劉冰月，楊源瑞，孫海清，肖丕娟，羅永睿

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部一科，四川成都 610000

臨床腦血管病引起腦組織供血不足，并導致腦功能衰退，可誘發(fā)血管性癡呆（vascular dementia，VD），該病多發(fā)于老年群體［1］。流行病學顯示老年性癡呆發(fā)病率為6.6%～15.8%，包括2 個主要類型，其中阿爾茨海默病發(fā)病率為0.8%～7.5%，而VD 發(fā)病率為0.36%～6.0%［2］。VD 臨床表現(xiàn)主要為記憶力下降、構(gòu)音障礙、執(zhí)行功能損害等，是一種慢性進行性疾?。?］。目前，臨床對VD 的病理機制尚處于探究階段，而該病為臨床發(fā)現(xiàn)唯一可防可治的癡呆類型［4］。對其病理損傷機制的探究是避免疾病進展，改善預后的關(guān)鍵。諸多研究［5-6］表明，氧化應(yīng)激可加重腦血管損傷，而炎癥因子的大量釋放又可導致血腦屏障受損，在VD 病理過程中起重要作用。因此，選取氧化損傷核酸產(chǎn)生的物質(zhì)之一的8-羥基脫氧鳥苷（8-Hydroxy-2'-deoxyguanosine，8-OHdG），依此來了解機體內(nèi)氧化損傷及細胞功能障礙程度［7］。孤獨G 蛋白偶聯(lián)受體配體-13（Lonely G protein-coupled receptor ligand-13，Apelin-13）是血管緊張素受體AT1 相關(guān)蛋白偶聯(lián)受體的唯一內(nèi)源性配體，具有神經(jīng)保護作用，目前已證實與急性腦梗死的發(fā)病及預后密切相關(guān)，但在老年血管性癡呆患者中的作用機制還未探討清楚［8-9］。且國內(nèi)尚缺乏關(guān)于8-OHdG、 Apelin-13 水平與VD 發(fā)病及預后的相關(guān)性的研究。基于此，本研究旨在探究老年VD 患者血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平及與病情嚴重程度、預后的關(guān)系，為老年VD 的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年12月—2020年12月收治的125 例老年VD 進展期患者為觀察組。從西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院選取同期健康體檢者92 例為對照組。病例納入標準：（1）符合《血管性癡呆診斷標準草案》［10］中VD 診斷標準：臨床表現(xiàn)為記憶力下降、認知功能障礙等，伴隨不同程度的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并經(jīng)頭顱CT、 MRI 等影像學檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶或廣泛腦室周圍蛋白質(zhì)損害；（2）存在腦血管病變證據(jù)；（3）臨床資料完整；（4）年齡＞60 歲者；（5）自愿簽署知情同意書者。凡符合上述所有標準的病例方可納入本研究。排除標準：（1）具有精神類疾病家族史者；（2）近3 個月內(nèi)存在急性感染者；（3）嚴重肝腎功能不全者；（4）其他原因?qū)е掳V呆者；（5）嚴重抑郁并伴有自殺傾向者。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準（KY-2021-019）。

1．2 方法

1．2．1 臨床資料收集 收集患者的臨床資料，并對觀察組患者進行為期3 個月的出院隨訪。一般資料包括性別、年齡、文化程度、動脈壓、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、簡易精神狀態(tài)檢查表（Minimental state examination，MMSE）評分、缺血指數(shù)量表（Hachinski Inchemic Score，HIS） 評 分。MMSE 量表［11］、包括定向力、瞬時記憶力、注意力和計算能力、回憶能力、語言能力5 個維度，共30 條目，總分0 ～30分，得分越低表示認知功能障礙越嚴重。HIS 量表［12］包括急性疾病、階梯型惡化、波動性病程、抑郁等13條，總分0 ～18 分，得分越高表示VD 越嚴重。抑郁采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）［13］進行評估，包括抑郁情緒、負罪感、自殺等24 項，按照0～4 分評分或0 ～2 分評分，總分≥8 分為表示伴有不同程度的抑郁狀態(tài)。

1．2．2 血清8-OHdG 和Apelin-13 蛋白水平檢測 2 組對象均于清晨空腹狀態(tài)下采集血液標本5 mL，離心后提取上清，保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定8-OHdG、 Apelin-13 水平，試劑盒分別來自上海蔚霆生物試劑有限公司與上海將來實業(yè)股份有限公司，參照試劑盒說明書進行操作。

1．2．3 分組方法 入院時均給予MMSE 評分，觀察組根據(jù)MMSE 評分結(jié)果分為輕度亞組（得分21～26分）、中度亞組（得分10 ～20 分）、重度亞組（得分0～9 分）。出院后3 個月通過日常生活活動能力（ADL）評估預后，根據(jù)評分分為Ⅰ級組（得分61～99分）、Ⅱ級組（得分41 ～60 分）、Ⅲ級組（得分0～40分）。

