任穎超，孔祥紅，肖燕

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450000）

對于牙冠部大面積缺損，不管直接樹脂充填還是選擇全冠修復(fù)，所達(dá)到的后期療效均不佳，因此，常在完善根管治療后選擇樁（核）冠修復(fù)以恢復(fù)患牙的生理形態(tài)并延長使用壽命［1］。但有研究表明，在樁道制備過程中，器械高速旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的震動和剪切力會使牙膠、封閉劑與根管內(nèi)壁所形成的連接遭到破壞，從而引起根尖微滲漏，而這種破壞可能受根管封閉劑種類、根充方式、樁道預(yù)備時(shí)機(jī)以及根尖區(qū)剩余充填材料長度的影響［2－5］。

目前臨床上主要應(yīng)用牙膠尖聯(lián)合根管封閉劑來充填根管系統(tǒng)，牙膠尖作為根管充填的核心物，通過封閉劑的黏附作用與根管壁緊密貼合［6－7］。而封閉劑在充填根管內(nèi)各種間隙和不規(guī)則區(qū)域外更重要的是與根管內(nèi)壁產(chǎn)生良好的粘接力，改善密閉性能［8－11］，進(jìn)而對制備樁道時(shí)產(chǎn)生的震動和剪切力形成對抗，利于維持根管內(nèi)剩余充填材料的穩(wěn)定性［12］。

近年來，新型生物陶瓷類根管封閉劑（iRoot SP）因具備良好的生物相容性、抗菌活性、X線阻射性以及可操作性［7，13］，備受臨床關(guān)注。本研究旨在探討當(dāng)選取iRoot SP作為根管封閉劑時(shí)，在聯(lián)合不同根充技術(shù)后樁道預(yù)備對根尖區(qū)牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度的影響，為臨床需要樁（核）冠修復(fù)的患牙選擇合適的根管充填技術(shù)提供一些參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料和設(shè)備10＃K銼（VDW，德國）、170 g·L－1EDTA溶液（Pulpdent，美國）、52.5 g·L－1次氯酸鈉（朗力生物，中國）、根管馬達(dá)（VDW，德國）、M3機(jī)用根管銼（益銳，中國）、登士柏牙膠尖（Dentsply，美國）、iRoot SP根管封閉劑（Innovative BioCreamix Inc，加拿大）、熱牙膠根管充填系統(tǒng)（B＆L，韓國），體視顯微鏡（上海致旗實(shí)業(yè)，中國）、微機(jī)控制電子萬能試驗(yàn)（上海華龍測試儀器股份有限公司，中國），數(shù)顯游標(biāo)卡尺（廣陸，中國）。

1.2 實(shí)驗(yàn)對象收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2020年10月至2021年3月因正畸、牙周病等新鮮拔除的單根管離體牙60顆。所有符合要求的離體牙用刀片清除牙周軟組織，超聲齦上工作尖去凈牙石和軟垢，先放置在52.5 g·L－1次氯酸鈉溶液2 h后再放置于9 g·L－1生理鹽水溶液中儲存。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單根管（Ⅰ－Ⅰ型）；（2）Schneider法測量牙根彎曲度＜10°；（3）離體牙表面無裂紋、無明顯的齲壞或缺損、根部發(fā)育完成且無吸收、未行牙髓治療；（4）患者及家屬知曉本研究內(nèi)容并自愿簽署同意書。本研究通過了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研項(xiàng)目倫理審查委員會審查（2022－KY－0183－002）。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 根管預(yù)備 所有離體牙均用高速手機(jī)磨去牙冠并修整牙根長度為12 mm，用10＃K銼疏通根管，當(dāng)在根尖孔處看到銼尖時(shí)測量此時(shí)K銼長度并減去0.5 mm作為根管工作長度，M3機(jī)用銼將所有樣本牙均預(yù)備至35＃04。期間每更換1次器械均用5 mL 52.5 g·L－1次氯酸鈉溶液和170 g·L－1EDTA溶液交替沖洗根管腔，最后抽取5 mL生理鹽水溶液沖洗根管。

