王曉輝，陳耀龍

1.蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)健康數(shù)據(jù)科學(xué)研究院，甘肅蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院循證評(píng)價(jià)與指南研究創(chuàng)新單元，甘肅蘭州 730000；4.世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，甘肅蘭州 730000

人口老齡化是當(dāng)今全球人口發(fā)展的趨勢(shì)，聯(lián)合國(guó)發(fā)布的2019年《世界人口展望》顯示，2020年全球60歲以上的人口將達(dá)到10.5 億，占全世界人口的13.5%。相較于全世界，我國(guó)人口老齡化更加突出：2020年，中國(guó)60 歲以上的人口約2.6 億，占我國(guó)總?cè)丝诘?8.7%。研究顯示，23%的全球疾病總負(fù)擔(dān)歸因于60 歲以上的人群［1］。老齡人口的增長(zhǎng)給全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了挑戰(zhàn)［2］。

臨床實(shí)踐指南（簡(jiǎn)稱“指南”）作為循證醫(yī)學(xué)重要的組成部分，旨在平衡不同干預(yù)措施的利弊、考慮經(jīng)濟(jì)成本以及患者偏好和價(jià)值觀，為患者提供最佳的保健服務(wù)推薦意見(jiàn)［3］。高質(zhì)量的指南能夠規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和降低醫(yī)療成本［4-6］。在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，指南逐漸注重采用循證和規(guī)范的方法制訂［7-9］。本文對(duì)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的制訂現(xiàn)狀、面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行論述，為促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高質(zhì)量指南的發(fā)展提供相關(guān)建議。

1 老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的現(xiàn)狀

本文基于楊楠和Qi Zhou 等［10-11］研究人員的指南數(shù)據(jù)，對(duì)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的期刊發(fā)表情況進(jìn)行闡述。發(fā)表數(shù)量方面，2014—2019年期刊發(fā)表的中國(guó)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南數(shù)量為38 篇，占同時(shí)期中國(guó)指南數(shù)量的5.1%。疾病主題方面，20 篇（52.6%）指南的主題為抗衰老，8 篇（21.1%）為高血壓、糖尿病、老年癡呆癥、骨質(zhì)疏松癥等慢性病，其他主題還包括跌倒、心理健康等。制訂機(jī)構(gòu)方面，37 篇（94.7%）指南的主要制訂機(jī)構(gòu)為學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)方面，31 篇（81.6%）指南未對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，2 篇（5.3%）采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)或美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA／ACC）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，僅有1 篇（2.6%）采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（GRADE）分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量。與2014—2018年中國(guó)指南采用GRADE 相比（10.8%），中國(guó)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南使用GRADE 分級(jí)系統(tǒng)較少。

指南注冊(cè)方面，截至2021年底，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南在國(guó)際臨床實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http：／ ／www.guidelines-registry.org／）共注冊(cè)52 篇，占該平臺(tái)注冊(cè)指南總數(shù)的6.8%。

老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的方法學(xué)質(zhì)量方面，Montero-Odasso MM 等［12］對(duì)1997—2018年國(guó)外老年人跌倒預(yù)防和管理指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：范圍和目的、參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)清晰性、應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性的平均得分率分別為92.3%、76.3%、77.6%、88.7%、63.4%和96.9%。楊楠、Qi Zhou 等研究人員對(duì)中國(guó)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示［10-11］：與國(guó)外老年人跌倒預(yù)防和管理指南和2014—2018年中國(guó)指南整體的方法學(xué)質(zhì)量相比，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的質(zhì)量較低。見(jiàn)圖1。

圖1 不同維度指南的方法學(xué)質(zhì)量比較

2 老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南面臨的挑戰(zhàn)

2．1 與老年人口數(shù)相比，指南數(shù)量偏少

國(guó)內(nèi)外指南的數(shù)量在不斷增加，目前尚無(wú)對(duì)國(guó)外老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已發(fā)表指南數(shù)量的精確統(tǒng)計(jì)［10］。就中國(guó)而言，我國(guó)老年人口約占總?cè)丝诘?／5，但老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的數(shù)量?jī)H為指南總數(shù)的5.1%。研究顯示，我國(guó)在老年功能性便秘、衰弱老年人等主題均未制訂相關(guān)的指南［13-15］。指南的缺乏使老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師臨床實(shí)踐面臨一定的挑戰(zhàn)。

2．2 老年共患病是指南制訂的重要挑戰(zhàn)

英國(guó)42.2%的人群患有一種或多種疾病，23.2%的人群患有多種疾?。?6］。美國(guó)42%的人群患有多種慢性病，其中有81%是65 歲以上的人群［17］。中國(guó)患病老年人群中，59.79%患兩種及以上慢性病，其中64.58%的人群為60 歲以上［18］。與患一種疾病的人群相比，共患病患者需要更多的醫(yī)療服務(wù)［19-21］。2012年，Bruce Guthrie 等在BMJ 雜志上呼吁指南制訂過(guò)程中應(yīng)考慮老年共患病的情況［22］。然而，目前大部分指南僅針對(duì)一種疾病，尚缺乏對(duì)共患病的指導(dǎo)［23］。復(fù)雜的臨床情況使得老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南制訂者在形成推薦意見(jiàn)時(shí)，更需要多方面平衡不同干預(yù)措施的利弊，結(jié)合患者的價(jià)值觀與偏好，做出最佳決策。

