李潔，楊惠然，許輝，王崢，馬亮亮，周運(yùn)峰，

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

推拿發(fā)展由來已久，春秋戰(zhàn)國以前人們就開始使用自我按摩或他人按摩的方法預(yù)防及治療疾病，《黃帝岐伯·按摩十卷》將推拿療法發(fā)展到較為成熟的階段[1]。秦漢以前，推拿名稱繁多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》統(tǒng)一名稱為按摩，歷經(jīng)朝代更替，于明清時(shí)期被統(tǒng)稱為推拿[2]，現(xiàn)在兩者并存通用。推拿發(fā)展至今，流派眾多，得到公認(rèn)的有以“辨證論治，突出主穴”為特點(diǎn)的海派推拿流派，有以“五經(jīng)取穴，精要配穴，勿忘開闔”為學(xué)識思想的湘西推拿流派，有“注重理論傳承，強(qiáng)調(diào)道術(shù)結(jié)合”的津沽臟腑推拿流派等[1]。

目前，推拿已被廣泛應(yīng)用于臨床，頭部推拿在治療內(nèi)科疾病中占據(jù)重要地位。頭部推拿最早見于《引書》，如“摩目”治療眼痛：“引目痛……兩手之指摩兩目內(nèi)脈而上循之，至項(xiàng)，十而已[3]?！倍鴨渭円灶^部推拿治療內(nèi)科疾病的最早記載與膏摩相關(guān)，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》所載：“頭風(fēng)摩散方，右二味為散，沐了，以方寸匕，已摩疾上，令藥力行?！惫P者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用頭部推拿治療的內(nèi)科疾病，除了常見的頭痛、失眠、郁證等情志類疾病，還可見于感冒、咳嗽、哮喘等。筆者總結(jié)這些疾病的臨床相關(guān)診療方案，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及相關(guān)現(xiàn)代研究，探討頭部推拿治療內(nèi)科疾病的作用機(jī)理，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 頭部推拿的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

“頭者心神所居”，五臟六腑之經(jīng)氣注目化精，與脈相并，上會(huì)于腦。《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。”即頭為臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣血匯聚之處，為治療疾病的重要部位[4]。

1.1 頭部推拿與臟腑理論

1.1.1 腦《醫(yī)易一理》載：“腦……以司視聽言動(dòng)”，即腦為元神之府，為神明之所出，主宰人體生命活動(dòng)，而神為五臟六腑所藏之精供養(yǎng)。此外，腦為奇恒之腑，藏而不瀉。腦髓聰則神全，神全則氣行，氣行則精神飽滿，反之，則精神萎靡，思維遲鈍。而頭為腦之門戶，故筆者認(rèn)為頭部推拿可直接作用于腦，調(diào)神養(yǎng)志。對于腦病之疾，虛取百會(huì)，實(shí)則風(fēng)府。此外，焦順發(fā)依據(jù)募穴理論，結(jié)合腧穴的近治作用，認(rèn)為頭穴亦為臟腑經(jīng)氣之所注，腦為病灶時(shí)，可刺激頭穴治療腦源性疾病[5-6]。白青云等[7]治療孤獨(dú)癥譜系障礙患兒常選取頭面部穴位，認(rèn)為該病的發(fā)生，病位在腦，與脾腎相關(guān)，而脾腎-腦相關(guān)聯(lián)，腦與頭面部相通，頭部推拿可醒腦開竅，口周穴位(地倉、頰車等穴)推拿可舒經(jīng)通絡(luò)，緩解痙攣，從而鍛煉口肌肉，改善患兒語言表達(dá)能力。

1.1.2 心《荀子·解蔽》載：“心者形之君也，而神明之主也?！毙纳裰髟兹梭w臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅，完成各種生命活動(dòng)[8]。而對于“心主神明”“腦主神明”兩種說法，諸家各抒己見，至近代，張錫純提出“心腦共主神明”。陳思馨等[9]在此基礎(chǔ)上分析大量文獻(xiàn)，認(rèn)為心神、腦神各自分工不同，心主神明多與感情相關(guān)；腦主神明則更偏向于思維記憶，即心神為體，腦神為用。臨床常以該理論為指導(dǎo)治療心腦失神，如患者失眠日久，思慮過度，耗傷心血，則腦神失養(yǎng)，發(fā)為郁證。雷龍鳴教授結(jié)合天地人三部理論，以手法刺激頭面部，安腦神，益情志，行氣血，寧心安神，醒腦開竅，即心腦同治共調(diào)神[10]。

