汪海芹，劉彥廷，蔡忠明，楊豐，徐萍

揚州市中醫(yī)院腦病科，江蘇揚州 225000

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是繼發(fā)于腦卒中等腦血管病變后的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病，主要表現(xiàn)為精神情緒異常、記憶力減退和認知功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在老年人群中的發(fā)病率較高［1-2］。VD 可對老年患者生活質(zhì)量和社交造成嚴重影響，積極采取有效的治療方式以緩解臨床癥狀和改善認知功能至關(guān)重要。早期VD具有一定的可逆性，采用西藥治療療效一般，且靶點單一、不良反應較多，不能滿足VD 患者的需求［3］。中醫(yī)藥治療VD 優(yōu)勢明顯，可使臨床上絕大多數(shù)患者達到癥狀緩解和產(chǎn)生可逆轉(zhuǎn)的效果。VD 在中醫(yī)學中屬于“呆病”范疇，其病位在于腦，病因病機與髓?？仗?、腦絡瘀阻、痰濁蒙竅有關(guān)，因而VD 的臨床治療應注重填髓益智、益氣活血、化痰開竅［4-5］。Toll 樣受體4／核因子-κB（Toll-like receptor 4／κappa B，TLR4／NF-κB）信號通路則是介導機體炎癥反應的重要通路，參與了慢性神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病，該信號通路與VD 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。開心散源自古代醫(yī)學著作《千金方》，對VD 具有明顯的治療作用［6］；但關(guān)于其對VD 患者TLR4／NF-κB 信號通路分子表達的影響和藥理作用機制尚不清楚。因此，本研究主要探討“填髓益智”開心散治療老年VD 患者的效果及對認知功能、TLR4／NF-κB信號通路分子表達的影響，為臨床推廣應用“填髓益智”開心散治療老年VD 患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2020年1月—2021年8月于揚州市中醫(yī)院就診的92 例老年VD 患者作為研究對象，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組（n=46）和對照組（n=46）。觀察組中男性24例，女性22 例；年齡60～81 歲，平均年齡（69.4±4.6）歲；病程6 個月～3年，平均（1.52±0.64）；癡呆程度為輕度22 例，中度15 例，重度9 例。對照組中男性27 例，女性19 例；年齡61 ～80 歲，平均年齡（69.9 ±3.9）歲；病程1～3年，平均（1.74 ±0.59）年；癡呆程度為輕度24 例，中度12 例，重度10 例。2 組患者以上一般資料數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過揚州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（No.2020-045-01）。

1．2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計分類手冊》［7］中的VD 的診斷標準，有腦卒中病史，在卒中后出現(xiàn)智能減退、反應遲鈍等癡呆癥狀，癥狀持續(xù)時間超過2個月，經(jīng)顱腦CT、MRI 等影像學檢查腦缺血指數(shù)量表（Hachinski）評分≥7 分，排除其他疾病原因?qū)е碌陌V呆。中醫(yī)診斷標準［8］：主癥為呆傻愚笨，次癥為表情呆滯，沉默少言，頭部刺痛，倦怠乏力，舌紫，脈澀。

1．3 病例納入標準

（1）符合VD 的上述中、西醫(yī)診斷標準者；（2）年齡≥60 歲，病程至少3 個月，腦缺血指數(shù)量表（Hachinski）評分7 分級以上者；（3）簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分符合文盲≤17 分、小學程度≤20 分、中學程度（包括中專）≤22 分、大學程度（包括大專）≤23 分，且屬于中度癡呆（MMSE10-20 分）者；（4）有腦卒中病史，發(fā)病于卒中后者；（5）患者及家屬自愿參與本研究者。符合以上全部標準的病例納入本研究。

1．4 病例排除標準

（1）存在惡性腫瘤、自身免疫病、先天性心臟病者；（2）嚴重器質(zhì)性疾病者；（3）存在嚴重顱腦疾病、重度抑郁等精神疾病者；（4）有膽堿能藥物過敏史者；（5）文化程度過低，不能閱讀和填寫量表者；（6）伴有神經(jīng)功能缺損癥狀者；（7）治療依從性較差者。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1．5 治療方法