1.3.2 樣本分組 根管預(yù)備后的60顆樣本牙先用吸潮紙尖干燥根管后，隨機(jī)分為6組，每組10顆。A1、B1組：iRoot SP和熱牙膠根管充填。A2、B2組：iRoot SP和單尖法根管充填。A3、B3組：iRoot SP和冷側(cè)壓根管充填。

1.3.3 根管充填 （1）熱牙膠法（A1、B1）：干燥根管并試尖，將主牙膠尖蘸取少量iRoot SP后放置根管內(nèi)就位，將攜熱器工作尖的溫度設(shè)置為200℃后放入根管至工作長度5 mm處，停留10 s后，加壓加熱并迅速取出工作尖，用垂直加壓器加壓后用回填槍回填根管中上端，去除根管口外多余的牙膠。（2）單尖法（A2、B2）：干燥根管并試尖，將iRoot SP注入根管直至溢出，將主牙膠尖涂抹糊劑后置入根管內(nèi)達(dá)工作長度并上下提拉，用攜熱器平根管口將牙膠切斷，垂直加壓器加壓。（3）冷側(cè)壓法（A3、B3）：干燥根管并試尖，先將iRoot SP注射至根尖1／3段，放入主牙膠尖后側(cè)方加壓器加壓，插入尖端蘸有少許iRoot SP的副尖直至不能插入，最后用攜熱器燙掉根管口外多余的牙膠。充填結(jié)束后，拍射X線片，確定根管恰填后玻璃離子封閉其根管口，最后放置于37℃、100%濕度的恒溫水浴箱里7 d，使材料干結(jié)。

1.3.4 樁道預(yù)備 從恒溫水浴箱依次取出B1、B2、B3組樣本牙使用低速手機(jī)配2－4＃P鉆制備樁道直至根尖區(qū)僅剩5 mm的充填材料，垂直加壓器壓緊剩余根充物，拍攝X線片確定管腔內(nèi)無牙膠和糊劑殘留后沖洗干燥，根管口放置無菌小棉球并用玻璃離子封閉，然后放回恒溫水浴箱。

1.3.5 推出實(shí)驗(yàn) 所有樣本均用自凝樹脂包埋，采用低速切片機(jī)使刀片垂直于牙長軸，設(shè)置1 mm為間距并從根方向冠方依次切割。A組每個(gè)樣本可獲得9個(gè)厚度為（1.00±0.20）mm的牙片，其中第1、2、3片代表根尖1／3段，第4、5、6片代表根中1／3段，第7、8、9片代表根冠1／3段；B組每個(gè)樣本可獲得3個(gè)厚度為（1.00±0.20）mm的牙片且代表根尖1／3段（樁道預(yù)備后剩余充填材料）。游標(biāo)卡尺測量每個(gè)牙片的厚度（精確到0.01 mm）記為h，所有牙片在體視顯微鏡下拍照（20×），測量每個(gè)牙片冠方和根方的直徑并根據(jù)比例尺換算后分別記為D1、D2，并依據(jù)公式計(jì)算粘接面積A：

在推出實(shí)驗(yàn)專用夾具上，用黏蠟將每個(gè)牙片固定后放置于萬能試驗(yàn)機(jī)的加載臺上，選擇配套的加載頭，調(diào)整每個(gè)牙片的位置使加載頭垂直并僅接觸充填材料，橫梁位移速度設(shè)置每分鐘0.5 mm，將充填材料發(fā)生移動時(shí)載荷記為F，根據(jù)公式P＝F／A計(jì)算粘接強(qiáng)度。

1.3.6 斷裂方式的觀察 所有樣本牙片在完成推出實(shí)驗(yàn)后在體視顯微鏡下放大20倍觀察斷裂方式，并統(tǒng)計(jì)百分比。

1.4 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)整理和分析采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。采用單因素方差分析對比分析同種充填技術(shù)下樁道預(yù)備前后的推出強(qiáng)度，采用χ2檢驗(yàn)分析比較同種充填技術(shù)下根尖區(qū)樁道預(yù)備前后斷裂模式的差異。

