杜燦榮 ，龍耀斌，覃東華，黃福才，覃明安

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 廣西南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣西南寧 530021

腦卒中患者常出現(xiàn)口腔期和咽期的吞咽障礙，是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥。有臨床評估認(rèn)為，腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率在50%左右， 而利用儀器評估的吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)70%[1]。 有報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙患者在入院1 個(gè)月內(nèi)有10%的病死率， 帶胃管的腦卒中吞咽障礙患者2 年內(nèi)的病死率達(dá)36%[2]。

目前吞咽障礙的治療方法可分為行為性干預(yù)和非行為性干預(yù)兩種， 行為性干預(yù)主要有表面肌電生物反饋訓(xùn)練、舌肌主被動康復(fù)訓(xùn)練、舌壓抗阻反饋訓(xùn)練、Masako 手法訓(xùn)練、聲門上吞咽等[3]。 而非行為干預(yù)主要有電刺激、經(jīng)顱磁刺激、周圍磁刺激、針灸、球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張等[4]。 盡管不同方法在臨床實(shí)踐中都顯示出在一定程度上改善腦卒中后吞咽障礙，但目前尚無治療標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)方針[5]?；诖?，該研究方便選取2019 年6 月—2020 年12 月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科90 例腦卒中后吞咽障礙患者， 擬對腦卒中吞咽困難患者在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上， 分別輔以NMES 單獨(dú)或聯(lián)合rTMS 治療，驗(yàn)證rTMS 和NMES 治療的有效性，并為臨床制訂聯(lián)合治療方案提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的90 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。所有患者均符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診， 經(jīng)視頻透視吞咽功能檢查明確存在吞咽功能障礙。 所有患者均為首次發(fā)病，意識清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腦卒中所致或非神經(jīng)源性吞咽障礙者； 發(fā)熱或癲癇者； 合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；存在認(rèn)知功能障礙等不能配合完成研究者；其他rTMS 或NMES 禁忌證者。該研究通過廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審查， 且所有患者自愿入組并簽署了知情同意書。

將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表平均分為6 組， 分別為A 組（常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練）、B 組（NMES）、C 組（低頻rTMS）、D 組 （高頻rTMS）、E 組 （NMES+低頻rTMS）及F 組（NMES+高頻rTMS）。

1.2 方法

A 組患者僅接受常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，B～F 組患者在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上， 接受相應(yīng)的NMES 和/或rTMS 治療。

1.2.1 常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練 基礎(chǔ)訓(xùn)練：輔助患者盡可能大幅度地做頸部前屈、后伸、側(cè)屈、聳肩動作；按摩松弛口面部及頸部肌肉，腹式呼吸、縮唇、伸舌訓(xùn)練；用冰棒刺激舌后跟、 軟腭和兩側(cè)頰黏膜；Mendelson手法促進(jìn)喉部垂直和前向運(yùn)動；Shaker 手法促進(jìn)舌骨向上、向前運(yùn)動；主動清嗓、咳嗽訓(xùn)練，放置食物誤入氣道不能排出。 攝食訓(xùn)練：攝入的食物性狀、濃度適宜，以一口2 mL 量開始，進(jìn)食時(shí)盡量采取坐立位或至少30℃仰臥位， 進(jìn)食后保持坐立位或半臥位30 min。 以上訓(xùn)練2 次/d，30 min/次，治療6 d/周，持續(xù)1 個(gè)月。

1.2.2 NMES 采用美國Chattanooga 公司生產(chǎn)的VitalStim 治療儀，治療時(shí)患者保持中立位，將第一電極放置在舌骨上方，第二電極放置在第一電極下方，甲狀軟骨上切跡上方。 采取固定頻率80 Hz， 波寬700 ms，雙向方波輸出電流，刺激強(qiáng)度為患者不引起不適的最大耐受強(qiáng)度，可見明顯肌肉收縮，患者出現(xiàn)吞咽動作為宜。 治療6 d/周，2 次/d，10 min/次，持續(xù)1 個(gè)月。