入院后2 組患者均接受抗栓或抗凝治療，穩(wěn)定斑塊，控制血糖、血壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理。對照組患者采用多奈哌齊治療，口服鹽酸多奈哌齊片，5 mg／次，1 次／d，連續(xù)服用6 周。觀察組患者采用“填髓益智”開心散聯(lián)合多奈哌齊治療，藥方組成：黃芪30 g，銀杏葉30 g，遠志20 g，人參20 g，茯苓20 g，川芎18 g，丹參15 g，熟地黃15 g，桃仁12 g，石菖蒲10 g，。將藥材加入600 mL 水中，煎至400 mL，分早晚2 次服用，200 mL／次，持續(xù)治療6 周。

1．6 觀察指標與方法

1．6．1 臨床療效 治療6 周后，依據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》［9］中的療效標準評估患者的治療效果，其中顯效：癥狀消失，MMSE 評分增加≥5 分，認知和記憶恢復正常；有效：癥狀有所改善，MMSE 評分交治療前增加1 ～4 分；無效：未能達到上述標準。記錄2 組患者中治療顯效和有效的患者例數(shù)，計算總有效率。

1．6．2 認知功能評價 分別于治療前和治療6周后，采用MMSE［10］評估患者認知功能情況，MMSE 評價內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、重復能力共4 個方面，共30 個項目，總分0 ～30 分?？偡衷礁?，表示患者認知功能越好。采用臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）［11］評估患者認知受損程度，CDR 共6 項，評分越高表示認知受損程度越嚴重。

1．6．3 實時定量-PCR 法檢測TLR4／NF-κB 相關(guān)蛋白及細胞因子水平 采集患者治療前和治療后空腹肘靜脈血2 mL，分離單核細胞后，提取總RNA，即刻逆轉(zhuǎn)錄成cDNA。選β-actin 為內(nèi)參，其中TLR4 引物序列：上游5'-ACTCCCTCCAGGTTCTTGATTAC-3'，下游5'-CGGGAATAAAGTCTCTGTAGTGA-3'。NF-κB 引物序列：上游5'-GGGACTATGACTTGAATGC-3'，下游5'-CGTTTTCCTGGATACTCT-3'。IκB 引物序列：上游5'-AACTACGAAGAGAGCCGAGG-3'，下游5'-CGAGAGGATGCTGTAGTCTGG-3'。加入上述提取的總RNA，合成第一鏈c DNA。設置循環(huán)參數(shù)：預變性94 ℃、5 min；94 ℃、30 s 變性，55 ℃、30 s 退火，72 ℃、50 s 延伸，經(jīng)過45個循環(huán)后，進行瓊脂糖凝膠電泳，繪制熔解曲線，依據(jù)2-ΔΔCT法計算的TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相對表達量。

1．6．4 TLR4／NF-kB 信號通路相關(guān)炎性細胞因子水平檢測 分別在治療前和治療結(jié)束后，采集患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1．6．5 不良反應情況 記錄2 組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應，如惡心、嘔吐、乏力等等。

1．7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例和百分率表示，行卡方檢驗；CDR 評分、IL-6、TNF-α 水平等計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料行2 組間t檢驗。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者的治療療效比較

治療后，觀察組的總有效率比對照組的更高（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療后總有效率比較［例（%）］

2．2 2 組患者治療前后認知功能比較

治療前，2 組MMSE、CDR 評分均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組MMSE 評分高于同組治療前（P＜0.05），CDR 評分低于同組治療前（P＜0.05）；且觀察組MMSE 評分高于對照組（P＜0.05），CDR 評分比對照組的更低（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組MMSE 評分和CDR 評分比較（±s，分）

