吳宇飛，黃珂，倪恬，唐威，顧繼昱，張蕊，張雪雪，王妙然，王旭杰，李秋艷

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029； 2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

隨著社會經濟發(fā)展，多重因素導致我國2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)病率日趨升高，成人糖尿病發(fā)病人數躍居全球首位[1]。糖尿病患者24.3%為肥胖體形[2]。由于2型糖尿病合并肥胖有代謝異常等并發(fā)癥，增強了胰島素抵抗，使西藥穩(wěn)定控糖和減重的難度大幅度提高，并發(fā)癥風險進一步提升[3-4]。

中醫(yī)藥療法在肥胖2型糖尿病患者減輕病癥和延緩并發(fā)癥等方向有著一定優(yōu)勢，在輔助減重[5]，降低總膽固醇，改善動脈硬化等角度起著重要作用[6]。2型糖尿病歸屬中醫(yī)“消渴”“脾癉”“消癉”“消中”范疇。古人也認識到了肥胖與2型糖尿病的密切關聯(lián)?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸搬唬捍宋鍤庵缫?，名曰脾癉……此人必數食甘美而多肥者，令人內熱……轉為消渴?！奔词仁撤矢屎裎吨胺嗜恕币咨鷥葻岫上省，F代醫(yī)家認為陰虛燥熱是肥胖2型糖尿病基本病機，從上、中、下三消論治?，F代臨床常見證型前3位為肝胃郁熱證、胃腸實熱證、氣滯痰阻證[7]。

魏子孝主任醫(yī)師為首都國醫(yī)名師，國家中醫(yī)藥管理局第四批中醫(yī)藥師承工作指導老師，從事中醫(yī)藥診療糖尿病和相關并發(fā)癥研究40余載，臨證經驗頗豐。以往醫(yī)家多從痰火論治肺結核、甲狀腺功能亢進等疾病，而從陰虛論治糖尿病。魏子孝教授從現代人體質出發(fā)，結合臨床經驗，認為當代肥胖2型糖尿病患者病性以實為主，“痰火”成為中醫(yī)治療核心，其兼有主要病因和病理產物的雙重屬性，痰火相摶難解且病勢迅猛，使臨床上一部分肥胖2型糖尿病患者病情進展較快。現將魏子孝教授從“痰火”論治肥胖2型糖尿病臨證思路整理如下。

1 痰火論治肥胖2型糖尿病——論醫(yī)理

1.1 從體質稟賦論痰火古代多將肥胖歸為先天稟賦或體質因素，而不作為獨立疾病，如《靈樞·衛(wèi)氣失常》曰：“膏者，多氣而皮縱緩……肉者，身體容大。脂者，其身收小?！睂⒎逝秩后w分成“膏人”“肉人”“脂人”，同時提出“膏者”多氣，熱而耐寒，“肉者”多血，“脂者”氣滑少的體質傾向?！兜は姆āぶ酗L》[8]曰：“肥人中者，以其氣盛于外而歉于內也?！苯涍^歷代醫(yī)家不斷豐富，最終形成“肥人多熱、多濕、多氣虛”的體質觀點。精氣過剩，則為內生之邪，多食少動，易成濕邪，濕聚而成痰；氣為津帥，氣虛則停，三焦津液輸布不利，水濕日久成痰。在此體質基礎上，現代人嗜煙好酒、過食肥甘、五志過極化火等均易導致肥胖人群生痰火之證。痰火互為倚仗，久聚中焦，樞機不利，升降失常，肺胃火盛，故而多食易饑，口干渴飲，痰火阻滯中焦，后天無以給養(yǎng)先天，腎氣不固，故見多尿，最終導致肥胖2型糖尿病“三消”證候的產生。