1.2.3 rTMS 采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司的CCYIA 型磁治療儀，患者保持中立位，頭戴定位帽，以吞咽中樞在顱骨投影區(qū)為刺激靶點(diǎn)。低頻rTMS 以1 Hz 頻率，90 MT 強(qiáng)度刺激30 s，經(jīng)顱刺激健側(cè)半球的刺激靶點(diǎn)。高頻rMTS 以15 Hz 頻率，90 MT 刺激10 s，經(jīng)顱刺激健側(cè)半球的刺激靶點(diǎn)。 低頻和高頻rTMS 一次治療均給予1 000 個(gè)刺激，刺激間隔3 s，1 次/d，治療6 d/周，連續(xù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評估 ①洼田飲水實(shí)驗(yàn)：評定時(shí)患者取坐位， 喝下30 mL 溫水， 觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，見表1。 評定的分級為相應(yīng)評分，級別越低表明患者吞咽功能障礙也越輕。

表1 洼田飲水實(shí)驗(yàn)評級標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Grading standard of water field drinking water experiment

②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表：分為3 個(gè)階段，該評價(jià)量表得分為18～46 分，分值越高，說明吞咽功能障礙越嚴(yán)重。

③視頻透視下吞咽功能檢查：患者取坐位，分別吞咽10 mL 流質(zhì)、濃流質(zhì)、半流質(zhì)和10 cm3固體食物，觀察側(cè)位下的食物誤吸和口咽腔殘留。

1.3.2 營養(yǎng)評估 所有患者晨起空腹抽取3 mL 靜脈血，檢測血紅蛋白和白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者年齡、性別、病程和腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患者一般資料對比Table 2 General information comparison of patients in each group

2.2 各組洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分、吞咽功能比較

A～F 組患者治療前的洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后B～F 組的3 項(xiàng)評分均低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中E、F 組評分均低于B、C、D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C、D 組各評分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），E、F 組各評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3、表4。

表3 各組患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of scores of water experiment in low-lying fields among patients in each group [（±s），points]

表3 各組患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of scores of water experiment in low-lying fields among patients in each group [（±s），points]

注：與A 組相比，*P＜0.05；與B、C、D 組相比，&P＜0.05

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表4 各組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the scores of the standard swallowing function evaluation scale in each group [（±s），points]

表4 各組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the scores of the standard swallowing function evaluation scale in each group [（±s），points]

注：與A 組相比，*P＜0.05；與B、C、D 組相比，&P＜0.05

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2.3 各組營養(yǎng)狀況比較

A～F 組患者治療前血紅蛋白和白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后B～F 組血紅蛋白和白蛋白水平均高于A 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 B～F 組血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； E、F 組白蛋白高于B、C、D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C、D 組上述兩項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），E、F 組上述兩項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 各組患者營養(yǎng)狀況比較 [（±s），g/L]Table 5 Comparison of nutritional status of patients in each group [（±s），g/L]

表5 各組患者營養(yǎng)狀況比較 [（±s），g/L]Table 5 Comparison of nutritional status of patients in each group [（±s），g/L]

注：與A 組相比，*P＜0.05；與B、C、D 組相比，&P＜0.05

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3 討論

腦卒中是臨床上最常見的腦血管疾病之一，以50 歲以上中老年為高發(fā)人群，近年來腦卒中的發(fā)病也開始呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[6]。 腦卒中起病急、致死率高，即使經(jīng)及時(shí)有效治療，存活的患者大多也會終生遺留不同程度的并發(fā)癥，如肢體運(yùn)動障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙等[7-8]。 吞咽障礙是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥， 由于支配吞咽動作的相關(guān)肌肉和神經(jīng)失調(diào)，造成食物不能順利地經(jīng)由口腔運(yùn)送至胃，或者是患者由于認(rèn)知障礙拒絕自主進(jìn)食， 臨床上患者表現(xiàn)出飲水或進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳、遲緩甚至不能進(jìn)食，影響患者的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入[9-10]。 同時(shí)增加了鼻黏膜損傷、消化道出血、感染、支氣管痙攣、壓力性損傷和吸入性肺炎等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)， 不利于患者的護(hù)理和康復(fù)治療[11-12]。對腦卒中吞咽障礙患者有針對性地給予治療，提高患者吞咽功能，增加進(jìn)食的安全性，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，是臨床亟待解決的問題[13]。

