史佳玉，康志媛

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

盆腔炎性疾病后遺癥是繼發(fā)于盆腔炎的一組慢性疾病[1]。以盆腔炎性包塊為主要臨床表現(xiàn)，包括輸卵管膿腫、炎性纖維化增生、傘端或管腔閉鎖、卵巢膿腫等[2]，導(dǎo)致不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛。西醫(yī)治療以抗菌消炎為主，存在耐藥、停藥后易復(fù)發(fā)，包塊消退療效差，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用菌群失調(diào)，必要時(shí)手術(shù)治療，但創(chuàng)傷性手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能[3]。該病嚴(yán)重影響女性生育功能，危害婦女身心健康。

中醫(yī)古籍無此病名記載，盆腔炎性疾病后遺癥以慢性盆腔痛，盆腔炎性包塊為主要臨床表現(xiàn)，炎癥反復(fù)發(fā)作，可伴有低熱起伏、困倦、帶下量多等，根據(jù)臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“癥瘕”“婦人腹痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)在盆腔炎疾病的治療、防止復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。

康志媛教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，東京慈惠會(huì)醫(yī)科大學(xué)訪問學(xué)者，河南省第二屆中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，河南省衛(wèi)生系統(tǒng)“職業(yè)道德標(biāo)兵”，河南省優(yōu)秀援疆干部，從事婦產(chǎn)科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作36年?？到淌趲煶袊?guó)醫(yī)大師李振華教授，羅氏婦科羅頌平教授，博覽《金匱要略》《傅青主女科》等古醫(yī)經(jīng)典，善于汲取各家所長(zhǎng)，融會(huì)貫通，臨癥經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證思路明確。在盆腔炎性疾病后遺癥的治療上有獨(dú)特見解。筆者有幸跟隨康志媛教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝郁脾虛為本，濕瘀互結(jié)為標(biāo)

女屬陰，以血為體為用，《經(jīng)脈諸臟病因》云：“女子經(jīng)血為主，血旺則經(jīng)調(diào)子嗣。”盆腔炎性包塊多發(fā)生在經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后或手術(shù)后，血室正開，易感外邪之時(shí)[5-6]?？抵炬陆淌谡J(rèn)為發(fā)病時(shí)機(jī)揭示了該病的內(nèi)因?！皼_為血海，任主胞胎”，婦女以血為用，肝血足則沖脈充盛，任脈得養(yǎng)、血海滿盈，經(jīng)行胎產(chǎn)，耗血傷陰，損及肝本，則肝郁血滯，形成“瘀”；氣血虧虛，傷及后天之本，脾氣虛則運(yùn)化失職，濕濁停聚，流注下焦，形成“濕”。加之感受外邪，攝生不慎，或房事不潔，感受寒濕、濕熱、風(fēng)濕等外濕之邪，邪客于沖脈、胞宮、胞脈，滯留少腹，與氣血搏結(jié)，邪正交爭(zhēng)，最終濕瘀互結(jié)，停聚小腹，發(fā)為病。故氣血虧虛，肝郁脾虛是本，是內(nèi)因。而感受外邪，濕瘀互結(jié)，聚焦成癥，形成盆腔炎性包塊是標(biāo)，是疾病的表象。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，盆腔炎就是女性在機(jī)體免疫力低下時(shí)，上生殖道及周圍組織獲得的一組感染性疾病，導(dǎo)致一系列炎癥病理反應(yīng)[7]。若治療不及時(shí)，抗生素應(yīng)用不當(dāng)，則炎癥反復(fù)發(fā)作，纖維結(jié)締組織增生，發(fā)生瘢痕粘連，導(dǎo)致炎癥局部血液循環(huán)受阻，就會(huì)形成盆腔炎性包塊[5]。現(xiàn)代病理機(jī)制也同樣揭示了該病是本虛標(biāo)實(shí)之癥。

2 本虛標(biāo)實(shí)，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治

盆腔炎性包塊的治療難點(diǎn)在于病情反復(fù)，病程纏綿。一方面患者常表現(xiàn)為下腹隱痛，帶下量多，頭昏心慌，面色少華，肢體困倦，肌肉酸痛，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉滑，一派虛證表現(xiàn)；一方面患者濕瘀聚結(jié)于沖任、胞宮、胞脈，下腹痂塊形成于內(nèi)，外在表現(xiàn)為實(shí)。虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，標(biāo)本是用以說明病變過程中各種矛盾主次關(guān)系[8]?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩唬骸皹?biāo)本已得，邪氣乃服……標(biāo)本不得，亡神失國(guó)。”康志媛認(rèn)為，在盆腔炎性包塊的辨治過程中分清病變的虛實(shí)，辨明證候的標(biāo)本屬性，是治療疾病防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。盆腔炎性包塊的病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。正虛包括氣虛、陰虛、血虛或氣陰兩虛、氣血兩虛，結(jié)合臟腑又可分為脾氣虛、脾陰虛、肝郁血虛等為病之本。邪實(shí)包括外感、水濕、濕熱及瘀血等病理產(chǎn)物為病之標(biāo)。正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，因此康志媛教授強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)緊抓“本虛標(biāo)實(shí)”之病機(jī)，去除內(nèi)因以治本，去除誘因和病理產(chǎn)物以治標(biāo)。重在益氣健脾、疏肝解郁、調(diào)理氣血陰陽，同時(shí)配合利水、祛濕、化瘀、降濁等祛邪之法以治其標(biāo)，根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)孰輕孰重，確定扶正祛邪孰多孰少，補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治。同時(shí)結(jié)合全身癥狀及舌脈，辨別寒熱次證，偏濕熱者，可見帶下色黃，小便黃赤，苔黃膩，便溏或秘結(jié)；偏寒濕者，可見下腹冷痛，形寒肢冷，大便溏瀉，苔白膩；腎氣虧虛者，膀胱失約，夜尿頻多。治療當(dāng)隨證加減，在祛濕化瘀的基礎(chǔ)上兼清熱、祛寒、補(bǔ)腎氣。

