刁秀蕓，劉智斌，郭萌，曾奇，馬星星，殷克敬

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000

“經(jīng)絡(luò)別通”法是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論基礎(chǔ)的延伸，是以經(jīng)絡(luò)診察、辨經(jīng)取穴為主的治療原則[1]?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也[2]?！币罄险J(rèn)為，疼痛產(chǎn)生本質(zhì)為經(jīng)絡(luò)氣血變化，人體經(jīng)脈連接隸屬于臟腑，經(jīng)脈的病變可引起隸屬臟腑的病變，同理臟腑的病變亦可反應(yīng)于經(jīng)絡(luò)[3]。“經(jīng)絡(luò)別通”法治療痛證是通過經(jīng)絡(luò)“開、闔、樞”的別類相通關(guān)系結(jié)合經(jīng)絡(luò)診察取穴，實(shí)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)臟腑機(jī)能互補(bǔ)、信息轉(zhuǎn)換，從而調(diào)控經(jīng)絡(luò)氣血止痛。殷克敬教授對(duì)痛證有獨(dú)到見解及治法，在臨證中發(fā)現(xiàn)有因“縮踡致痛” “筋脈攣急致痛”等痛證區(qū)別于“不通則痛”和“不榮則痛”的病機(jī)，在比類分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“經(jīng)筋”記載后，創(chuàng)造性提出“痛則筋急”的病機(jī)，并妙用“關(guān)刺”來治療因“筋急”所致痛證。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》啟示下形成“審、按、循”經(jīng)絡(luò)診察法，了解經(jīng)絡(luò)狀態(tài)，明辨病位所在、病情虛實(shí)，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。殷老在經(jīng)絡(luò)辨證理論治療痛證基礎(chǔ)上，用經(jīng)絡(luò)診察尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，明確病變性質(zhì)，結(jié)合“關(guān)刺”“遠(yuǎn)道刺”治療痛證。

殷克敬教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院師承博士研究生導(dǎo)師，首批陜西省名中醫(yī)，從事針灸臨床、教學(xué)科研工作50余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上重視臟腑辨證，施針獨(dú)具匠心，深諳中醫(yī)經(jīng)典并在此基礎(chǔ)上有自己的獨(dú)到見解。余有幸跟隨殷老臨證學(xué)習(xí)，對(duì)“經(jīng)絡(luò)別通”法有所體會(huì)，臨證用之效如桴鼓。

1 經(jīng)筋不利，縮蜷致痛：筋急關(guān)刺

由外邪及內(nèi)生寒熱濕等各種因素引起氣滯血瘀經(jīng)脈不通而疼痛者，稱為“不通則痛”，為“實(shí)痛”。由氣、血、精、陰陽(yáng)虛而無力推動(dòng)濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)所致疼痛者，稱為“不榮則痛”，為“虛痛”。殷老在以此理論為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有因經(jīng)脈筋攣不能弛緩所致的“縮踡致痛”“筋脈絀急而痛”“小絡(luò)急引作痛”的疼痛，僅用“痛則不通”和“痛則不榮”不足以解釋其發(fā)生機(jī)理。《靈樞·經(jīng)筋》有云：“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)，上結(jié)于內(nèi)踝，其直者，結(jié)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀，聚于陰器，上腹結(jié)于臍……結(jié)于肋，散于胸中；其內(nèi)者，著于脊?！币罄现匦卵芯俊鹅`樞·筋脈》關(guān)于“經(jīng)筋”的記載后，通過比類分析，發(fā)現(xiàn)手足十二經(jīng)脈經(jīng)筋循行及古文中提到所“結(jié)”部位均以“筋急”“轉(zhuǎn)筋”描述其疼痛的表現(xiàn)和體征[3]。《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也。病起筋炅，病已止?！睏l文指出“筋痹”“筋急”所致筋肉拘急不收、關(guān)節(jié)疼痛屈伸不利等表現(xiàn)與今之臨床常見頸肩腰椎痛證疾患的癥狀體征及機(jī)理契合。“筋柔”“肌肉解利”為經(jīng)筋正常生理狀態(tài)。《素問·痹論》云：“寒痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸?！苯?jīng)筋受外邪則筋病，表現(xiàn)為“筋急”即“筋過于剛”的病理狀態(tài)，直觀表現(xiàn)為筋性病理結(jié)節(jié)[4]，即病灶點(diǎn)亦可稱陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，一般多有壓痛。殷老據(jù)此創(chuàng)造性提出“痛則筋急”的理論。古文中指出的“刺筋上”即為“關(guān)刺”，可以緩解“筋急”“筋痹”[5-6]。殷老認(rèn)為，“刺筋上”之關(guān)刺法應(yīng)著重“筋上”，即直刺入關(guān)節(jié)旁筋肉末端交錯(cuò)處，深度至筋而無傷骨，得氣后針尖多向刺，在橫、縱向推拉針體[7]，通過刺激四肢關(guān)節(jié)和末端肌肉來改善“筋痹”，疏通氣血、舒緩筋脈拘急、通利關(guān)節(jié)[8]。殷老認(rèn)為“關(guān)刺”對(duì)“經(jīng)筋”病的療效離不開其生理結(jié)構(gòu)，經(jīng)筋及肌筋膜鏈在結(jié)構(gòu)、生理及臨床應(yīng)用有諸多共通之處[9]。關(guān)刺病灶點(diǎn)可松解局部筋膜鏈，恢復(fù)局部筋膜包繞的骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)周圍的應(yīng)力平衡，減輕局部張力，還能夠緩解疼痛，減輕無菌性炎癥[10]?！鹅`樞·官針》云：“關(guān)刺者，直刺左右筋上，以取筋痹，此肝之應(yīng)也[11]?！薄瓣P(guān)刺”屬五刺之一，與“肝”相應(yīng)，除治療“筋急”等證亦可治療與肝有關(guān)疾病[12]。殷老臨床運(yùn)用“關(guān)刺”治療頸源性眩暈，常取穴風(fēng)池、附分。風(fēng)池穴附近為斜方肌、胸鎖乳突肌末端附著處，附分穴附近為肩胛提肌及部分斜方肌末端附著處，“關(guān)刺”肌腱末端即“筋上”之處，可以疏解筋結(jié)、通利經(jīng)絡(luò)、行氣活血、清利頭目，改善局部血供[13]。