表2 2 組MMSE 評分和CDR 評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，▲P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。

組別 時間 MMSE 評分 CDR 評分觀察組（n=46） 治療前 14.79 ±3.21 1.93 ±0.45治療后 22.31 ±2.64▲△ 1.06 ±0.31▲△差數(shù) 7.52 ±0.68 0.87 ±0.24對照組（n=46） 治療前 14.56 ±3.03 1.91 ±0.52治療后 18.56 ±2.49▲ 1.69 ±0.46▲差數(shù) 4.00 ±1.02 0.22 ±0.06組間差數(shù)P 值 0.001 0.001

2．3 2 組治療前后TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相對表達量比較

治療后，2 組患者TLR4、NF-κB mRNA 相對表達量均低于治療前（P＜0.05），IκB mRNA 高于治療前（P＜0.05）；且觀察組TLR4、NF-κB mRNA 相對表達量均低于對照組（P＜0.05），IκB mRNA 高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相對表達量比較（±s）

表3 2 組TLR4、NF-κB、IκB mRNA 相對表達量比較（±s）

注：與對照組治療后比較，▲P ＜0.05；與同組治療前比較，△P ＜0.05。

組別 時間 TLR4 mRNA NF-κB mRNA IκB mRNA觀察組（n=46） 治療前 1.93 ±0.42 2.15 ±0.54 0.58 ±0.16治療后 1.20 ±0.31▲△ 1.37 ±0.48▲△ 1.41 ±0.47▲△差數(shù) 0.73 ±0.12 0.78 ±0.23 0.83 ±0.19對照組（n=46） 治療前 1.90 ±0.39 2.08 ±0.47 0.54 ±0.19治療后 1.74 ±0.53△ 1.86 ±0.55△ 0.65 ±0.15△差數(shù) 0.16 ±0.04 0.22 ±0.06 0.11 ±0.03組間差數(shù)P 值 0.001 0.001 0.001

2．4 2 組治療前后TLR4／NF-kB 信號通路相關(guān)炎性因子水平比較

治療后，2 組患者IL-6、IL-8 和TNF-α 水平均低于治療前（P＜0.05）；且觀察組IL-6、IL-8 和TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比較（±s）

注：與對照組治療后比較，▲P ＜0.05；與同組治療前比較，△P ＜0.05。

組別 時間 IL-6（pg／ml） IL-8（pg／ml） TNF-α（μg／L）觀察組（n=46） 治療前 85.93 ±5.43 50.21 ±4.74 12.58 ±3.06治療后 74.86 ±4.30▲△ 39.31 ±3.48▲△ 8.45 ±1.67▲△差數(shù) 11.07 ±2.42 10.90 ±2.18 4.13 ±0.96對照組（n=46） 治療前 86.24 ±6.29 49.78 ±5.07 12.74 ±2.89治療后 82.43 ±5.31△ 46.69 ±4.65△ 11.52 ±2.15△差數(shù) 3.81 ±1.02 3.09 ±0.94 1.22 ±0.34組間差數(shù)P 值 0.001 0.001 0.001

2．5 2 組患者不良反應發(fā)生情況比較

在治療期間，觀察組出現(xiàn)1 例惡心，1 例乏力的不良反應；對照組有2 例患者出現(xiàn)頭暈，1 例失眠；2 組治療期間的惡心、乏力、頭暈、失眠的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且2 組不良反應癥狀均是短暫、輕微的，對癥處理后癥狀均完全消失。

3 討論

VD 是由于腦組織缺氧缺血后腦功能進行性減退所造成的癡呆綜合征，臨床上西醫(yī)治療常采用多奈哌齊、丁苯酞等藥物，可獲得一定的臨床療效。其中多哌奈齊可通過可逆性抑制乙酰膽堿水解增加大腦皮層乙酰膽堿酯酶濃度，發(fā)揮對神經(jīng)細胞的保護作用，從而促進患者認知功能改善［12］。本研究中對照組治療后臨床有效率為64.39%，雖具有一定療效，但治療有效率仍不理想，且存在一定不良反應發(fā)生風險。相比之下，中藥藥性溫和，能通過辨證施治調(diào)節(jié)機體整體生理功能，在VD 治療中優(yōu)勢明顯。

