林興麗，陳更新

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

小兒功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)是兒科常見病之一，歸屬“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇，是一組以小兒反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛、餐后胃脹、惡心欲嘔等癥狀，經(jīng)檢查可排除器質(zhì)性、代謝性疾病的臨床綜合征[1]。隨著生活水平的提高，小兒功能性消化不良在我國發(fā)病率呈遞增趨勢，有研究報道小兒FD發(fā)病率為5%～10%[2]。當(dāng)前西醫(yī)多采用改善胃腸動力藥、抑酸藥等，療效不佳，且易于耐受，部分患兒甚至?xí)霈F(xiàn)血泌乳素升高及椎體外系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)[3]。消化不良已經(jīng)成為現(xiàn)代小兒營養(yǎng)不良和危害生長發(fā)育的一個重要因素，病情反復(fù)，多次就醫(yī)，給患兒及家屬帶來了沉重的心理和經(jīng)濟負擔(dān)。

勞紹賢教授是廣東省名中醫(yī)，出身于中醫(yī)世家“勞九芝堂”，是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事脾胃病學(xué)診療、科研、教學(xué)工作60余年，強調(diào)整體觀念，經(jīng)驗豐富，在脾胃病學(xué)研究領(lǐng)域頗具盛名。勞教授運用“健脾、清心、平肝”法治療小兒功能性消化不良療效頗佳，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)中沒有“功能性消化不良”這一病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等疾病范疇[4]。脾經(jīng)為太陰，與陽明胃經(jīng)互為表里，為后天生化之本，運化水谷，輸布精微，氣血津液化生本充足。小兒脾胃形質(zhì)和功能遠未成熟，但發(fā)育生長迅速，精微需求旺盛，脾顯不足也；另一方面，小兒飲食不知節(jié)制，寒溫難調(diào)，脾胃難運也。兩者相合，胃脘脹滿、胃脘疼痛、不嗜食等諸癥易于常見。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“五臟相通，移皆有次[5]?！毙褐?，皆五臟相因，病機不離于五行生克制化，故該病病位在脾胃而不止于脾胃。勞教授推崇清代程康圃提出的“脾常不足，心火常炎，肝常有余”特點[6]。肝經(jīng)為厥陰，少陽膽經(jīng)與之相合。少陽之氣主升發(fā)，肝為風(fēng)木之臟，體陰用陽主疏泄，中精之膽腑主貯藏和排泄膽汁。土得木則達，肝膽之氣若郁結(jié)太過，則脾胃不達，運化不及，膽汁分泌失常上溢口咽，出現(xiàn)腹中急痛、反酸口苦等癥；反之脾胃升降失司，中焦氣機壅滯，繼而侮肝膽之木，驚怯、夜啼、精神緊張等癥常發(fā)[7]。心經(jīng)為少陰，與太陽小腸經(jīng)互為表里。小腸主熱，心主火，火熱炎上，小兒多神怯易驚，一遇火熱，則神昏哭叫、驚厥之癥頻發(fā)；心主血脈，疼痛癢瘡皆屬于心，癥見口舌生瘡；火熱下注于小腸，小便黃赤而數(shù)，兼大便干燥不通。

就病因而言，包括感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志不遂、藥物所傷等，其中飲食不節(jié)及不良的情志刺激最為多見。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷[5]?！薄秲嚎戚途分幸裁鞔_提到：“乳貴有時，食貴有節(jié)，若父母過愛，乳食無度，雖曰愛之，其實害之。脾虛不運，氣不流行，而積滯成矣?！爆F(xiàn)代物質(zhì)條件極大豐富，小兒喜食辛辣刺激、煎炸油膩，或生冷瓜果飲品，加之父母溺愛，過量食入致積而不化發(fā)病[8]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)競爭壓力大、原生家庭不和睦、社交不協(xié)調(diào)等現(xiàn)代精神心理因素亦影響小兒功能性消化，尤其是學(xué)齡兒童，抑郁傷肝，憂思傷脾，影響脾主運化，水谷精微生成、運行障礙，生成痰濕，壅滯脾胃，抑或化生肝火、痰熱[9]。

2 治法用藥探析

基于上述認識，治療小兒功能性消化不良一定要拓寬思路，在復(fù)雜的臨床癥狀中，不拘泥于單純健運脾胃，緊密把握脾、心、肝臟腑之間的聯(lián)系，余則折之，不足補之。勞師臨床診治中，常視患兒情況細分主次，健脾、清心、平肝三法參用，實現(xiàn)個體化診治，以求良效。具體論述如下。

2.1 健脾治療上，小兒脾常不足，虛則補之，然而臨床實際中純虛證少見，虛實夾雜證、實證更多。屢屢犯病，多因食傷，中焦難化而發(fā)，必厭食、噯氣反酸，或腹痛哭叫，或欲吐不吐，吐酸水。偶因飲食停滯而發(fā)為脹痛者，或脾胃素強，恒有脹滿，均屬實證，小兒強壯，治療重在損谷消導(dǎo)；少食即脹，或不知饑飽，不欲食，全屬虛證，小兒怯弱，脾虛不能消谷，治應(yīng)健脾強胃，配消積導(dǎo)滯，不可單用攻伐。

黨參、白術(shù)、山藥、黃芪，此類健脾藥性多膩滯，故勞師補脾不忘與行脾、化濕及消導(dǎo)等多種他法相摻。用藥上，勞師喜用嶺南本草布渣葉、獨腳金，擅用凈山楂、麥芽、稻芽、雞內(nèi)金、神曲消積和胃；若苔根厚膩，勞師認為“有一分苔便有一分濕”，予藿香、佩蘭芳香化濕，厚樸、法半夏苦溫燥濕。其中布渣葉味酸可導(dǎo)積滯，性清不寒，能清瀉火熱不損脾陽，極好地顧護小兒脾常不足的體質(zhì)[10]。