1．3 觀察指標值比較

比較觀察組、對照組及觀察組各亞組間血清8-OHdG、Apelin-13 蛋白水平及MMSE 評分，分析血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平與MMSE 評分間相關(guān)性。比較不同預后結(jié)果組間血清8-OHdG、 Apelin-13蛋白水平，分析老年VD 患者血清8-OHdG、 Apelin-13蛋白水平與預后的關(guān)系。

1．4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間對比進行χ2檢驗；正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)± 標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計學有意義的結(jié)果進一步采用SNK-q 檢驗；相關(guān)性采用Spearman 或Pearson 分析法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組對象臨床資料比較

2 組性別、年齡、文化程度、動脈壓、 BMI、高血壓史、糖尿病史組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組MoCA 評分低于對照組（P＜0.05），抑郁率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較

2．2 血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平及MMSE 評分比較

不同病情嚴重程度組間血清8-OHdG、 Apelin-13蛋白水平及MMSE 評分比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；重度組患者8-OHdG 水平高于中度組、輕度組及對照組（P＜0.05），Apelin-13 水平及MMSE 評分低于中度組、輕度組及對照組（P＜0.05），中度組患者8-OHdG 水平高于輕度組及對照組（P＜0.05），Apelin-13 水平及MMSE 評分低于輕度組及對照組（P＜0.05），輕度組患者8-OHdG 水平高于對照組（P＜0.05），Apelin-13 水平及MMSE 評分低于對照組（P＜0.05）。4 組研究對象在梗塞、出血部位、相關(guān)病史方面的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組各亞組血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平、 MMSE 評分及相關(guān)影響因素比較（±s）

表2 觀察組各亞組血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平、 MMSE 評分及相關(guān)影響因素比較（±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.001；與輕度組比較，▲P ＜0.001；與中度組比較，＃P ＜0.05，※P ＜0.001。

項目 輕度組（n=42） 中度組（n=92） 重度組（n=30） 對照組（n=92） χ2/F P 8-OHbG （ng／L） 648.25 ±98.14△ 945.25 ±106.14△▲ 1428.58 ±241.58△▲※ 358.12 ±34.15 765.6488 ＜0.001 Apclin-13 （ng／mL） 0.78 ±0.15△ 0.47 ±0.14△▲ 0.35 ±0.10△▲＃ 1.42 ±0.21 503.662 ＜0.001 MMSc （分） 20.41 ±3.26△ 14.20 ±2.51△▲ 7.24 ±1.23△▲※ 27.24 ±1.56 793.517 ＜0.001梗塞［例（%）］ 5 （11.90） 32 （34.78） 13 （43.33） — 9.981 ＜0.001出血部位［例（%）］額葉 20 （47.62） 35 （38.04） 20 （66.67） — 10.471 ＜0.001頂葉 10 （23.81） 18 （19.57） 6 （20.00） —丘腦 12 （28.57） 39 （42.39） 4 （13.33） —高血脂癥病史［例（%）］ 9 （21.43） 36 （39.13） 19 （63.33） 5 （5.43） 12.920 ＜0.001冠心病史［例（%）］ 10 （23.81） 16 （17.39） 17 （56.67） 15 （16.30） 23.413 ＜0.001高血壓史［例（%）］ 8 （19.05） 12 （13.04） 15 （50.00） 32 （34.78） 21.662 ＜0.001糖尿病史［例（%）］ 15 （35.71） 23 （25.00） 20 （66.67） 41 （44.56） 18.670 ＜0.001

2．3 老年VD 患者血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平與MMSE 評分相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，老年VD 患者血清8-OHdG水平與MMSE 評分具有負相關(guān)性（P＜0.05），而Apelin-13 與MMSE 評分具有正相關(guān)性（P＜0.05）。見表3和圖1。

圖1 血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平與MMSE 評分相關(guān)性圖像

表3 老年VD 患者血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平與MMSE 評分相關(guān)性分析

2．4 老年VD 患者不同預后結(jié)果組間8-OHdG、Apelin-13 比較

不同ADL 分級組間血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Ⅲ級組患者8-OHdG 水平高于Ⅱ級組、Ⅰ級組（P＜0.05），Apelin-13 水平低于Ⅱ級組、Ⅰ級組（P＜0.05），Ⅱ級組患者8-OHdG 水平高于Ⅰ級組（P＜0.05），Apelin-13 水平低于Ⅰ級組（P＜0.05）。見表4。

表4 老年VD 患者不同預后結(jié)果組間8-OHdG、Apelin-13 水平比較（±s）

表4 老年VD 患者不同預后結(jié)果組間8-OHdG、Apelin-13 水平比較（±s）

注：與Ⅰ級組比較，△P ＜0.05；與Ⅱ級組比較，▲P ＜0.05。

組別 8-OHdG（ng／L） Apelin-13（ng／mL）Ⅰ級組（n=65） 937.69 ±141.96 0.63 ±0.12Ⅱ級組（n=39） 1 051.59 ±74.40△ 0.49 ±0.14△Ⅲ級組（n=21） 1 121.26 ±121.64△▲ 0.38 ±0.10△▲F 22.514 37.889 P 0.001 ＜0.001

