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肝外膽管腺瘤及腺瘤局部惡變的影像學(xué)特點(diǎn)

2022-06-14 02:54陳雅樂黃夢月劉靜靜程敬亮高雪梅
河南醫(yī)學(xué)研究 2022年10期
關(guān)鍵詞:膽總管腺瘤遠(yuǎn)端

陳雅樂,黃夢月,劉靜靜,程敬亮,高雪梅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 磁共振科,河南 鄭州 450052)

肝外膽道良性腫瘤占所有膽管腫瘤的不足6%,其中,膽管腺瘤最常見,其次是纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、腺肌瘤等[1-2]。肝外膽管腺瘤起源于膽管黏膜上皮,膽道手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為0.1%,實(shí)際發(fā)病率尚不清楚,具體發(fā)病原因尚不明確。由于肝外膽管腺瘤惡變率較高,根治性切除是其主要治療方法[3]。目前國內(nèi)外對肝外膽管腺瘤的影像學(xué)研究少有報(bào)道,且對其惡變的影像表現(xiàn)尚未見報(bào)道,術(shù)前準(zhǔn)確診斷較為困難,易被臨床忽視或誤診為膽管癌[4]。因此,本研究對肝外膽管腺瘤及其局部惡性變的電子計(jì)算機(jī)體層攝影技術(shù)(computed tomography,CT)和(或)磁 共 振 成 像(magnetic resonance imaging,MRI)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié),有望提高術(shù)前診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年3月至2021年10月經(jīng)病理證實(shí)的肝外膽管腺瘤患者23例(男14例、女9例),年齡44~87歲,平均(61.32±12.59)歲。根據(jù)病理分為腺瘤組(12例)及腺瘤局部惡變組(簡稱局部惡變組)(11例)。實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高15例,總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素升高13例。CA19-9水平升高10例(腺瘤組4例,占33.33%;局部惡變組6例,占54.55%)。臨床出現(xiàn)上腹痛13例、黃疸9例、發(fā)熱6例、納差2例、腹脹1例、腹部不適1例、惡心嘔吐1例、無癥狀1例,伴有胰腺炎1例。

1.2 檢查方法腺瘤組12例,MRI平掃12例,CT平掃5例,CT或MRI增強(qiáng)掃描8例。局部惡變組11例,MRI平掃11例,CT平掃6例,CT或MRI增強(qiáng)掃描9例。采用德國西門子公司Prisma 3.0 T MR掃描儀及8通道體部專用相控線圈?;颊咝猩细共縈RI檢查前禁食禁水6~8 h,檢查前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,掃描范圍覆蓋上腹部區(qū)域。(1)MRI平掃。軸面快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)序列T1WI:重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)4.0 ms、回波時(shí)間(echo time,TE)2.5 ms、層厚3 mm、矩陣512×512。軸面TSE序列T2WI:TR 12 000 ms、TE 72.9 ms、層厚5 mm、矩陣512×512。冠狀面TSE序列T2WI:TR 1 800 ms、TE 67 ms、層厚5 mm、矩陣512×512。軸面DWI(b=0、800 s·mm-2)。(2)MR膽胰管成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)。3D-MRCP:TR 9 230 ms、TE 794.9 ms、層厚2.4 mm、矩陣512×512。(3)MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描:采用T1動態(tài)增強(qiáng)序列(TR 3.9 ms、TE 1.2 ms、層厚3 mm、矩陣578×468),對比劑使用釓噴酸葡 胺(劑 量0.1 mmol· kg-1,注 射 速 率2~3 mL·s-1),靜脈注射對比劑后進(jìn)行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。(4)CT平掃及增強(qiáng)掃描:采用Philips 256層CT機(jī),管電壓120 kV,管電流344 mA,掃描層厚5 mm,層間距5 mm,重建層厚1.5 mm,重建層間距0。對比劑為碘海醇,靜脈內(nèi)注射(劑量1.5~2.0 mL·kg-1,總量80~100 mL,注射速率3 mL·s-1),常規(guī)三期掃描,25~30 s掃描動脈期,60~70 s掃描靜脈期,120 s掃描平衡期。