2 診切尋因，明辨經(jīng)絡(luò)：經(jīng)絡(luò)診察

殷老在臨證中善用經(jīng)絡(luò)診察法。《靈樞·刺節(jié)真邪論》云：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之。”用“經(jīng)絡(luò)診察”了解經(jīng)絡(luò)狀態(tài)、明辨病位所在、病情虛實(shí)?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸胺蛐翱陀谛我?，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃?！苯?jīng)絡(luò)具有聯(lián)系人體內(nèi)外的功能，臟腑或經(jīng)絡(luò)有病變時(shí)可以異常表現(xiàn)反映于人體皮部、經(jīng)筋、絡(luò)脈處，即體表臟腑相關(guān)(亦可稱“經(jīng)脈臟腑相關(guān)”)，經(jīng)穴與臟腑具有雙向聯(lián)系，臟腑病理或生理改變可以反映到體表相應(yīng)經(jīng)脈或穴位，表現(xiàn)特定癥狀和體征；刺激體表一定經(jīng)脈或穴位，又可調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑的生理功能及病理改變[14]。經(jīng)脈與臟腑是古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)人體的兩大體系[15]，是“經(jīng)絡(luò)診察”法司外揣內(nèi)的理論基礎(chǔ)。殷老臨床經(jīng)絡(luò)診察法主要有三：①審：直接觀察經(jīng)脈所循行部位及體表絡(luò)脈的皮色、局部隆起、凹陷或松軟、有無明顯血絡(luò)等，如疼痛部位有明顯血絡(luò)者，刺絡(luò)放血之，疏通經(jīng)絡(luò)，疼痛可解。殷老善用手診，利用九宮八卦手診法通過手掌氣色、紋線、形態(tài)診斷心血管疾病，如胸痛患者右手離位出現(xiàn)米字紋，坎位出現(xiàn)島紋，提示心臟供血異常[16]。②按：以指腹切按穴位虛軟凹陷還是隆起，是否有壓痛，若穴位有異常則所在經(jīng)脈為病變所在，相應(yīng)臟腑為病變臟腑，如咳嗽患者的肺俞按之多虛軟凹陷，慢性胃炎患者胃俞多有壓痛。③循：在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下部位的體表經(jīng)脈循行處用拇指沿肌肉縫隙循推，感受是否有壓痛、結(jié)節(jié)樣物、條索狀樣物、松軟凹陷等，明辨經(jīng)脈虛實(shí)。用于痛證診察時(shí)，多數(shù)能在肢體遠(yuǎn)端探查到病變經(jīng)脈陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，以針刺之，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“遠(yuǎn)道刺”法，循經(jīng)而刺，清升濁降，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，止痛?！鹅`樞·終始》云：“從腰以上者，手太陽(yáng)、陽(yáng)明皆主之，從腰以下者，足太陽(yáng)、陽(yáng)明皆主之。病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘[17]?！币罄稀斑h(yuǎn)道刺”法針刺下關(guān)穴治療原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛[18]，在直刺得氣后針柄倒向耳屏側(cè)，針尖指向下頜骨至骨膜后退少許，捻轉(zhuǎn)飛針瀉法，針下酸麻重脹后囑患者活動(dòng)患側(cè)肢體，疼痛已去大半且活動(dòng)不受限，并留針30 min。