3 疏肝解郁，補(bǔ)氣健脾，緩則治其本

葉天士認(rèn)為婦科病的治療，主要為調(diào)肝[9]?？抵炬陆淌谔岢?，盆腔炎性包塊的治療既要重視補(bǔ)氣養(yǎng)血，更要著重疏肝解郁。肝藏血，主疏泄，故在病理上常表現(xiàn)為氣郁與血虛[10]。婦科病原因復(fù)雜，而歷代醫(yī)家尤其重視“肝郁”。因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯，盆腔炎性包塊患者常見下腹隱痛或刺痛，伴腰骶疼痛，頭昏心慌，面色無華，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，肝郁血滯之象?！夺t(yī)門八法》云：“諸病多生于肝，肝為五臟之賊?！备沃鹘睿窝摻蠲}失養(yǎng)，營(yíng)血不暢，下腹虛痛[11]。女子以血為本，肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)血海與氣機(jī)，肝經(jīng)與沖、任、督脈相會(huì)，與胞宮相通，主子宮藏瀉有序，經(jīng)候如常。正邪交爭(zhēng)，動(dòng)血傷陰，日久肝血虧虛，血海失泄，氣機(jī)失調(diào)，肝郁氣滯，血行不暢，脈絡(luò)受阻，氣滯血瘀，瘀血聚于下焦而發(fā)病。肝血虛則肝無血可藏，肝失滋養(yǎng)，疏泄無權(quán)，氣機(jī)不暢，血海調(diào)節(jié)無度，沖脈空虛，血虛氣滯，氣滯血瘀，形成癥瘕；而肝氣調(diào)達(dá)，肝氣疏泄有序才能血脈流通，沖脈之氣旺盛，瘀滯自消。

盆腔炎性疾病患者多帶下量多，周身困倦，苔膩有濕，呈脾虛濕困之象?！陡登嘀髋啤费裕骸胺驇戮闶菨裥啊！眱?nèi)濕多與脾腎功能失常相關(guān)[12]?？抵炬陆淌谠谥委熒蠌?qiáng)調(diào)補(bǔ)氣健脾，除濕祛邪。脾主運(yùn)化、升清，脾氣虛則運(yùn)化失職，濕濁停聚，流注下焦，傷及任帶，任脈不固，帶脈失約，而致帶下量多。脾乃氣血津液生化之源，脾氣虛中陽不振，神疲乏力，少氣懶言。脾主肌肉，脾虛則濕痹阻絡(luò)，肌肉酸困。細(xì)心觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)許多盆腔炎性包塊患者，多伴有肌肉酸困疼痛等不適，脾虛濕痹是盆腔炎性包塊形成的關(guān)鍵。所以在治療中，從多方面健脾利水，四苓散扶脾滲濕，石菖蒲健脾燥濕，黃芪健脾益氣，升陽利水。

急則治其標(biāo)，緩則治其本。盆腔炎性包塊患者，肝郁脾虛是本，從疾病本質(zhì)入手，疏肝解郁，補(bǔ)氣健脾，扶正祛邪，是根治及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