1.1.3 肝肝主疏泄，主藏血，調(diào)和氣血，氣血充養(yǎng)，腦清神聰。朱丹溪認(rèn)為“百病皆由氣生”，肝為全身氣血運(yùn)行的樞紐，與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，葉天士亦指出“肝為傳病之源”。王云超[11]認(rèn)為偏頭痛當(dāng)從肝論治，其中推拿以頭部為主，選取太陽、魚腰等穴以平肝潛陽，按揉百會(huì)、印堂以調(diào)節(jié)神志，局部推拿風(fēng)池以祛邪醒神，療效顯著。

1.1.4 肺《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》曰：“凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣?！狈蜗导膊《酁轱L(fēng)邪侵襲，壅滯于肺，肺氣不宣而發(fā)。對于感冒、咳嗽、哮喘等疾病，常運(yùn)用頭部推拿進(jìn)行治療。以小兒推拿的頭面四法之“開天門”為例，《赤鳳髓》提出“開天門，閉地戶”，即開鼻閉口，脾氣通口，故閉口以實(shí)脾；肺為嬌臟，吐納故新，肺氣通鼻，鼻為肺之門戶，故宜開，開天門即開宣肺氣，肅降水液，從而治療肺系疾病[12]。

1.1.5 其他脾胃為腦髓生化之源，三焦運(yùn)行氣血，腎火溫養(yǎng)腦髓，頭部與脾腎、三焦密切相關(guān)。髓海不足，則頭苦傾，耳苦鳴，目苦眩。頭部推拿可健腦充髓，進(jìn)而健脾補(bǔ)腎，通達(dá)三焦。

1.2 頭部推拿與經(jīng)絡(luò)理論《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)。”并且“決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)”。推拿治療離不開經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)，頭部推拿中經(jīng)絡(luò)的應(yīng)用更為廣泛。

1.2.1 十二經(jīng)脈十二經(jīng)脈分布全身，諸陽經(jīng)在頭面交會(huì)，手足三陽經(jīng)分別布于頭面的前、側(cè)、后三部。六陰經(jīng)中以手少陰與足厥陰經(jīng)直接在頭面循行，余均隨相應(yīng)的陰經(jīng)經(jīng)別合陽經(jīng)達(dá)頭面部。因此，經(jīng)氣可通過經(jīng)脈、經(jīng)別等聯(lián)系匯聚頭面部。頭部推拿作用于頭面部經(jīng)脈，取“經(jīng)脈所過，主治所及”之意，通過經(jīng)脈直接調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，氣機(jī)暢則體和。陳松等[13]認(rèn)為失眠是肝病傷魂所致，經(jīng)絡(luò)為魂出入的通路，且少陰經(jīng)和少陽經(jīng)與神魂游行出入直接相關(guān)。呂明等[14]選取魚腰、攢竹等穴，掃散頭兩側(cè)膽經(jīng)以加強(qiáng)任督二脈的經(jīng)氣通行，調(diào)暢氣機(jī)，使神魂出入有權(quán)，有效改善失眠癥狀。對于近視，楊芝仙等[15]靈活應(yīng)用“穴位-經(jīng)絡(luò)-臟腑”的特異性，按揉五脈之會(huì)的睛明穴以激發(fā)腎氣，通調(diào)諸脈經(jīng)氣上輸于目，按揉少陽之陽白、風(fēng)池以祛風(fēng)明目，療效顯著。

1.2.2 奇經(jīng)八脈

1.2.2.1 督脈督脈在頭部“上至風(fēng)府，入于腦，上巔，循額、至鼻柱”，為陽脈之海，總督一身陽氣，經(jīng)絡(luò)循行聯(lián)系腦、腎等主要臟器，對于失眠、小兒遺尿、老年癡呆等疾病，常選取百會(huì)以激發(fā)督脈行氣活血、安定神志的功能。韓碧英治療小腦共濟(jì)失調(diào)常選用風(fēng)府、四神聰、腦空、腦戶等頭部腧穴，強(qiáng)調(diào)督脈與髓海的關(guān)聯(lián)性，而頭部腧穴為髓海氣街輸布之處，通過頭部穴位的刺激可益腦增髓[16]。