2 結(jié)果

2.1 粘接強(qiáng)度iRoot SP＋單尖組：樁道預(yù)備后平均粘接強(qiáng)度［（2.56±1.78）MPa］低于樁道預(yù)備前［（8.38±3.91）MPa］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。iRoot SP＋熱牙膠組：樁道預(yù)備后平均粘接強(qiáng)度［（8.89±3.76）MPa］高 于 樁 道 預(yù) 備 前［（5.28±2.82）MPa］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。iRoot SP＋冷側(cè)壓組：樁道預(yù)備后平均粘接強(qiáng)度［（3.69±1.45）MPa］低于樁道預(yù)備前［（4.40±4.43）MPa］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 斷裂模式及百分比所有樣本牙切片后均在體視顯微鏡下觀察，每個(gè)牙片充填致密且表面無明顯氣泡及裂紋，不同組各段牙切片。見圖1。斷裂類型可分為三型：（1）內(nèi)聚斷裂，斷裂發(fā)生在iRoot SP封閉劑與牙膠之間，見圖2C；（2）界面斷裂，斷裂發(fā)生在根管充填物與根管壁之間，見圖2A；（3）混合斷裂，以上2種斷裂同時(shí)存在，見圖2B。

圖1 對照組各段切片（20×）

圖2 斷裂方式

本研究中iRoot SP分別與3種不同充填技術(shù)結(jié)合。熱牙膠組：樁道預(yù)備前內(nèi)聚斷裂和界面斷裂占比依次為50%、30%，樁道預(yù)備后內(nèi)聚斷裂和混合斷裂占比依次為40%、60%，不存在界面斷裂。單尖組：樁道預(yù)備前，內(nèi)聚斷裂和混合斷裂占比依次為29.41%、58.83%，樁道預(yù)備后內(nèi)聚斷裂和界面斷裂占比依次為45.45%、54.55%，不存在界面斷裂。冷側(cè)壓組：樁道預(yù)備前內(nèi)聚斷裂和混合斷裂占比依次為60%、40%，不存在界面斷裂，樁道預(yù)備后內(nèi)聚斷裂和界面斷裂占比依次為36.36%、54.55%。見表1。

表1 不同充填技術(shù)下斷裂模式百分?jǐn)?shù)（%）

3 討論

生物陶瓷類封閉劑iRoot SP通過牙本質(zhì)小管中殘留的水分作為中介，與根管內(nèi)壁形成較小的接觸角，在增加了自身的流動性后更易于進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)形成微機(jī)械固位，便于在充填時(shí)能更好地適應(yīng)根管預(yù)備后的形態(tài)進(jìn)而具有更優(yōu)的整體封閉性能［14－16］。

隨著根管封閉劑的物理性能不斷改進(jìn)以及與鎳鈦預(yù)備器械直徑和錐度相匹配的牙膠尖出現(xiàn)，單尖充填技術(shù)具備簡化操作且減少治療后患牙折裂風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢，使其逐步應(yīng)用于根管治療。Krug等［17］在回顧臨床病例中指出，對比側(cè)方加壓技術(shù)，采用單尖法充填后的根管在根尖區(qū)的長度和適應(yīng)性均能取得更好的充填效果。

本研究通過推出實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，iRoot SP結(jié)合單尖法組樁道預(yù)備時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致根尖區(qū)粘接強(qiáng)度顯著降低。這一方面可能是因?yàn)闃兜李A(yù)備時(shí)機(jī)械高速旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的震動與剪切力，當(dāng)對單根牙膠尖整體施力時(shí)，不僅破壞了其整體穩(wěn)固性，而且使牙膠尖與已經(jīng)固化的糊劑之間的連接產(chǎn)生裂隙；另一方面可能因?yàn)閱渭夥ǔ涮钗串a(chǎn)生側(cè)方加壓的楔力及熱牙膠垂直加壓的垂直力，但是這兩種壓力能促進(jìn)封閉劑進(jìn)入牙本質(zhì)小管以及根管內(nèi)不規(guī)則區(qū)域進(jìn)而產(chǎn)生微機(jī)械鎖扣作用，從而增強(qiáng)了糊劑與根管內(nèi)壁的粘接強(qiáng)度。由此推測，需要樁（核）冠修復(fù)的患牙選用單尖充填技術(shù)需要結(jié)合臨床實(shí)際情況謹(jǐn)慎考慮。