2.2 清心小兒純陽之體，心氣有余，實火易上炎，患病多表現(xiàn)為“陽熱、亢奮”之性，針對性用熱者清之治則，折其火勢，瀉其君火。

黃連、黃芩、大黃等苦寒之藥，雖直折火勢但敗胃之弊不可忽視，故少用。勞教授常配甘淡寒之淡竹葉、燈心草、麥冬上清心火除煩，下引熱于小便中去。梔子“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣……瘡瘍”，合用藿香、防風(fēng)祛濕清熱，療口瘡祛口氣；腑氣不降則大便不調(diào)，加予性味甘平之地榆，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主“大小便不通”[11]；心火上襲咽喉，煉液成痰，結(jié)于咽喉，致使咽痛、咽部不適，予貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫。

2.3 平肝肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，主疏泄，可分泌膽汁助脾胃運化，升舉中焦清陽之氣。五行理論為指導(dǎo)，肝脾相克太過為木橫克土，克之不及為土反侮木，臨床多見脾虛肝旺之象。另《臨證指南醫(yī)案》[12]提及：“肝為起病之源，胃為傳變之所?！备挝竿?，治肝為要。臨床治療顯效關(guān)鍵在于如何把握平肝的力度。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)平肝之品多具有鎮(zhèn)靜、減少氧化、降酶減輕肝損傷、制胃酸、增強免疫力的作用[13-14]。丁香、吳茱萸雖入肝經(jīng)，但性屬辛香溫燥理氣之品，可令肝木橫，胃土更受克伐，切忌使用[15]。小兒肝旺時多生肝風(fēng)，治以柔為主，勞教授臨證喜用芍藥，《醫(yī)學(xué)啟源》[16]載其“安脾經(jīng)……瀉肝”，味酸而滋陰益液，可斂陰平肝，性微寒而不傷肝陽。小兒肝木受邪后每易囂張，風(fēng)火相合，柔不濟剛，常夜啼不安多夢，肝陽暴亢則大熱驚搐，角弓反張，輔以珍珠母重鎮(zhèn)平肝，定驚，安魂。氣有余便是火，氣郁令火生，常加入牡丹皮清涼平肝，亦可添鉤藤、龍膽草之類。

3 驗案舉例

患兒李某，男，5歲。2020年11月6日就診，主訴反復(fù)脘腹疼痛半年余。患兒反復(fù)進食后出現(xiàn)脘腹隱痛，腹間脹滿，無腹瀉，無身目黃染，昨日下午嘔吐胃內(nèi)容物1次，非咖啡色樣，未訴發(fā)熱，無頭暈頭痛，時心煩易躁，睡時磨牙多，納食欠佳，夜寐多夢，口瘡，小便偏黃，大便臭不干，舌淡紅，苔薄膩，脈細。查體：面色萎黃，雙側(cè)鞏膜發(fā)藍，咽充血，扁桃體未及腫大。上腹部及臍周輕壓痛，余腹未及明顯壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及。西醫(yī)診斷：消化不良；中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證：脾虛肝旺兼心火上炎證。治宜健脾平肝，清心和胃，予自擬方。處方：麥芽15 g，山楂10 g，太子參15 g，珍珠母 15 g，燈心草2 g，淡竹葉10 g，獨腳金5 g，貓爪草10 g，藿香10 g，防風(fēng)10 g。10劑。停藥后隨訪，脘腹痛較前明顯緩解，胃納佳，食量增，后病情未再反復(fù)。

按語：患兒平素嗜好零食，飲食無度，日久脾胃運化失常，濕邪內(nèi)生，恰如吳瑭[17]所言：“干生于濕，濕生于土虛。”胃與脾相表里，胃中食積化熱，陽明熱盛，造就脾弱胃強之態(tài)，精微化生乏源；中土不足，熱、火二者同氣相求，心火上炎蒸騰襲土位；同時土虛木旺，肝陽一亢，加之風(fēng)火煽動易發(fā)驚厥。肝、心、脾三臟共病，合而發(fā)為此病。治療上，健脾扶正同時以消代補，助脾胃開運。太子參又名孩兒參、童參，《中藥類比歌訣》[18]曰其能“補脾氣養(yǎng)胃陰”，實為小兒清補益陰之佳品，故為君藥。麥芽除生發(fā)胃氣以消食化積，醒脾和胃外，善舒肝氣。李時珍[19]云其能“消化一切米面諸果食積”。獨腳金平肝且消積，山楂消食又行氣，聯(lián)合麥芽同用，兼顧肝脾，足以看出勞師用藥之巧。時覺心煩易躁，口瘡，伴小便黃、大便臭，熱邪內(nèi)聚，燈心草、淡竹葉可清心火利小便，引熱外出，藿香配防風(fēng)祛濕止痛，以愈口瘡。珍珠母平肝以鎮(zhèn)驚安神。貓爪草辛溫，主攻化痰散結(jié)及解毒，《黔南本草》[20]載其“破血，治小兒痞塊積聚”之功，勞師多用該藥，咽痛、脘腹疼痛緩解見效頗速?！毒霸廊珪穂21]記載：“故善治脾者，能調(diào)五臟?！蔽迮K密切相關(guān)，所以本病治以健脾、平肝為主，以復(fù)脾胃運化之常，佐以清心，防生變勢，同時與祛濕、升提等法聯(lián)用，有主有次，全面統(tǒng)籌，療效應(yīng)如桴鼓。