1.2 從臟腑虛實論痰火肥人之消渴以肺、脾、腎三臟虛損為核心，氣機升降失宜，臟腑功能失調，氣血陰陽失衡，內生痰濁瘀滯，久郁化火。病機有三：其一，肥人多熱，喜食肥甘，或頻頻飲酒，或肝氣不舒，郁而化為中焦胃火，感受溫邪，煙葉灼肺，肺陰受傷，熱盛于上、中二焦，金為火制，津液凝聚成痰，終成陽盛痰火之證。其二，肥人多濕，濕熱相摶難解，中焦氣血水運行不暢，痰火耗傷氣陰，陰虛無從制火，熱象蔓延，故成陰虛痰火之證。其三，肥人少氣，先天稟賦虧損，后天嗜食肥甘，受納運化過多，致脾胃氣虛，故一身之氣少，輸布無力，則飲食精微聚而生膏脂，精氣有余而成邪，聚濕為痰，郁久化熱，痰火礙絡，終成脾虛痰火之證[9]。

2 痰火論治肥胖2型糖尿病——明法則

魏師臨床擅以“六步辨證法”分解診療思維[10]，其中包括中西醫(yī)病名診斷-抓主癥-定標本先后-辨證-確定基礎方-藥味加減。在病名診斷方面，中醫(yī)病名繁雜而難以規(guī)范，為實現對疾病全階段的把握，不妨采用確切、通用的現代醫(yī)學病名，即肥胖2型糖尿病，在不同階段，患者主癥不同時，我們可以采用中醫(yī)以癥命名、以病因病機命名的方式，同時實現“抓主癥”的目的，在“六步辨證法”中核心仍為辨證，辨證使醫(yī)者能夠在疾病迷霧中，直擊本源，因人論治。

2.1 抓主癥魏師認為病名診斷明確后，治療首當抓主癥，避免“大海撈針式”辨證論治，精確定法擬方，復診時主癥前后變化便于醫(yī)者衡量療效，緩解主癥能夠有效提升患者信心。肥胖2型糖尿病患者三大主證，陽盛痰火證主癥為聲濁口干，多食而胖；陰虛痰火證主癥為口干多尿，多食不運而胖；脾虛痰火主癥為口干乏力，食少痞滿而胖。

2.2 明標本先后魏師認為患者本病和并發(fā)癥控制不佳，乃至危及生命時，祛痰火易，扶正難，當先易后難，急則治標。《丹溪心法》[8]曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！敝螛巳绮菽嫔?，火盛于痰，以治火熱為主，如病勢趨下，痰重于火，當豁痰墜痰為主，如病勢結聚中焦，痰火并重，當化痰順氣，與清瀉發(fā)散伏火之品同用，痰火俱為邪，當因勢利導，使邪循竅而出?；颊哒w病情控制穩(wěn)定時，緩則治本，痰因水液運化失常而成?！夺t(yī)學入門》曰：“痰原于腎，動于脾，客于肺[11]?！睔庥杏鄤t是火，故消痰火，尤須培護三臟元氣兼以理氣，勿久用苦寒藥、滌痰藥，傷及脾胃，陰陽俱消。

2.3 分型論治魏師認為痰火為患首先需明確邪氣性質，火屬陽，陽現于外，主病勢，痰屬陰，陰藏于內，助火力。其次痰火既是肥胖2型糖尿病患者之成因，又是病理產物，久病可夾積、可入絡、可成瘀，形成兼證，當根據主癥，依病位而治。

其一，病位以肺胃為主，兼有肝郁，痰火標本相兼，表現為食欲旺盛，脘腹痞滿，多夢不寐，性急易怒，面紅目赤，面垢膩有光，聲音急促重濁，口干，口臭，大便干結，小便黃濁，脈滑數，舌質紅，苔黃膩。陽盛痰火偏實，宜清降，清熱祛痰之品無礙，唯需注意中病即止，舌脈癥狀大部分好轉后，及時調方，改為發(fā)散肺熱，行氣清胃，疏肝解郁的改善體質之方。其二，病位以肺腎為主，陰虛為本，痰火為標，表現為時有干咳，或痰黃黏難咯，潮熱盜汗，時有自汗，五心煩熱，腰膝酸軟，口干，多尿，多食則嘈雜，女子帶下量少而黃濁，舌質紅而少苔，或有花剝苔，未剝脫之處為黃膩少津之象，脈弦滑數。《神農本草經疏》云：“痰在乎肺而本乎腎，治宜降氣清熱，益陰滋水。法忌辛溫燥熱、補氣等藥[12]?！惫赎幪撎祷鸪跗诋敾登鍩?，中后期兼顧肺腎陰津，壯水之主，以制陽光，以人參、黃芪為君，四物為臣，達到陽生陰長的目的，慎用滋膩養(yǎng)陰之品。其三，病位以脾胃為主，脾虛為本，痰火為標，表現為納呆腹脹，神疲乏力，時有便溏，舌體胖大，邊有齒痕，舌質淡紅，苔薄黃膩，脈濡滑。脾虛痰火宜化痰清氣，平補脾氣，究其病因而治，如命門火衰，火不生土、肝木乘土、胃強脾弱等，慎用過傷脾氣之藥。