有研究提出，側(cè)方加壓充填時(shí)需要插入的牙膠尖數(shù)量和蘸取根充糊劑的量均較多，這樣會形成許多牙膠尖－根充糊劑－根管壁連接，進(jìn)而制備樁道所產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力就會對這種連接造成很大的破壞［3］。本研究結(jié)果也顯示，樁道預(yù)備后iRoot SP＋冷側(cè)壓組根尖區(qū)的粘接強(qiáng)度降低；而使用熱牙膠垂直加壓充填技術(shù)時(shí)，連續(xù)波產(chǎn)生的高溫能使根尖區(qū)的牙膠尖融化并與封閉劑混為一體，而根尖區(qū)僅有最外圍的一層牙膠會與根管壁間形成牙膠尖－根充糊劑－根管壁連接，這與冷側(cè)壓充填技術(shù)相比少了許多。本研究結(jié)果顯示，iRoot SP聯(lián)合熱牙膠技術(shù)充填后，樁道預(yù)備后根尖區(qū)粘接強(qiáng)度并未降低。有研究表明，結(jié)合與側(cè)方加壓技術(shù)相比，熱牙膠垂直加壓技術(shù)充填后，根管具有更好的封閉性［18］。因此，本研究認(rèn)為，對于需要樁（核）冠修復(fù)的患牙，iRoot SP聯(lián)合熱牙膠技術(shù)充填后樁道預(yù)備或許在根尖區(qū)可以獲得更優(yōu)的粘接強(qiáng)度。

試件的斷裂方式與粘接強(qiáng)度具有一定相關(guān)性，在粘接界面發(fā)生斷裂時(shí)所產(chǎn)生的測試值與真實(shí)的粘接強(qiáng)度值最為相近，因此，試件發(fā)生內(nèi)聚斷裂和混合斷裂時(shí)所計(jì)算的粘接數(shù)值低于實(shí)際的粘接強(qiáng)度值［19］。本研究中iRoot SP分別聯(lián)合3種不同充填技術(shù)，在樁道預(yù)備前，熱牙膠組斷裂方式以內(nèi)聚斷裂居多，單尖組和冷側(cè)壓組以混合斷裂模式居多，這與其他研究結(jié)果［20］類似。在顯微鏡（20×）下觀察斷裂模式時(shí)，樁道預(yù)備前，熱牙膠組和單尖組均存在界面斷裂且占比分別為30%和11.73%，樁道預(yù)備后不存在界面斷裂，而冷側(cè)壓組樁道預(yù)備前不存在界面斷裂，樁道預(yù)備后有9.09%出現(xiàn)了界面斷裂，間接說明了樁道預(yù)備可能影響根尖區(qū)充填材料與根管壁間的粘接強(qiáng)度，但仍需后續(xù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步分析與驗(yàn)證。

綜上所述，對于需要采用樁（核）冠修復(fù)的牙體牙髓病患者，采用iRootSP＋熱牙膠法／冷側(cè)壓法進(jìn)行根管充填后，機(jī)械法樁道預(yù)備對根尖區(qū)充填材料與根管內(nèi)壁之間粘接強(qiáng)度的影響相對較小，后期能夠增加修復(fù)的成功率。由于本次研究是以離體牙為實(shí)驗(yàn)對象，無法準(zhǔn)確模擬口腔真實(shí)且復(fù)雜的環(huán)境，而且觀察時(shí)間短，研究結(jié)果具有一定局限性，仍需臨床深入驗(yàn)證。