重復(fù)經(jīng)顱刺激是在TMS 基礎(chǔ)上，通過時(shí)變磁場產(chǎn)生感應(yīng)電場誘發(fā)電流， 或其他神經(jīng)機(jī)制調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性[14]。 目前用于吞咽困難治療的頻率主要在1～10 Hz。 臨床上近年來利用神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽困難的也日益增多，NMES 是主要的治療方法，通過低頻電流刺激三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽及舌下神經(jīng)等，觸發(fā)吞咽肌肉收縮或增加CNS 的感覺輸入，促進(jìn)吞咽功能[15-16]。 該研究中采用的是rTMS 刺激健側(cè)半球的方式，關(guān)于rTMS 的刺激部位，學(xué)術(shù)界一直存在一些爭議和探討。報(bào)道稱，腦卒中后吞咽障礙患者行健側(cè)半球低頻rTMS，健側(cè)半球皮質(zhì)興奮性降低，患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性升高[17]。 另有研究認(rèn)為，其改善吞咽功能的機(jī)制可能與抑制健側(cè)半球興奮性會導(dǎo)致健側(cè)半球經(jīng)胼胝體對患側(cè)半球的抑制減弱，促進(jìn)患側(cè)半球殘存神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性變化[18-19]。有研究指出，刺激吞咽障礙患者的健側(cè)半球，發(fā)現(xiàn)患者的食物誤吸和口咽腔殘留發(fā)生率明顯下降， 認(rèn)為高頻rTMS 興奮健側(cè)半球可使患側(cè)半球發(fā)生代償性重組，從而改善吞咽功能[20]。

從吞咽功能的評定結(jié)果看， 各組患者的吞咽功能改善程度存在差異： 無論是NMES、rTMS， 還是NMES 聯(lián)合rTMS 治療， 患者的洼田飲水實(shí)驗(yàn)評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表得分都低于常規(guī)吞咽訓(xùn)練組， 說明在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加NMES 和rTMS 的非行為干預(yù)能提高治療效果； 而NMES、低頻rTMS 和高頻rTMS 組的治療效果相近，說明以上3 種治療方案能達(dá)到同等的改善吞咽功能效果；NMES 聯(lián)合低頻rTMS 組和NMES 聯(lián)合高頻rTMS組的治療效果也相近， 說明兩種方案效果相當(dāng)。NMES 聯(lián)合低頻rTMS 和NMES 聯(lián)合高頻rTMS 組的以上3 項(xiàng)評分低于單獨(dú)NMES 或rTMS 組， 說明NMES 和rTMS 的聯(lián)合方案較NMES 或rTMS 的單獨(dú)方案在改善吞咽功能障礙上顯示出更優(yōu)的效果。宋昌鵬等[21]在高頻rTMS 聯(lián)合NMES 治療腦卒中后吞咽功能障礙的相關(guān)研究中，觀察組實(shí)施高頻rTMS聯(lián)合NMES 治療， 結(jié)果顯示觀察組治療后吞咽功能評分（28.34±4.67）分，高于僅實(shí)施單一NMES 治療對照組患者的（19.67±4.03）分（P＜0.05），同樣證實(shí)了聯(lián)合方法可明顯改善患者吞咽功能， 同該次研究結(jié)果具有一致性。

從營養(yǎng)狀況上看， 各組患者經(jīng)治療后血紅蛋白和白蛋白水平均較治療前升高， 單獨(dú)NMES、rTMS或NMES 聯(lián)合rTMS 組的血紅蛋白和白蛋白水平均高于常規(guī)吞咽訓(xùn)練組， 說明單獨(dú)NMES、rTMS 或NMES 聯(lián)合rTMS 在改善了患者的吞咽障礙，患者進(jìn)食增加， 營養(yǎng)狀況得到有效改善。 NMES 聯(lián)合低頻rTMS 和NMES 聯(lián)合高頻rTMS 組的白蛋白水平高于NMES 或rTMS 的單獨(dú)方案組，血紅蛋白雖然數(shù)值上高于NMES 或rTMS 的單獨(dú)方案組， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于血紅蛋白的半衰期較長，而該研究的觀察時(shí)間僅為1 個(gè)月， 血紅蛋白的升高程度可能尚沒有表現(xiàn)出顯著性[22]。

綜上所述，NMES、低頻或高頻rTMS 均能改善腦卒中患者吞咽功能障礙，NMES 聯(lián)合低頻rTMS 或高頻rTMS 的治療效果優(yōu)于單獨(dú)NMES 或rTMS， 可能成為治療吞咽障礙的有效手段。