3 痰火論治肥胖2型糖尿病——定方藥

3.1 審因用藥定主方魏師認為用藥當明確病因病機，辨主癥，選主方，并加減用藥。

3.1.1 陽盛痰火證該證肺胃熱盛，煉液為痰，實證可瀉，當以祛邪為主，并以礞石滾痰丸為主方。礞石滾痰丸首載于《泰定養(yǎng)生主論》[13]，該方酒大黃、酒黃芩、焰硝煅青礞石、沉香4種峻藥合用，制丸以緩藥力，現化丸為湯，滌蕩之力更強，主治實火老痰證[14]，祛痰散結之力較瀉黃散更為集中峻猛，痰氣凝結難化，用之為宜。在主方的基礎上清熱不傷正加用竹瀝；化頑痰加僵蠶；清熱痰加青黛；開竅醒神加石菖蒲；中焦痰熱久聚而痞痛，宜加姜黃連；食積痰盛加山楂、神曲?；馂樵獨庵\，后期宜姜汁送服參、術、芪。

3.1.2 陰虛痰火證此痰火之作，始于水少火灼金傷，需治本以制標，知柏地黃丸可益水清金敦土，絕痰火之源?！都t爐點雪·六味丸方論》[15]云：“六味丸，古人制以統(tǒng)治痰火諸證，又謂已病未病，并宜服之，此蓋深得病之奧者也。”方中地黃專補腎陰，山藥補土益水，山茱萸、茯苓、牡丹皮助地黃之力，補必兼瀉，故用茯苓、澤瀉瀉膀胱之邪。因相火熾盛，口干咽燥，加用黃柏、知母。如痰火諸癥著于陰虛諸癥，火亢能食，脈弦而數，當清重于補，加瓜蔞、地骨皮、石膏、粳米。若始于水虧爍金，當君以益水，加玄參、五味子、枸杞子，酸甘化陰，佐二冬以清金，使梔芩以降火；若始于肺金久病，漸損腎陰，需君以益肺，加人參、黃芪，使陰藉陽生，佐以滋水填腎，使以清金肅肺，各據病因而加減劑量。

3.1.3 脾虛痰火證肥人過食傷胃，勞思傷脾，脾胃正虛則邪火乘，聚濕成痰，痰火困脾，脾胃更傷，復生痰火，《不居集·治痰三法》[16]云：“欲清其標，必先顧其本……調和中土之盛衰，而痰火相安于無事矣?！币浴镀⑽刚摗费a脾胃瀉陰火升陽湯為主方，“濕熱相合，陽氣日以虛”[17]，即以參、芪補元氣，托邪外出；“火郁當發(fā)……重者則從其性而升之”[8]，故用升麻、柴胡、羌活升舉三陽經之氣，共同發(fā)越火邪；“虛火可補，小便降火極速”[8]，使用黃芩、黃連、石膏苦寒清降之品，加以甘草和中。升降有序，寒溫得宜。使脾胃氣機得振，痰火得散。非長夏，去石膏；痰火久病，去人參；大便不利，加當歸；不能食，心下痞滿，去黃連。