2．5 老年VD 患者血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平與預后的關(guān)系

經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，老年VD 患者血清8-OHdG與預后（ADL 分級）具有正相關(guān)性（P＜0.05），Apelin-13 水平與預后（ADL 分級）具有負相關(guān)性（P＜0.05）。見表5。

表5 老年VD 患者血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平與預后的關(guān)系（r/P）

3 討論

VD 是因腦血管疾病導致的腦損傷而誘發(fā)的癡呆類型，患者伴隨不同程度認知障礙的同時還具有抑郁情緒表現(xiàn)［14］，本研究中觀察組MoCA 評分低于對照組，抑郁率高于對照組則證實這一點。分析是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用機制復雜，血管因素造成某一節(jié)點異常則可引發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，從而誘發(fā)神經(jīng)功能障礙。VD 患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)白質(zhì)受損，可引發(fā)認知功能障礙，并導致丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）等氧化應(yīng)激標志物水平明顯上升［15］。再者，腦組織具有一定神經(jīng)元修復能力及抗氧化能力，對氧化應(yīng)激反應(yīng)較為敏感［16］。李建瑞等［17］學者認為VD 患者MDA、SOD 水平與神經(jīng)功能具有密切聯(lián)系，為本研究提供科學依據(jù)。VD 發(fā)病時機體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的自由基可造成血管內(nèi)皮細胞損傷，且同型半胱氨酸等的毒性作用又可加速神經(jīng)細胞凋亡［18］。與其他類型癡呆不同的是，VD 可防可治，因此，尋找特異性生物學指標可在一定程度上幫助臨床制定治療方案，減緩神經(jīng)細胞損傷，從而改善預后。

現(xiàn)有文獻顯示VD 患者存在氧化應(yīng)激及神經(jīng)元損傷［19］，但對其相關(guān)指標的探究鮮少。本研究以MMSE為病情嚴重程度評分標準分組，結(jié)果顯示不同病情嚴重程度組間血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平及MMSE 評分、梗塞、出血部位、相關(guān)病史方面差異均有統(tǒng)計學意義，且老年VD 患者血清8-OHdG 水平與MMSE 評分具有負相關(guān)性，Apelin-13 與MMSE 評分具有正相關(guān)性，表明8-OHdG、 Apelin-13 在VD 患者認知障礙的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義，與陸邦超等［20］學者研究中老年糖尿病患者血清8-OHdG 是認知功能障礙獨立危險因素的結(jié)果具有相似之處。梗塞、出血部位、相關(guān)病史方面的占比趨勢與血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平變化趨勢相似，說明在VD 患者中，上述危險因素與血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平存在一定的相關(guān)性。此外，老年群體自身抗氧化應(yīng)激能力較弱，加之VD 發(fā)病前腦組織遭受長期供血不足影響，氧化應(yīng)激反應(yīng)強烈，可導致堿基和鏈斷裂，加重DNA 氧化應(yīng)激損傷［21］。8-OHdG 為DNA 氧化損傷標志物，其表達水平隨患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的加重而升高，VD 患者由于病情進展的原因，機體氧化應(yīng)激反應(yīng)不斷增強，對8-OHdG 有激活作用，其水平升高，進而對細胞膜、內(nèi)環(huán)境、能量代謝等產(chǎn)生影響，從而參與VD進展［22］。Apelin-13 為神經(jīng)保護因子，可通過抑制膠質(zhì)細胞等的功能發(fā)揮抗炎作用，且還可減少水通道蛋白-4、海馬體中半胱氨酸蛋白酶-3 等的表達減少神經(jīng)細胞凋亡［23］。在VD 病情進展期間，患者存在不同程度的炎性反應(yīng)，且神經(jīng)元受到了損傷，而Apelin-13 作為神經(jīng)保護因子，且具有抗炎效果，VD 的相關(guān)機制會對其產(chǎn)生刺激，進而使Apelin-13 的水平出現(xiàn)明顯的變化。另外結(jié)果還顯示，不同ADL 分級組間血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平比較有統(tǒng)計學意義，老年VD 患者血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平與預后（ADL 分級）均具有相關(guān)性，即血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平和老年VD 患者預后有關(guān)，基于此，可考慮將血清8-OHdG、 Apelin-13 蛋白水平作為一種指標來評估老年VD 的預后，并提供一種新的治療思路，即以抗氧化應(yīng)激及促神經(jīng)元修復為主，促進VD 患者的康復，但本研究也存在一定的局限性，如納入的病例有限，未能擴大病例數(shù)對研究結(jié)果更進一步的驗證。

綜上所述，8-OHdG、 Apelin-13 均參與AIS 的發(fā)病及進展，并與患者病情嚴重程度及預后具有密切相關(guān)性，臨床早期檢測可有利于治療方案的制定。但本研究未考慮兩種生物學指標的相互影響，具有一定局限，有待后期探討。