1.2.2.2 任脈“任者妊也，人之養(yǎng)生之本”，是人體氣血供養(yǎng)的重要通道，循行止于承漿穴，即頭面部任脈的唯一穴位。承漿在內(nèi)科疾病的治療中應(yīng)用極其廣泛，李祎辰等[17]總結(jié)鬼穴在現(xiàn)代急癥中的應(yīng)用，多位醫(yī)家運(yùn)用承漿穴治療面癱、失眠以及昏迷等急癥，其認(rèn)為承漿位于頭面部，交通督脈疏通氣血，故可治療急性昏迷、失眠頭痛等；任脈與足陽明胃經(jīng)相交，調(diào)暢氣機(jī)，用于呃逆，牙痛；將承漿與大椎相配合，可調(diào)整陰陽，治療痛經(jīng)。

1.2.2.3 蹺脈蹺脈在頭面部循行交于目內(nèi)眥，自目內(nèi)眥上額循頭止于風(fēng)池，并且目內(nèi)眥為蹺脈與多經(jīng)在頭面的交會(huì)，經(jīng)氣在此灌注濡養(yǎng)，則眼瞼開合自如，故眼瞼開合失常多從蹺脈論治。王建文[18]取睛明、承泣等蹺脈與手足少陽、陽明交會(huì)穴，平衡面部陰陽，濡養(yǎng)面部經(jīng)脈，從而治療周圍性面癱。此外，蹺脈與睡眠關(guān)系密切，正常睡眠與衛(wèi)氣在體內(nèi)循行有關(guān)，衛(wèi)氣日行于表，陽氣盛，陽蹺充，則目張不眠；反之，陰盛，陰蹺滿，目閉而寐，故可通過調(diào)節(jié)陰陽蹺脈，治療嗜睡、不寐等疾病[19]。

1.2.2.4 維脈維脈為諸脈之維綱，聯(lián)絡(luò)諸身陰陽經(jīng)。陰經(jīng)維絡(luò)諸陰經(jīng)，交于胸腹。陽維脈維系三陽經(jīng)，相交于頭肩部，主治寒熱、頭痛[20]?！睹}經(jīng)》提出陽維脈病則“暫起頭眩……灑灑如寒”，在少陽經(jīng)表現(xiàn)為“寒熱汗不出，頭痛，頷痛”，在少陰經(jīng)表現(xiàn)為“目暝眩、腦風(fēng)頭痛”，在陽明經(jīng)則表現(xiàn)為“狂、瘧、汗出”等癥，治療常選用頭部風(fēng)池、金門、頭臨泣等穴[21]。

1.2.3 經(jīng)筋理論經(jīng)筋者，束骨利節(jié)，是十二經(jīng)脈的外周連屬部分，循行多在四肢關(guān)節(jié)骨突處匯聚。在十二經(jīng)脈經(jīng)筋中，以足少陽膽經(jīng)筋與手陽明大腸經(jīng)筋為特殊，二者在頭面“維筋相交”并呈交叉分布，經(jīng)筋病理表現(xiàn)為“筋急”“筋縱”，在頭面部可見足少陰筋急之“引頰移口、舌卷”、足陽明筋縱之“目不開、口僻”等[22]。故阮建國等[23]運(yùn)用循經(jīng)筋阿是穴治療周圍性面癱。“經(jīng)皆有筋，筋皆有結(jié)，結(jié)者皆痛”，朱林平依據(jù)此思想治療視屏終端視疲勞，以經(jīng)筋手法查灶、解灶、消灶，取得明顯療效[24]。