除加減用藥之外，化痰之藥，多以姜制為佳，或加用生姜汁，可起到引藥入經的作用。魏師認為調服階段可選用藥食同源之品，如茗葉、梨、拐棗、絲瓜、大豆黃卷、柿霜、山百合等；痰火之人應慎用熟地黃、大棗、糯米、蒜等物，以免痰火更盛；驅邪耗氣之品需中病即止，以免使元氣愈虛，無力消解痰火。

3.2 配伍角藥治痰火基礎方僅是基本治法的需要，無法做到一方統(tǒng)治百人，故配伍也很重要，加減思路主要有三：一為兼加證候或癥狀，二為中藥傳統(tǒng)和現代藥理，三為“治未病”，使方藥總體保持十數味藥，以免影響復診的分析?！敖撬帯睘槿N藥物配伍使用，互為犄角，性味相合，起到減毒增效的目的，以下詳細論述魏師針對肥胖2型糖尿病痰火證常用的角藥。

3.2.1 姜黃、莪術、海藻——調膏脂魏師認為肥胖之膏脂為精氣過剩所成，少則與精氣互相轉化，維持平衡，多食少動，過生膏脂則失衡化為痰瘀；從痰瘀治，氣血調暢，升降得宜則精氣四布，無以蓄積而成過量膏脂。姜黃，辛、苦、溫?！缎滦薇静荨穂18]曰：“主心腹結積疰忤，下氣破血?！爆F代研究證明姜黃素可減輕肝脂肪變性，改善胰島素抵抗。莪術，辛、苦、溫，別稱山姜黃，與姜黃同為姜科姜黃屬植物[19]。《證類本草》[20]曰：“治一切氣，開胃消食……今醫(yī)家治積聚諸氣，為最要之藥。”海藻，苦、咸、寒?！逗Ｋ幈静荨穂21]曰：“主宿食不消……痰壅，水氣浮腫。”現代研究表明，海藻提取物褐藻多酚可通過抑制Prolyl異構酶Pin1，延緩高脂飲食小鼠干細胞向脂肪細胞轉化[22]。魏師認為姜黃與莪術均善下氣，姜黃色黃入脾善破血，莪術色青入肝可消食，兩藥相輔相成，氣血同調。海藻是純陰沉降之品，咸軟堅，可涌泄，兼有苦寒，三藥合用寒熱得宜，使得痰瘀諸邪從小便解，膏脂亦隨之消解。三藥均為降氣之品，脾虛中氣不足者慎用。臨床姜黃宜用12～15 g，莪術多用9～12 g，海藻宜15～30 g。

3.2.2 澤瀉、荷葉、雞矢藤——清熱濁痰火初期可見熱濁困阻中焦，進一步加重蓄積，漸成痰火。澤瀉，甘，寒。《本草經集注》[23]曰：“補虛損五勞……消渴、淋瀝，逐膀胱三焦停水。”現代研究表明澤瀉水煎劑可改善高脂血癥模型大鼠脂代謝[24]。荷葉，苦，平?！侗静輦湟穂25]云：“裨助脾、胃而升發(fā)陽氣。”荷葉水提物可通過改善大鼠脂肪組織過氧化物酶體增殖物激活受體γ和瘦素的表達，刺激脂肪分解[26]。雞矢藤，甘、澀，平，可除濕，消食，止痛，解毒?，F代代謝組學和分子對接研究證明，雞矢藤有一定的抗糖尿病作用[27]。三藥合用，荷葉升陽，澤瀉瀉濁，雞矢藤消食，醒脾開胃，清瀉熱濁。臨床澤瀉宜用9～12 g，荷葉宜15～30 g，雞矢藤宜30 g。

