！毒霸廊珪げ幻隆酚嘘P(guān)于失眠癥的描述：“痰火擾亂……火熾痰郁而致不眠者多矣?！笔叩闹嗅t(yī)病因有很多種：“胃不和則臥不安”，氣陰兩虛、肝陰不足、火化痰濕、肝氣不舒等均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。而且頑固性失眠患者多伴有緊張、焦慮，導(dǎo)致肝失疏泄，進(jìn)而氣機(jī)郁滯。氣血相通，氣行則血行，氣滯則血瘀。針對該疾病病機(jī)，本研究以安神養(yǎng)血湯為基礎(chǔ)治療，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合通氣血的針灸、耳穴治療，分析其治療效果。

耳穴是分布于耳郭上的腧穴。疾病等因素可導(dǎo)致耳郭的一定部位出現(xiàn)局部反應(yīng)，如結(jié)節(jié)、壓痛、變色等。臨床常用該類反應(yīng)進(jìn)行疾病診斷，也可通過刺激對應(yīng)反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行疾病治療。本研究顯示，溫針組及聯(lián)合耳穴組有效率均較高，聯(lián)合耳穴可促進(jìn)患者失眠癥狀改善，延長患者睡眠時(shí)間，降低PSQI量表評(píng)分。聯(lián)合耳穴組治療后PSQI量表評(píng)分低于同期溫針組(P<0.05)，聯(lián)合耳穴組治療后總睡眠、睡眠期均高于同期溫針組，睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)均低于同期溫針組(P<0.05)。分析其原因可能是因?yàn)闇蒯樦委熆墒柰ń?jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑陰陽；而且溫針相較于傳統(tǒng)針灸而言，溫針在針灸基礎(chǔ)上配合艾絨燃燒所產(chǎn)生的熱能，疏通效果更佳[14]。耳與臟腑經(jīng)絡(luò)之間聯(lián)系密切，各臟腑在耳郭區(qū)域均有反映區(qū)，選擇對應(yīng)反映區(qū)進(jìn)行刺激，從而起到調(diào)節(jié)臟腑的作用。選擇王不留行籽對穴位進(jìn)行按摩，通過調(diào)節(jié)各臟腑功能，起到疾病治療目的[15]。

3.2 基于西醫(yī)機(jī)理的效果分析失眠的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜。研究認(rèn)為，該病與神經(jīng)遞質(zhì)以及多種細(xì)胞因子有關(guān)[16]。有報(bào)道指出，IL-1β在睡眠開始時(shí)其水平可到達(dá)峰值，屬于促眠因子，強(qiáng)制禁睡可導(dǎo)致該因子水平升高，而進(jìn)行IL-1β干預(yù)可導(dǎo)致被干預(yù)者出現(xiàn)嗜睡癥狀[17]。TNF-α屬于常見炎癥反應(yīng)因子，且參與睡眠調(diào)節(jié)，有報(bào)道指出，TNF-α可使慢波睡眠增強(qiáng)[18]。有學(xué)者指出，在剝奪睡眠2 d后，血液中IL-6水平明顯升高，認(rèn)為IL-6對睡眠和行為有調(diào)節(jié)作用[19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合耳穴治療可更好地調(diào)節(jié)IL-1β、TNF-α及IL-6水平，提示耳穴聯(lián)合溫針治療可能是通過調(diào)節(jié)失眠患者炎癥因子水平方式進(jìn)行的。除炎癥因子外，神經(jīng)遞質(zhì)也是失眠疾病研究的熱門。5-HIAA、5-HT是目前研究較多的與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)。5-HT參與慢波睡眠的維持，具有致眠作用，可能是通過觸發(fā)去甲腎上腺素神經(jīng)元方式引起快速眼動(dòng)睡眠[20]。有報(bào)道指出，5-HT還可以調(diào)節(jié)食欲、記憶等，干預(yù) 5-HT 還可以緩解失眠所導(dǎo)致的情緒異常[21]。5-HT 產(chǎn)物為5-HIAA，可一定程度上反映5-HT合成及代謝能力[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合耳穴治療可更好地升高5-HIAA、5-HT水平，提示聯(lián)合耳穴治療可能是通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平的方式來促進(jìn)患者失眠癥狀改善的。

綜上所述，耳穴聯(lián)合溫針治療頑固性失眠患者臨床療效顯著，可有效改善患者睡眠質(zhì)量，其改善機(jī)制可能與降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。