1.3 圖像分析由2位具有5 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)生對圖像進(jìn)行觀察總結(jié)并達(dá)成意見一致,主要包括病變的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、信號(或密度)、強(qiáng)化表現(xiàn)、膽管壁的浸潤與鄰近組織受侵及胰膽管擴(kuò)張情況。ADC圖由西門子后處理工作站自動生成,手動選取感興趣區(qū)(region of interest,ROI),避開液化、壞死、出血區(qū)域,手動勾畫病灶的所有層面并盡可能包括病灶實(shí)質(zhì)部分,測量并獲得ROI的平均ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布,符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料用例和百分比(%)表示。采用Fisher精確概率法對腺瘤組和局部惡變組的病變部位、生長方式、信號或密度、膽管擴(kuò)張、強(qiáng)化表現(xiàn)進(jìn)行對比分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組病變ADC值及最大直徑大小的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位與病理結(jié)果腺瘤組12例,12例均為絨毛管狀腺瘤,發(fā)病部位膽總管8例(膽總管遠(yuǎn)端7例)、左肝管1例、肝總管2例、肝總管及膽總管1例。局部惡變組11例,1例為管狀腺瘤伴局部惡變,10例為絨毛管狀腺瘤伴局部惡變(個(gè)別腺體惡變1例,4例基底部管壁增厚經(jīng)病理證實(shí)均為管壁肌層浸潤),發(fā)病部位膽總管6例(膽總管遠(yuǎn)端5例)、左右肝管匯合處2例、肝門部膽管-左肝管1例、肝總管及膽總管全段2例。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及ADC值腺瘤組與局部惡變組影像學(xué)表現(xiàn)見表1。兩組病變的發(fā)病部位、生長方式、信號特點(diǎn)、強(qiáng)化方式和程度、膽管擴(kuò)張情況及病變大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見圖1、2)。兩組間病變ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。局部惡變組特有影像學(xué)表現(xiàn):等/稍長T1病變內(nèi)伴有斑點(diǎn)狀短T1信號、囊變壞死、病變基底部膽管壁局限性增厚(見圖3)、膽囊侵犯。見表1。

圖1 膽管絨毛管狀腺瘤

圖2 膽管絨毛管狀腺瘤

圖3 膽管絨毛管狀腺瘤伴局部癌變

表1 腺瘤組及局部惡變組的影像表現(xiàn)

3 討論

肝外膽管腺瘤是病理組織學(xué)上罕見的一類疾病,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類,腺瘤分為絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤和絨毛管狀腺瘤(混合型)3類[5-6]。研究報(bào)道其惡變率較高[7-8],惡變順序?yàn)樵錾倭觥侔?],其中以絨毛狀腺瘤惡變率最高,管狀絨毛狀腺瘤次之。本研究中腺瘤惡變率為47.83%。該病好發(fā)于中老年人[3,5],男女發(fā)病率目前尚存在爭議,可能因其發(fā)病率低、研究病例較少,出現(xiàn)選擇偏倚造成[5,10]。本研究中男女比例約1.6∶1。該病常出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、消化不良、惡心、嘔吐、乏力、瘙癢等臨床癥狀,當(dāng)病變壓迫胰管時(shí),可伴有胰腺炎等癥狀[5,7,11-12]。本研究中僅1例出現(xiàn)胰腺炎,這可能與膽道梗阻有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道該病的CA19-9升高與病變惡變有關(guān)[4],而本研究中發(fā)現(xiàn)腺瘤組(33.33%)與局部惡變組(54.55%)均出現(xiàn)CA19-9升高,腺瘤組與局部惡變組的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,對其診斷較為困難。病理學(xué)檢查是肝外膽管腺瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn),然而其有創(chuàng)性及病理取材的局限性大大限制了其臨床應(yīng)用。因此,術(shù)前影像學(xué)檢查十分必要及重要。