3.2.3 黃連、荔枝核、昆布——祛痰火黃連，苦，寒，清熱燥濕。《本草經集注》[23]曰：“世方多治下痢及渴。”為治火之主藥。荔枝核，甘、溫、澀?！侗静菥V目》[28]曰：“荔枝核入厥陰，行散滯氣?！薄侗静菔鲢^元》[29]曰：“入陰而散陽之受滯于陰者?！毖芯勘砻骼笾司哂卸喑煞?多靶點-多通路的降血糖作用[30]。昆布，咸、寒?！侗静萁浖ⅰ穂23]曰：“治十二種水腫，癭瘤聚結氣?！蔽簬熣J為濕熱為痰火之初，黃連可治痰火，但藥力稍顯不足，加量使中藥口感降低，又易傷正而助虛火。昆布功同海藻，下氣而通利水道，配合荔枝核，行氣之力更強，且能破凝聚痰濕，使陽氣如常運行，而不為陰氣所滯，痰無以生，火無以附，配合清熱燥濕之黃連，則可競全功。臨床黃連建議用量3～6 g，荔枝核宜用9～12 g，昆布宜15～30 g。

3.2.4 法半夏、膽南星、昆布——化痰散結，攻重濁實邪痰濁偏盛難解，則需加用此組角藥。半夏，辛，溫，有毒?！度付U·數》[31]認為：“解痰火之數，惟恃法夏。”法半夏為生半夏用甘草石灰液浸泡后干燥而成的炮制加工品，借甘草和中之力，化中焦痰飲之力更強。膽南星為生天南星與動物膽汁炮制合成，苦、微辛，涼，主治痰熱之證。法半夏與膽南星同為天南星科，作用相近，兩者合用可增強化痰散結之力，減少因過量使用而造成的不良反應。昆布為咸寒之品，下氣利水。三藥合用，使得痰濁實邪重者，更易得愈。臨床常用法半夏9～12 g，膽南星 9～12 g，昆布15～30 g。

3.2.5 桑白皮、地骨皮、天花粉——養(yǎng)陰生津，治陰虛痰火陰虛痰火須養(yǎng)陰生津，慎防滋膩生痰，魏師常用此角藥行養(yǎng)陰之法。桑白皮，辛、甘、寒?！侗静萃ㄐ穂32]曰：“瀉肺氣，而痰水喘嗽皆除，長于利水，乃肺金實則瀉其子也?！钡毓瞧?，甘、寒，為《神農本草經》上品，平補精氣，肺肝腎虛熱自去，尤善治骨蒸潮熱，唯其熱深，須重劑而取效。天花粉，甘、微苦、酸，微寒，亦為《神農本草經》上品，尤善治消渴?！侗静輩R言》[33]曰：“從補藥而治虛渴，從涼藥而治火渴，從氣藥而治郁渴，從血藥而治煩渴?！比幒嫌?，桑白皮和地骨皮，二皮藥性偏瀉，可使火從小便解，天花粉藥性偏補，補瀉得宜，共奏養(yǎng)陰生津之功。脾胃虛寒泄瀉者慎用。臨床桑白皮宜用12～15 g，地骨皮宜12～15 g，天花粉宜15～20 g。

3.2.6 水蛭、皂角、蒲黃——化瘀通絡，防治并發(fā)癥痰火日久，陰血被傷，流通不暢則成瘀，痰瘀互結，雜癥叢生。水蛭，咸、苦、平，有毒?！渡褶r本草經》曰：“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚?！痹斫?，辛、咸、溫?！毒霸廊珪穂34]曰：“善逐風痰，利九竅……消谷，導痰……破堅癥，消腫毒及風癬疥癩。”蒲黃，味甘，平?！渡褶r本草經》謂：“利小便，止血，消瘀血?！比幒嫌?，水蛭主破血，皂角刺主逐痰，蒲黃清熱消瘀，可延緩肥胖2型糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。臨床水蛭宜用6 g，皂角刺宜12～15 g，蒲黃宜9～12 g。

4 結語

綜上，針對當代肥胖2型糖尿病患者發(fā)病年齡下降，病情進展迅速的特點，魏子孝教授創(chuàng)新地將“痰火”作為中醫(yī)治療核心，認為“肥人多熱、多濕、多氣虛”的體質特點導致肥胖2型糖尿病患者易成痰火之證。痰火為標，肺、脾、腎三臟陰陽虛實變化為本，可分為陽盛痰火、陰虛痰火、脾虛痰火三類。痰火治療驅邪為主，扶正為輔，清火為主，祛痰為輔，具體用藥注重角藥的應用。