4 濕瘀互結(jié)是關(guān)鍵，活血祛濕貫穿始終

濕瘀互結(jié)雖是表證，但貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終?！毒霸廊珪D人規(guī)》有云：“瘀血留滯做瘕，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留?？傆裳?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯成積，而漸以成瘕矣[13]?！笨抵炬陆淌跉w納該病病因病機(jī)：機(jī)體正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵，氣血搏結(jié)，造成肝郁血滯，脾虛濕停，氣機(jī)阻滯，瘀血、痰飲、濕濁等有形之邪凝結(jié)不散，停聚小腹，最終形成盆腔炎性包塊?？到淌谠陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中觀察到，濕瘀既可作為致病因素又可作為病理產(chǎn)物，是影響盆腔炎性包塊發(fā)生發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要病理因素。盆腔炎性包塊患者，肝郁血虛，脈道無力，日久氣血瘀阻，脾虛濕困，氣不化水，濕瘀久成癥，下腹脹痛，或痛連腰骶，或見下腹痂塊[14]。肝血虛，氣郁血滯，脾失健運(yùn)，濕聚水停，濕性驅(qū)下，濕瘀聚結(jié)于沖任、胞宮、胞脈，形成盆腔炎性包塊，摁之不堅(jiān)，隱隱作痛。脾虛濕困，濕痹阻經(jīng)脈，肢體困倦，局部之濕阻血不養(yǎng)，不榮則痛，故患者常伴有下腹墜脹、下腹痛以及腰骶部酸痛，或伴全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛。濕瘀貫穿疾病始終，既是病理產(chǎn)物也是致病因素。康志媛教授強(qiáng)調(diào)活血祛濕療法要貫穿始終，重用紅花、川芎、桃仁，行氣活血化瘀，茯苓、澤瀉利水滲濕。提出當(dāng)歸芍藥散為主方，血水同治，可兼顧之?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散可通過降低基質(zhì)金屬蛋白酶-2、細(xì)胞間黏附分子-1，調(diào)節(jié)Th、Tc免疫細(xì)胞及白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子α等免疫因子，降低血液黏稠度，改善炎癥環(huán)境，以達(dá)到治療盆腔炎的目的[15]。

5 當(dāng)歸芍藥散活學(xué)活用

當(dāng)歸芍藥散出自張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，主治“婦人腹中諸疾痛”。組成為當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎半斤(一作三兩)，上6味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。全方養(yǎng)血和血行血兼健脾祛濕，補(bǔ)血不礙濕，兼行濕利水，使?jié)駨南氯ィ俺鲇新?，血充則脈道有力，水液運(yùn)行無礙，可謂相得益彰[16]。梁彥闖[17]總結(jié)該方的核心在于肝脾同治，血水同調(diào)。凡肝郁血虛、脾虛濕困、氣血不和、沖任失調(diào)等所致婦科病證，皆可辨證應(yīng)用[18]?？抵炬陆淌谔岢雠枨谎仔园鼔K者，肝脾不和，濕聚水停，形成癥瘕，利用該方三血三水之品行調(diào)肝健脾、活血利水之功，使肝氣條達(dá)，脾氣升清，血充濕瀉，虛瘀俱解，痛證自消。諸藥配伍，疏肝健脾，活血化瘀，通利水濕，柔筋和絡(luò)。血水同治，肝脾同調(diào)[19]?！督饏T要略淺注》認(rèn)為此方以歸、芍補(bǔ)血，苓、術(shù)扶脾，澤瀉利水，川芎化瘀，全方起養(yǎng)血調(diào)肝祛濕健脾之效[20]。從組方上看，當(dāng)歸芍藥散是由四物湯合四苓散組成的[21]，四物湯補(bǔ)血調(diào)血，四苓散利水滲濕，溫陽化氣，類比六味地黃丸的三補(bǔ)三瀉，寓意補(bǔ)瀉結(jié)合。癥瘕、血瘀水濕停聚，此乃實(shí)證；外邪入侵、金刃所傷，耗氣動(dòng)血，氣血不足，此為虛證。盆腔炎性包塊者，氣血兩虛，濕瘀水停皆有，用當(dāng)歸芍藥散兼顧虛實(shí)兩證，補(bǔ)血調(diào)血，可通瘀瀉濕，補(bǔ)虛瀉實(shí)。當(dāng)歸芍藥散補(bǔ)血利濕，不僅有利下之功，還有升發(fā)之意[22]。川芎乃血中氣藥，澤瀉、茯苓走氣分，利濕濁，白術(shù)運(yùn)脾升清，四藥相合，清濁分離，氣血同行。盆腔炎癥遷延不愈，包塊不消，是濕困下焦，氣阻血瘀。運(yùn)用該方升清降濁，使肝氣條達(dá)，脾氣升清，血充濕瀉，臨床效果顯著。

6 結(jié)語

婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)之際，氣血虧虛，正氣不足，易感外邪，造成臟腑功能失調(diào)，肝郁血滯，脾虛濕停，氣機(jī)阻滯，濕瘀停聚小腹，形成盆腔炎性包塊。所以肝郁脾虛是本，濕瘀互結(jié)是標(biāo)?？抵炬陆淌谕ㄟ^多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，盆腔炎性包塊是典型的虛實(shí)結(jié)合、本虛標(biāo)實(shí)之癥，氣血虧虛，肝郁脾虛，為虛為本，濕瘀互結(jié)，下聚形成癥瘕，為實(shí)為標(biāo)。治病過程中要分清虛實(shí)，辨別標(biāo)本，補(bǔ)虛瀉實(shí)，疏肝健脾、化瘀除濕是治療的關(guān)鍵。從調(diào)和肝脾入手，恢復(fù)臟腑功能，使氣血中和，百病自去。而當(dāng)歸芍藥散健脾疏肝，活血利水，方證之病理即血瘀兼水飲，與盆腔炎性包塊的病因病機(jī)相契合?？到淌趶牟∫虿C(jī)入手，運(yùn)用該方隨證加減治療盆腔炎性包塊，再次體現(xiàn)了中醫(yī)審證求因，治病求本的辨證思維。