結(jié)合文獻(xiàn)及本研究病例分析總結(jié)肝外膽管腺瘤的影像學(xué)特點(diǎn)。本研究中均為單發(fā),膽總管遠(yuǎn)端發(fā)病率最高(52.17%),病變數(shù)目及部位與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4,13]。本 研 究 中 腺 瘤 組 影 像 學(xué) 特 征 總 結(jié) 如 下。(1)形態(tài)特點(diǎn):多數(shù)呈偏心性膨脹性生長或局部呈膽管內(nèi)鑄型改變,少數(shù)表現(xiàn)為絮狀生長,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。本研究中出現(xiàn)1例表現(xiàn)為膽管向心性狹窄并膽管壁彌漫性增厚(圖1),此征象為首次報(bào)道,是否為局部合并膽管炎所致,需要在以后研究中進(jìn)一步探討。(2)信號/密度特點(diǎn):病變多呈等/稍長T1信號、稍長T2信號,病變T2信號可表現(xiàn)均勻或不均勻[1]。本研究中3例T2WI上出現(xiàn)病變裂隙樣改變(圖2),此征象尚未見文獻(xiàn)報(bào)道;DWI以高/稍高信號為主,ADC呈等/稍低信號;病變在CT上均呈軟組織密度影[14-16]。(3)膽管擴(kuò)張及形態(tài)特征:多表現(xiàn)為病變處及其上方膽管不同程度的擴(kuò)張[17]。本研究中1例同時(shí)伴有病變下方膽管擴(kuò)張,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管遠(yuǎn)端膠凍樣物質(zhì),這是由于腺瘤分泌膠凍樣物質(zhì)引起遠(yuǎn)端膽管梗阻所造成[18]。當(dāng)膽管遠(yuǎn)端病變壓迫胰管時(shí)可引起胰管擴(kuò)張。(4)伴隨征象:病變處偶可見結(jié)石信號影,文獻(xiàn)報(bào)道腺瘤發(fā)生可能與結(jié)石或炎癥長期刺激管壁有關(guān),而當(dāng)腺瘤增大引起梗阻時(shí),膽汁淤積又促進(jìn)結(jié)石形成,因此部分病例病變處可見結(jié)石信號影征象[19]。(5)強(qiáng)化表現(xiàn):病變多呈輕中度強(qiáng)化,且強(qiáng)化方式多樣,多為漸進(jìn)性或持續(xù)性強(qiáng)化,其中快進(jìn)快出型的強(qiáng)化方式尚未見文獻(xiàn)報(bào)道[2,15]。

局部惡變組中1例患者由于病變過小影像學(xué)檢查未見明確顯示,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石旁管壁上約3 mm小結(jié)節(jié),病理證實(shí)為腺瘤伴局部惡變,以往文獻(xiàn)報(bào)道體積較大的腫瘤通常惡變可能性較大[9]。本研究發(fā)現(xiàn)局部惡變組及腺瘤組的病變大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,根據(jù)病變大小判斷是否惡變證據(jù)不足。本研究中局部惡變組與腺瘤組的病變部位、信號或密度、膽管擴(kuò)張、強(qiáng)化方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,尤其是個(gè)別腺體惡變、局灶性惡變未累及膽管肌層,無論是常規(guī)MRI/CT平掃與增強(qiáng)掃描,甚至是DWI與ADC圖,多數(shù)情況下無法檢測出局部癌變。但本研究中4例影像學(xué)出現(xiàn)病變基底部膽管壁局限性增厚,可能與病理上提示病變浸潤肌層出現(xiàn)基底部管壁局部增厚有關(guān),為惡性病變組特征性表現(xiàn)(圖3)。此外,局部惡變組出現(xiàn)其他特異性MRI表現(xiàn),稍長T1病變內(nèi)伴斑點(diǎn)狀短T1信號3例,可能由于腫瘤內(nèi)局部癌變處血供豐富并局部出血造成,以往文獻(xiàn)曾報(bào)道腸道腺瘤可伴有出血壞死[20-21],肝外膽管腺瘤尚未見此征象報(bào)道;局部惡變組病變內(nèi)出現(xiàn)壞死囊變,可能是由于腫瘤惡變后生長過速瘤體較大、血供不足造成;而病變侵犯膽囊為惡性病變晚期改變,以上征象可為診斷腺瘤惡變提供參考價(jià)值。

本研究的局限性:病例數(shù)較少;并非所有病例均同時(shí)行CT和MRI平掃及增強(qiáng)掃描;本研究中未分析不能測量大小的病變,僅對可測量大小病變進(jìn)行了評估分析。

總之,肝外膽管腺瘤多見于膽總管遠(yuǎn)端,常表現(xiàn)為偏心性稍長T1、稍長T2信號,可伴裂隙樣改變,病變處及臨近膽管擴(kuò)張,多呈輕中度漸進(jìn)性或持續(xù)性強(qiáng)化。影像學(xué)對病變局部惡變診斷多數(shù)情況下較為困難,當(dāng)病變內(nèi)出現(xiàn)出血、囊變壞死信號,鄰近膽管肌層甚至周圍器官侵犯時(shí),應(yīng)考慮其惡變可能性。

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