2．3 老年人群臨床研究證據(jù)不足，且質(zhì)量不高

證據(jù)是制訂指南的基礎(chǔ)，高質(zhì)量的臨床研究是證據(jù)的重要來(lái)源［24］。然而，老年人群在健康公平中處于劣勢(shì)，大部分臨床藥物研究將老年人排除在外［25-27］。當(dāng)缺乏老年人群的臨床研究時(shí)，通常會(huì)采用一般人群的證據(jù)作為老年人群的推薦依據(jù)，指南的證據(jù)質(zhì)量將會(huì)因?yàn)殚g接性而降級(jí)，推薦意見(jiàn)的可靠性也會(huì)降低，進(jìn)而影響老年醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐。此外，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析的質(zhì)量也有待提高［28］。針對(duì)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域證據(jù)質(zhì)量不高的問(wèn)題，2014年，麥克馬斯特大學(xué)Angela M.Barbara 等研發(fā)了McMaster Optimal Aging Portal 數(shù)據(jù)庫(kù)，主要收錄老年人群相關(guān)的高質(zhì)量證據(jù)［29］。然而，數(shù)據(jù)庫(kù)只有收錄和遴選的功能，更多的臨床問(wèn)題還需通過(guò)開(kāi)展高質(zhì)量老年人群臨床研究解決。

3 對(duì)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南發(fā)展的建議與思考

3．1 遵循循證方法制訂指南

為提高老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的質(zhì)量，建議指南制訂者遵循循證指南制訂手冊(cè)的流程和循證方法制訂指南［30-33］。譬如，老年人群就醫(yī)選擇注重政策與制度保障［34］，面臨療效相同的不同藥品，老年人群可能更愿意選擇納入醫(yī)保的藥品。老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南在形成推薦意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)充分考慮老年人群偏好與價(jià)值觀。

3．2 增加指南覆蓋的疾病種類(lèi)，特別是共患病相關(guān)主題的指南制訂

老年人群易患多種疾病導(dǎo)致臨床上存在多重用藥問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、用藥依從性不高等不良結(jié)局的發(fā)生。在照護(hù)共患病老年人群時(shí)，現(xiàn)有單病種指南指導(dǎo)共患病臨床實(shí)踐將存在局限性［35］。因此，指南制訂者應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的廣度，使其覆蓋多種疾病種類(lèi)，特別是增加老年共患病指南的制訂。

3．3 臨床試驗(yàn)增加老年人群參與

參與臨床試驗(yàn)的受試者應(yīng)該是能真正代表使用該藥物或療法的人群，并充分覆蓋不同的適用年齡。臨床試驗(yàn)研究者應(yīng)立足于臨床的實(shí)際問(wèn)題，在臨床試驗(yàn)受試者招募時(shí)，重視老年人群的納入。同時(shí)，真實(shí)世界研究的數(shù)據(jù)可以彌補(bǔ)這方面的不足。目前國(guó)內(nèi)真實(shí)世界研究主要關(guān)注冠心病、糖尿病和高血壓等老年疾病主題，隨著真實(shí)世界研究的不斷增長(zhǎng)，未來(lái)將在更多的老年疾病主題開(kāi)展相關(guān)的研究［36］。

3．4 有效利用間接證據(jù)，制訂高質(zhì)量專家共識(shí)

老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的制訂應(yīng)盡可能檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)的研究證據(jù)，以保證結(jié)論的客觀性和科學(xué)性［37］。針對(duì)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域證據(jù)不足的情況，可考慮對(duì)非老年證據(jù)的充分挖掘和利用，在判斷其間接性的基礎(chǔ)上，采用德?tīng)柗品ā⒚x群體法、共識(shí)會(huì)議法等，得出能夠初步指導(dǎo)臨床實(shí)踐的共識(shí)和推薦意見(jiàn)，同時(shí)指出應(yīng)該優(yōu)先開(kāi)展相關(guān)臨床研究的主題［3］。

4 小結(jié)

基于老年醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，增加老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南的制訂，是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南未來(lái)的發(fā)展方向。同時(shí)，不斷提高老年醫(yī)學(xué)臨床研究的質(zhì)量和水平，為指南的制訂夯實(shí)基礎(chǔ)，使老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指南真正發(fā)揮決策作用。

致謝：感謝張娟娟、周奇、王子君、王健健、史乾靈和羅旭飛在本文撰寫(xiě)和成稿過(guò)程中對(duì)文獻(xiàn)的檢索和數(shù)據(jù)的分析。