王偉，施國偉

1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200240；2.復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，上海 200032

1 醫(yī)患共同決策的概念

醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）的理念最初是由Veatch［1］于1972年在“革命性時代醫(yī)學(xué)倫理的模型”一文中提出。然后Charles 等［2］又對SDM 的內(nèi)涵作了進(jìn)一步闡釋，提出SDM 需要具備以下4 個關(guān)鍵特征：（1）至少有醫(yī)師和患者兩方參與；（2） 雙方信息共享；（3） 對治療方案達(dá)成共識，雙方采取一定的措施；（4）醫(yī)患雙方就治療方案達(dá)成一致。此后隨著對患者知情權(quán)的重視和醫(yī)療滿意度的訴求，SDM 在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域受到的關(guān)注越來越多。

現(xiàn)在，SDM 是指在臨床決策中醫(yī)師和患者共同參與診治方案選擇的過程，包括共享有關(guān)選項的信息、了解不同結(jié)局的概率、討論患者的偏好和價值觀、為決策提供合作性建議和支持等［3］。與使用SDM 最相關(guān)的臨床場景，就是當(dāng)決策選項存在利弊兩面且具有不確定性時。例如，房顫是一種老年人中常見的心律失常疾病，發(fā)病率隨年齡增長而增高，會導(dǎo)致心悸、胸部不適、腦卒中等，治療方式包括藥物治療（如β 受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、胺碘酮、洋地黃、抗凝藥物等）和非藥物治療（例如射頻消融術(shù)等）。各種治療方式都有相應(yīng)的獲益與風(fēng)險，也對應(yīng)著不同的醫(yī)療費(fèi)用支出，具體選擇哪一方案會因人而異。在老年人群中，還有很多疾病的診治場景存在同樣的問題，即決策選項具有風(fēng)險和獲益兩面，而且同時具有不確定性。此外，老年人往往同時合并的疾病較多，決策需要考慮的因素因而更多，較為復(fù)雜且具有個體性。這時，在臨床決策中開展SDM 就很有價值。

2 醫(yī)患共同決策的價值

2．1 醫(yī)學(xué)倫理的要求

關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理，有一個“四項原則”，該原則為思考醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的問題提供了1 種簡單、易于理解且文化中立的方法?！八捻椩瓌t”是基于4 種道德承諾——尊重自主權(quán)、善良、無害和正義［4］，為醫(yī)護(hù)人員處理醫(yī)療工作中的道德問題提供了標(biāo)準(zhǔn)。其中，尊重自主權(quán)就意味著醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者及其理性的決策，尊重患者的個人價值觀。因此，進(jìn)行醫(yī)患共同決策，了解患者的偏好和價值觀并將其納入臨床決策，符合醫(yī)學(xué)倫理的要求。

2．2 改善醫(yī)療質(zhì)量

已有不少使用決策輔助工具的隨機(jī)對照試驗證實，SDM 能改善醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。決策輔助工具以文字、圖片或視頻等形式呈現(xiàn)，可以清晰顯示不同方案的獲益與風(fēng)險，幫助患者獲取專業(yè)信息，更明確地做出決策，并使決策與個人價值觀保持一致［5-6］。1 項納入了105 項研究的Cochrane 系統(tǒng)評價顯示，與接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的患者相比，那些使用決策輔助工具的患者了解的醫(yī)學(xué)知識更豐富，對風(fēng)險的認(rèn)知更準(zhǔn)確，對價值觀的認(rèn)識更清晰，決策時的內(nèi)心沖突更少，更可能接受與其價值觀相一致的診療方案，而且使用決策輔助工具對健康結(jié)局或醫(yī)療滿意度沒有不利影響［7］。

2．3 降低醫(yī)療費(fèi)用

通過在醫(yī)療保健系統(tǒng)中廣泛采用SDM，有可能降低醫(yī)療費(fèi)用。因為有研究表明，與一般患者相比，參與SDM 的患者更傾向于選擇更保守的治療方案、侵襲性更小的手術(shù)方式［7］。美國華盛頓州的一項研究表明，在可接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中開展SDM，可在6 個月內(nèi)將手術(shù)率大幅降低38%，醫(yī)療費(fèi)用降低12%～21%［8］。據(jù)估算，僅僅在11 種醫(yī)療操作中推行SDM，10年的時間就可在全美節(jié)省超過90億美元［8］。

3 醫(yī)患共同決策的實施

一次成功的SDM，應(yīng)包括制定策略以促進(jìn)對患者偏好和價值觀的討論、權(quán)衡證據(jù)以輔助臨床決策、共享有關(guān)結(jié)局可能性的信息、使用決策輔助工具幫助溝通、避免認(rèn)知錯誤和將成見納入臨床決策等［3，9-13］。

具體來講，SDM 的實施包括下面十個步驟［3］：（1）為開放性的討論創(chuàng)造支持性環(huán)境；（2）明確時間表，包括考慮對家人或其他相關(guān)人士進(jìn)行后續(xù)訪問的可能性；（3）確定有哪些決策選項及其結(jié)局；（4）檢查患者對每個選項和結(jié)局的理解，根據(jù)需要提供相關(guān)信息；（5）獲取不同選項相關(guān)結(jié)局的研究證據(jù)，并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為適合個體患者的情況；（6）選擇與患者最相關(guān)的選項和結(jié)局；（7）告知決策選項不同結(jié)局預(yù)計的可能性；（8）動員患者討論他們的價值觀和偏好；（9）當(dāng)患者希望進(jìn)一步得到建議以幫助決策時，提供建議；（10）支持患者最終選擇一個選項。這些步驟充分體現(xiàn)了SDM 的實質(zhì)和內(nèi)涵，包括動員患者積極參與討論、確定多種選擇方案、共享有關(guān)選項的信息、納入患者的價值觀和偏好、提供合作性建議和支持等［14-15］。要成功地開展SDM，遵循這十個步驟是重要的。