3 尋經(jīng)選穴，以經(jīng)為要：經(jīng)絡(luò)別通

目前所知的經(jīng)絡(luò)間聯(lián)系皆為同名經(jīng)或表里關(guān)系。“經(jīng)絡(luò)別通”有別于這兩種經(jīng)絡(luò)聯(lián)系?！伴_、闔、樞”最早載于《素問·陰陽(yáng)離合論》，云：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！币罄险J(rèn)為，“開”即開達(dá)、向外，太陽(yáng)、太陰為“開”，主司臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血、津液的敷布、轉(zhuǎn)化；“闔”指內(nèi)斂、向里，陽(yáng)明、厥陰為“闔”，是吸收、貯藏、利用人體氣血精微的氣化過程；“樞”即轉(zhuǎn)換、變化，少陰、少陽(yáng)為“樞”，調(diào)控、協(xié)調(diào)輸轉(zhuǎn)臟腑陰陽(yáng)氣血[19]。故而太陽(yáng)、太陰為開，手太陽(yáng)經(jīng)與足太陰經(jīng)相別通，足太陽(yáng)經(jīng)與手太陰經(jīng)相別通；陽(yáng)明、厥陰為闔，手陽(yáng)明經(jīng)與足厥陰經(jīng)相別通，足陽(yáng)明經(jīng)與手厥陰經(jīng)相別通；少陽(yáng)、少陰為樞，手少陽(yáng)經(jīng)與足少陰經(jīng)相別通，足少陽(yáng)經(jīng)與手少陰經(jīng)相別通。由此將三陰三陽(yáng)與“開、闔、樞”相對(duì)應(yīng)，確立了“經(jīng)絡(luò)別通”法，闡明了手足六經(jīng)的別通關(guān)系，為其臨床應(yīng)用打下理論基礎(chǔ)。其廣泛應(yīng)用于針刺鎮(zhèn)痛[20]，取穴少而精，效如桴鼓，為臨床急慢性痛證的辨證選穴及選方提供新思路[21-22]。殷老取大陵穴治療乳房疼痛，“一指禪循推法”或針刺皆可?！耙恢付U循推法”用鈍頭物重按大陵穴患者感到酸麻重脹時(shí)，沿心經(jīng)循行向掌端循拉，數(shù)秒后向反方向重按循推出一點(diǎn)距離(至間使、內(nèi)關(guān)穴附近)，以患者感受酸麻重脹或疼痛難忍為度，全程鈍頭物不離開皮膚且保持重按狀態(tài)，且操作前囑患者腳踩實(shí)。術(shù)畢患者自訴疼痛消失，若仍疼痛再次施術(shù)，當(dāng)下即效。

女子乳房屬“胃”，乳頭屬“肝”，乳房疼痛是足陽(yáng)明胃經(jīng)為病，阻滯不通，取手厥陰心包經(jīng)之大陵，其意有二：一是“諸痛瘍瘡，皆屬于心”，諸疼痛皆與心有關(guān)；二是陽(yáng)明、厥陰為“闔”，司氣血精微氣化，胃經(jīng)病變?nèi)∨c之別通的手厥陰心經(jīng)。如此經(jīng)絡(luò)氣血得通，則乳房不痛。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，55歲，2021年3月22日初診。主訴：左上臂后側(cè)疼痛半年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者半年前于受風(fēng)淋雨后肩臂部有麻木感，未曾重視。而后間斷左上臂酸困不爽，貼敷膏藥有所緩解，未曾診治。近日因連續(xù)陰雨天氣癥狀加重，左上臂后側(cè)抬舉時(shí)疼痛難忍，活動(dòng)受限，影響正常生活，患者因此情緒不佳?？滔掳Y：左上臂后側(cè)抬舉時(shí)痛甚，以指循推發(fā)現(xiàn)有筋結(jié)，患處皮膚未見明顯異常，納可，眠差，舌淡紅有裂紋、苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痹證(氣滯血瘀證)。以緩急通絡(luò)、行氣止痛為法。針刺取穴：左臂陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)、雙側(cè)陰陵泉、右側(cè)太沖。操作：在左下臂用拇指由腕到肘方向沿肌肉縫隙循按，發(fā)現(xiàn)在手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行部位皆有條索樣感結(jié)節(jié)，按之壓痛，此為陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，提示經(jīng)絡(luò)阻滯不通。囑患者取仰臥位，采用醫(yī)用酒精常規(guī)消毒預(yù)下針部位皮膚。取0.25 mm×40.00 mm 一次性針灸針，醫(yī)者刺手拇指、食指持針，中指抵住針尖，選取左臂手太陽(yáng)小腸經(jīng)的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，從腕向肘部方向平刺進(jìn)針，針刺部位不宜過深，宜留于淺層，以指腹可在皮膚觸到針身為度，同樣的方法在旁刺入手少陽(yáng)三焦經(jīng)三陽(yáng)絡(luò)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，循經(jīng)刺入，方向皆由腕向肘。刺畢用手掌拍打幾下施針部位，催氣，并用醫(yī)用膠帶將針柄固定在皮膚上，防止針體滑動(dòng)。太沖穴、陰陵泉穴選用0.25 mm×40.00 mm一次性針灸針直刺25～30 mm，待針下沉緊感后行捻轉(zhuǎn)飛針瀉法兩次，針下有酸麻重脹感時(shí)以中指抵住針孔旁遠(yuǎn)心端部位向下按壓，同時(shí)拇指、食指捏住針柄靠向踝部指向近心端刺入，捻轉(zhuǎn)行針數(shù)秒后松手，留針30 min；太沖穴以針感放射至腳趾并有抽動(dòng)感為佳，留針30 min，隔15 min行針1次。留針期間囑患者抬舉左上肢自如，疼痛已去大半。繼刺5次，病愈。