VD 常發(fā)生于“中風”病后，其病位在腦，患者因久病耗傷中氣，入血入絡，血行不暢，日久影響津液運行，津聚為痰，形成痰濁［13］；加上高齡中風之人，精氣虧虛，髓海漸空，血瘀痰阻閉阻腦脈，清竅失靈，元神失養(yǎng)，則發(fā)為呆病。對于VD，其治療大法應以填髓益智、化痰開竅為主。開心散合劑常用于治療記憶功能障礙等表現(xiàn)為主的疾病，本研究將其用于VD 的臨床治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療總有效率高于對照組，且觀察組MMSE 評分高于對照組，CDR 評分低于對照組，可見其較好地改善了患者認知功能，療效顯著。開心散源自唐代醫(yī)藥學家孫思邈所著《千金方》中“開心散，主好忘方”，包括人參、遠志、茯苓、石菖蒲四味中藥，其中人參補益五臟，填精益髓，安神益智［14］；遠志能寧心安神，祛痰開竅；茯苓利竅祛濕，健脾安神；石菖蒲能化濁祛痰、開竅寧神，理氣活血，如《本經(jīng)》中所謂：“石菖蒲利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘［15］?！北狙芯俊疤钏枰嬷恰鼻Ы鸱皆谝陨匣A上添加黃芪、銀杏葉、丹參、川芎、桃仁等幾味藥材，可發(fā)揮補氣升陽、活血化瘀的效果［16］，全方共奏益氣養(yǎng)心、化痰開竅、填髓益智的功效，幫助提升患者認知功能和治療療效。

VD 的發(fā)生、發(fā)展與神經(jīng)炎癥密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)開心散治療后，觀察組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α 水平和TLR4、NF-κB mRNA 相對表達量均明顯低于對照組，IκB mRNA 高于對照組，可見開心散治療后明顯減輕了機體炎癥反應，其作用機理可能通過TLR4／NF-κB 信號通路實現(xiàn)。韓麗君等［17］研究發(fā)現(xiàn)開心散含藥血清能作用于NF-κB 靶點蛋白，改善阿爾茨海默病小鼠海馬體功能。現(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪中的黃芪多糖具有抑制IL-6、TNF-α 等炎癥因子分泌，減輕機體炎性反應，達到改善炎性反應狀態(tài)的作用［18］；丹參中有效成分丹參酮，可顯著抑制血小板聚集，降低炎癥因子水平；茯苓可以降低機體的血清TNF-α 水平，開心散中各中藥成分可能通過結(jié)合TLR4／NF-κB 信號通路相關(guān)蛋白，降低患者IL-6、IL-8、TNF-α 水平，發(fā)揮增強學習記憶能力、抗氧化、抗炎等作用，幫助減輕機體炎癥反應，促進認知功能恢復。VD 從病因上分為幾個亞型，本研究僅對其中最常見的多發(fā)性腦梗死性癡呆進行了研究因而存在一定局限性，且本研究尚未對開心散對VD 患者TLR4／NF-κB信號通路分子的具體影響機制進行研究和分析，其藥物對TLR4／NF-κB 信號通路的具體作用機制仍有待于進一步研究和探討。

綜上所述，采用“填髓益智”開心散治療老年VD患者療效顯著，可提高患者認知功能，并降低TLR4／NF-κB 信號通路相關(guān)TLR4、NF-κB 蛋白及細胞因子IL-6、IL-8、TNF-α 的表達，其作用機理可能與通過結(jié)合TLR4／NF-κB 信號通路相關(guān)蛋白，減少IL-6 等致炎細胞因子表達并抑制炎癥反應有關(guān)。