1.2.4 皮部理論皮部，為經(jīng)脈在體表的分布范圍，是經(jīng)脈功能在體表的反映部位。《素問·皮部論》指出，百病始生于皮毛，邪氣客皮部，腠理開，并逐步通過絡(luò)脈、經(jīng)脈深入臟腑。而對皮部的刺激也可依次深入傳導(dǎo)，調(diào)理經(jīng)脈氣血，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的目的。皮部理論在臨床小兒推拿中應(yīng)用廣泛，張程等[25]應(yīng)用皮部理論治療小兒腦癱時(shí)，常根據(jù)患兒癥狀采用不同頭面部穴位配伍進(jìn)行推拿，其認(rèn)為小兒腦癱以虛證為多見，而皮部推拿手法偏溫補(bǔ)，通過對癱瘓部位的皮部刺激，通達(dá)氣血運(yùn)行的傳導(dǎo)通路，從而改善局部氣血虧虛狀態(tài)。同樣，治療小兒肺系疾病常應(yīng)用百會(huì)、風(fēng)池、風(fēng)府等穴位，因小兒肺常虛，通過摩按與督脈相合的陽明皮部、與任脈相合的少陰皮部等，和衛(wèi)氣，肥腠理，補(bǔ)肺益腎[26]。

2 頭部推拿的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)

腦作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級部位，指揮著全身各個(gè)系統(tǒng)。如心腦相關(guān)，在腦部發(fā)生病變產(chǎn)生功能障礙時(shí)，常并發(fā)心臟功能的損害[27]。頭部推拿以手法作用于頭皮、筋膜、肌肉等部位，通過刺激不同層面治療相關(guān)疾病。相關(guān)研究表明，對皮膚至骨膜層的刺激均會(huì)引起腦皮層功能區(qū)良性反應(yīng)，改善腦功能，恢復(fù)機(jī)體狀態(tài)[28-30]。

2.1 機(jī)械刺激推拿的本質(zhì)是機(jī)械力刺激。宏觀而言，頭部推拿直接作用于頭面部的肌肉、肌腱等，以壓力、牽張力形式改變肌肉形態(tài)，調(diào)整筋骨結(jié)構(gòu)，使機(jī)體恢復(fù)平衡，從而改善臟腑功能。從解剖層面來說，頭部常應(yīng)用到足太陽經(jīng)筋，因其在枕骨處與足少陰經(jīng)筋相合，且走行于脊柱兩旁，人體脊柱內(nèi)脊髓所發(fā)出的自主神經(jīng)系統(tǒng)直接支配內(nèi)臟，脊柱兩旁肌肉的緊張可卡壓穿行于其中的自主神經(jīng)分支從而影響臟腑功能，即筋性臟腑病，推拿手法可恢復(fù)經(jīng)筋張力，通暢經(jīng)脈氣血[31-32]，如臨床常見的由枕大神經(jīng)卡壓引起的頭痛、眩暈、耳鳴等，在手法松解后常有明顯療效[33-34]。微觀來說，手法作用于體表后，機(jī)械力經(jīng)過組織滲透至血管，使血管受到擠壓變形，改變血流速度，改變局部血液對血管的應(yīng)力，刺激內(nèi)皮細(xì)胞，激發(fā)細(xì)胞活性，使組織(或器官)在生理穩(wěn)定時(shí)處于優(yōu)化狀態(tài)[35]。馬艷等[36]研究認(rèn)為，手部與頭面部肌表的摩擦產(chǎn)生熱能，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，加速組織周圍營養(yǎng)供應(yīng)，降低頭部肌肉、肌梭張力，緩解頭痛。