如前所述，SDM 的核心內(nèi)容包括醫(yī)師和患者共同參與決策過程、雙方共享信息、雙方表達(dá)自己的偏好、最終達(dá)成一致決策。為了更好地說明如何在實施SDM 的過程中體現(xiàn)這些核心內(nèi)容，這里舉一個在治療房顫患者中運(yùn)用SDM 決策模式的例子［16］。在這個例子中，醫(yī)師和患者討論了治療房顫、降低卒中風(fēng)險的各種方案，雙方在決策過程使用了SDM，最終就治療方案的選擇達(dá)成一致。表1 根據(jù)SDM 的核心內(nèi)容，依次給出了醫(yī)師和患者的陳述示例，這些陳述均很好地體現(xiàn)了SDM 的核心理念。

表1 醫(yī)患共同決策對話舉例（以房顫治療為例）

4 醫(yī)患共同決策在老年疾病中的應(yīng)用

老年疾病是指人在老年期所患的、與衰老有關(guān)并且有自身特點的疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、房顫、慢性腎功能不全、糖尿病、腦血管病等，這些均是常見的老年疾病。隨著社會的進(jìn)步、物質(zhì)生活水平的提高，人均壽命不斷延長，中國已進(jìn)入老齡化社會，60 歲以上的老人在人群中的比例越來越高。因此，為我國老年人提供健康保障是當(dāng)今社會和醫(yī)學(xué)界面臨的重大課題之一。SDM 作為一種新的醫(yī)療決策模式，在老年疾病的領(lǐng)域也得到了應(yīng)用。

研究發(fā)現(xiàn)，在老年疾病的診療中運(yùn)用SDM 決策模式，可以提高患者的滿意度、促進(jìn)遵醫(yī)行為、提升治療效果。例如，陳惠虹等［17］探討了SDM 在預(yù)防老年下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用效果，將140 例老年下肢骨折手術(shù)患者分為實驗組和對照組，對照組采取常規(guī)預(yù)防措施，實驗組在常規(guī)措施的基礎(chǔ)上采取SDM，比較2 組患者后發(fā)現(xiàn)，SDM 有利于降低下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的知曉率，促進(jìn)遵醫(yī)行為，提高患者滿意度。李雪艷等［18］探討了SDM 模式在老年冠心病患者治療決策中的應(yīng)用，將123 例老年冠心病患者隨機(jī)分為研究組和對照組，對照組給予常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取SDM 決策模式，采用Herth 希望指數(shù)量表、參與決策滿意度量表等進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SDM 能夠提高老年冠心病患者對參與醫(yī)療決策的滿意度、降低患者服藥的顧慮、提高患者的生活希望水平等。

也有研究通過在老年患者中對不同決策模式進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對SDM 決策模式的滿意度最高。趙靜等［19］對心血管內(nèi)科、血液腫瘤科、微創(chuàng)外科、干部保健科4 個科室的老年住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查，比較老年患者對專業(yè)人員代理式、患者自主決策式、SDM 等不同決策模式的滿意度，發(fā)現(xiàn)對SDM 決策模式的滿意度最高。

為了更好地將SDM 應(yīng)用于老年患者，需要醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)溝通技巧，提升SDM 實施水平。Shen等［20］開發(fā)了一種針對醫(yī)務(wù)人員的SDM 溝通技能培訓(xùn)模塊，評估發(fā)現(xiàn)該培訓(xùn)模塊有助于醫(yī)務(wù)人員提升相應(yīng)溝通技巧，有助于在老年癌癥患者中實施共同決策。

5 醫(yī)患共同決策面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)療服務(wù)本身牽涉了一系列的判斷與抉擇，SDM 在保證了患者權(quán)利的同時，增加了決策的個體化和精確度，是形成以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必不可少的環(huán)節(jié)。然而在現(xiàn)實情況中，SDM 總會面臨種種影響因素，包括患者因素（如認(rèn)知水平、心理因素）、院方因素（如醫(yī)療時間、醫(yī)療環(huán)境）和醫(yī)療決策過程（如決策輔助工具）等方面，這些因素在一定程度上影響了醫(yī)患的有效溝通，阻礙了SDM 的推行［21］。我國的SDM 起步較晚，面對的困難復(fù)雜且多樣，需要克服來自患方、醫(yī)方以及醫(yī)療決策過程本身多方面的困難。在其他國家的實踐經(jīng)驗中，決策輔助工具為實現(xiàn)共同決策提供了有益的參考，但現(xiàn)有的決策輔助工具尚不完善，尤其缺乏適合我國國情的決策工具。

6 小結(jié)

SDM 是在臨床決策中醫(yī)師和患者共同參與、從具有利弊和不確定性的決策選項中進(jìn)行選擇的過程。在臨床決策過程中開展SDM，既符合醫(yī)學(xué)倫理的要求，也能改善醫(yī)療質(zhì)量，并降低醫(yī)療費(fèi)用。盡管將SDM 納入臨床實踐仍具有挑戰(zhàn)性，但隨著醫(yī)學(xué)界對SDM 的深入理解和決策輔助工具的開發(fā)，未來SDM有可能成為一種受到推崇的醫(yī)療決策模式。