按語(yǔ)：患者初感受風(fēng)寒濕邪未予重視，邪郁日久阻滯氣機(jī)從而氣滯血瘀，不通則痛?；颊咛弁床课粸槭秩?yáng)經(jīng)所過之處，于左下臂外側(cè)三陽(yáng)經(jīng)循行之處發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。循按陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)可感受指下有艱澀不暢之感，并有壓痛，可在此處以針刺入直達(dá)病所，疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛，當(dāng)下即效[23]。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”理論，太陽(yáng)、太陰為“開”，主臟腑氣血、津液的輸布、轉(zhuǎn)化，手太陽(yáng)經(jīng)與脾經(jīng)相別通，取之陰開。脾為后天之本，主四肢、肌肉，陰陵泉又為足太陰脾經(jīng)合穴，針刺陰陵泉可以疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、散寒除濕[24]。陽(yáng)明、厥陰為“闔”，手陽(yáng)明經(jīng)與肝經(jīng)相別通，取之陰闔，又《難經(jīng)·六十八難》云：“輸主體重節(jié)痛?！惫嗜∽阖赎幐谓?jīng)之原穴、輸穴太沖，行氣和血。一開一闔，調(diào)節(jié)周身氣血?！夺樉拇蟪伞吩疲骸稗D(zhuǎn)針向上氣自上，轉(zhuǎn)針向下氣自下，轉(zhuǎn)針向左氣自左，轉(zhuǎn)針向右氣自右，徐推其針氣自往，微引其針氣自來?！?殷老將針尖方向刺向患病部位，可以加強(qiáng)得氣，延長(zhǎng)經(jīng)氣傳導(dǎo)路線[25]，促經(jīng)氣涌向患處，行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。

5 結(jié)語(yǔ)

殷老臨證重視經(jīng)絡(luò)臟腑辨證，善用經(jīng)絡(luò)診察，結(jié)合“遠(yuǎn)道刺”循經(jīng)而刺，直達(dá)病所，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)得通。提出“筋急則痛”的病因病機(jī)，并結(jié)合“關(guān)刺”治療“筋急”所致痛證，使筋脈弛緩，疏導(dǎo)局部氣血，通利關(guān)節(jié)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開、闔、樞”基礎(chǔ)上再發(fā)揮，提出“經(jīng)絡(luò)別通”理論，創(chuàng)新性提出特色辨經(jīng)取穴法，闡明三陰三陽(yáng)與手足六經(jīng)別樣平衡相通關(guān)系，取穴少而精，為臨床指導(dǎo)痛證、急證選穴選方給予新思路。應(yīng)對(duì)“開、闔、樞”的經(jīng)絡(luò)別通法、經(jīng)絡(luò)診察法加以繼承，擴(kuò)寬臨證辨證取穴思維模式；進(jìn)行探索，在中西醫(yī)方面深入研究，以期更直觀科學(xué)解釋此現(xiàn)象。臨證中應(yīng)用，學(xué)以致用，并進(jìn)行發(fā)揮，觸類旁通。對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中診治思想及古老刺法加以研究、運(yùn)用，更好地繼承發(fā)揚(yáng)先賢智慧。