2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)人體肌表存在多種感受器，可將推拿手法的機(jī)械刺激轉(zhuǎn)化為電信號，并通過神經(jīng)纖維以脈沖形式傳入中樞，繼而作用于效應(yīng)器。當(dāng)以一指禪、振法等高頻率手法作用于頭面部時(shí)，生物力首先被快適應(yīng)感受器環(huán)層小體和觸覺小體接收，環(huán)層小體編碼波動(dòng)刺激，觸覺小體將機(jī)械力轉(zhuǎn)化為去極化電位，當(dāng)電位累計(jì)足夠時(shí)，經(jīng)Aβ神經(jīng)纖維產(chǎn)生電位脈沖傳入頭面部神經(jīng)中樞——三叉神經(jīng)腦橋核，經(jīng)丘腦對側(cè)腹核傳導(dǎo)作用于軀體感覺層，即觸覺傳導(dǎo)通路；而以點(diǎn)法、按法等壓力性手法作用于頭面部時(shí)，可刺激慢適應(yīng)感受器美克爾和魯菲尼小體，二者分別對刺激部位和刺激強(qiáng)度進(jìn)行編碼，并在魯菲尼小體的作用下產(chǎn)生去極化電位，從而激活頭面部皮膚觸覺傳導(dǎo)通路，緩解機(jī)體不適癥狀[37]。而推拿啟效的機(jī)制并不是單一觸壓覺刺激的結(jié)果，還包括痛覺、溫度覺傳導(dǎo)的共同作用。依據(jù)“門控理論”，痛覺感受器接收刺激后，經(jīng)粗纖維傳導(dǎo)興奮SG細(xì)胞，抑制T細(xì)胞傳導(dǎo)沖動(dòng)，閘門關(guān)閉，痛覺減輕，細(xì)纖維傳導(dǎo)控制與此相反，但同樣會(huì)抑制痛覺的產(chǎn)生[38]。目前，溫度覺傳導(dǎo)機(jī)制尚不明確，可能與存在于背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的瞬時(shí)受體電位離子通道被激活相關(guān)。

2.3 生物化學(xué)影響疾病的治療伴隨著機(jī)體激素水平及化學(xué)物質(zhì)水平的變化，疾病的治療過程即體內(nèi)激素與細(xì)胞因子水平動(dòng)態(tài)變化過程，推拿治療作用的產(chǎn)生亦與這些變化密切相關(guān)。

2.3.1 神經(jīng)內(nèi)分泌因素在情志類疾病的治療中，下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸發(fā)揮著重要作用。在應(yīng)激狀態(tài)下，HPA軸持續(xù)亢進(jìn)，促使腎上腺分泌大量的糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCs)，但過多的GCs會(huì)抑制免疫功能，并激活大量炎癥因子，產(chǎn)生疼痛，而疼痛的持續(xù)使機(jī)體處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，形成惡性循環(huán)[39]。馬艷立等[40]認(rèn)為，小兒遺尿是夜間抗利尿激素分泌不足致夜間尿量增多，膀胱收攝無力所致。這些疾病的產(chǎn)生均是由神經(jīng)內(nèi)分泌軸功能紊亂所致。筆者認(rèn)為，頭部推拿產(chǎn)生的機(jī)械力可滲透至丘腦及垂體、額葉等功能區(qū)，糾正紊亂的傳導(dǎo)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)激素的分泌，改善機(jī)體癥狀。

3 結(jié)語

目前，頭部推拿多用于腦系疾病、情志類疾病等，其作用機(jī)制復(fù)雜，中醫(yī)常取其近治作用，廣泛應(yīng)用經(jīng)絡(luò)理論，注重腧穴應(yīng)用，與臟腑理論結(jié)合；臨床中除應(yīng)用十二正經(jīng)理論外，奇經(jīng)八脈、經(jīng)筋、皮部理論的應(yīng)用亦成為各醫(yī)家研究的重點(diǎn)。頭部推拿雖臨床應(yīng)用廣泛，但尚未形成完整的理論體系；臨床療效的相關(guān)研究多為頭部推拿與針?biāo)幭嘟Y(jié)合，闡述疾病的診治機(jī)制多以針灸、方藥為主，推拿方面常一帶而過，且單純的手法研究較少。故今后研究應(yīng)以頭部推拿為重點(diǎn)，挖掘相關(guān)文獻(xiàn)，從臨床研究入手，探索頭部推拿的臨床療效，促使頭部推拿形成完整的理論體系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從生物力學(xué)范疇進(jìn)行探究，認(rèn)為頭部推拿可促進(jìn)頭部血管血液循環(huán)，改善腦部缺氧狀態(tài)，刺激腦部功能區(qū)；同時(shí)有節(jié)律地調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，即從內(nèi)而外調(diào)控正負(fù)反饋，這與中醫(yī)所說的“雙向調(diào)節(jié)”作用一致，但就微觀而言，基因、通路相關(guān)的研討大多數(shù)在假說階段，并未得到廣泛驗(yàn)證。未來可深入基因、代謝等方面明確其作用機(jī)理，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)解釋中醫(yī)，填補(bǔ)理論空白，為頭部推拿的推廣應(yīng)用提供更多依據(jù)。