趙寧

【摘要】經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是腫瘤患者放化療期間建立靜脈通路的首選，因?yàn)樗┐坛晒β矢撸僮骱唵?，留置時間長，而且很好的保護(hù)了外周靜脈，但是也存在一些風(fēng)險和并發(fā)癥，淋巴液外滲就是其少見的并發(fā)癥之一，滲液后皮膚長期浸泡在淋巴液下，在這種潮濕的環(huán)境中，皮膚極易破損，細(xì)菌增長迅速，易造成局部感染。頻繁的更換貼膜，不僅增加了護(hù)理工作量，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加了感染的風(fēng)險。我科就發(fā)生1例PICC置管后淋巴液外滲的患者，現(xiàn)報道如下。

【關(guān)鍵詞】PICC置管;淋巴液滲漏;護(hù)理

1病例介紹

患者，男，59歲，于2019年6月20日確診肺腺癌，行“左肺上葉切除術(shù)”，術(shù)后未行放化療及靶向治療。于2019年11月初無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈，走路不穩(wěn)，癥狀逐漸加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，耳鳴、眼脹，無意識障礙，無四肢抽搐，無二便失禁。行頭顱CT提示右小腦高密度影，占位可能大，腦白質(zhì)輕變性。于2019年12月6日行頭顱MRI提示右小腦占位，轉(zhuǎn)移瘤可能大，白質(zhì)脫髓鞘改變?；颊邽檫M(jìn)一步治療，于2019年12月9日門診以“左上肺癌Ⅳ期 腦轉(zhuǎn)移瘤”收入我科。入科查血示白蛋白38.5g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶13U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶6.2U/L，白細(xì)胞8.2×109/L，血紅蛋白146g/L。為擬行放療，于12月10日左前臂床旁超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)，我院自PICC置管中心成立后，建立專業(yè)化靜脈通道團(tuán)隊(duì)，穿刺者均取得國家PICC專業(yè)資格認(rèn)證的?？谱o(hù)士，所有PICC置管操作均在PICC置管中心完成。患者置管側(cè)手臂無水腫及皮膚異常，選擇肘上10cm處的貴要靜脈，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈，置管過程順利。穿刺完成后，穿刺處用無菌小紗布塊保護(hù)，然后用透明貼膜封管，最后用繃帶加壓止血，經(jīng)X線確認(rèn)位置為上腔靜脈后，方可進(jìn)行輸液，并建立PICC置管記錄單與維護(hù)手冊。穿刺24小時后更換PICC敷料，并沿靜脈走行，貼康惠兒增強(qiáng)型透明貼保護(hù)靜脈，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血，腫脹，滲液等情況。在首次更換PICC敷料時，發(fā)現(xiàn)加壓紗布被淡黃色液體全部浸濕，去除透明貼膜及加壓紗布觀察穿刺點(diǎn)，皮膚無紅、腫、熱、痛等癥狀，液體輸注速度正常，患者擔(dān)心會影響治療的正常進(jìn)行，想要拔除導(dǎo)管。

2原因分析

PICC穿刺點(diǎn)滲液與患者自身疾病、穿刺方法和過程、纖維蛋白鞘的形成、導(dǎo)管維護(hù)等因素有關(guān)。上肢PICC置管首選貴要靜脈，并且肘下2橫指是最佳穿刺點(diǎn)，但上肢淺淋巴管內(nèi)側(cè)部分起自手掌和前臂尺側(cè)的淋巴管，數(shù)量較多，循貴要靜脈方向前行，淺淋巴管位于皮下，于淺靜脈伴行，肘部淋巴叢與淺靜脈伴行，任何介入性操作均可引起組織不同程度損傷。置入PICC時，靜脈旁伴行的淋巴管被刺破，導(dǎo)致淋巴液順導(dǎo)管引流至穿刺點(diǎn)，且患者身體消瘦，血管彈性差，肢體皮膚肌肉松弛，使區(qū)域內(nèi)淋巴分布更為密集，加大了淋巴組織受損的可能性。

3護(hù)理措施

PICC常規(guī)一周護(hù)理一次，觀察導(dǎo)管周圍有無紅腫、硬結(jié)，該患者則需要根據(jù)滲液量酌情換藥，操作者在操作過程中嚴(yán)格無菌操作。

3.1 局部加壓包扎

穿刺點(diǎn)采用7.5×7.5cm醫(yī)用紗布1塊，對折兩次后壓迫穿刺點(diǎn)上方，覆蓋無張力無痛化透明貼膜，外用彈力繃帶加壓固定，保持其松緊度，以能容一指為宜，不可過松或過緊，避免肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)浮腫，班班交接。局部壓迫穿刺點(diǎn)，使組織細(xì)胞之間緊密接觸，防止淋巴管液外露，從而加速創(chuàng)面愈合和淋巴管再生，同時遠(yuǎn)端組織淋巴管也會因組織液的回流受阻而加速代償性增長過程，防止過多的液體聚集，促進(jìn)愈合。固定體外導(dǎo)管采用將體外導(dǎo)管呈[L]形或[S]形，彎曲固定于穿刺點(diǎn)外側(cè)，可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲。

3.2 選擇敷料

藻酸鹽敷料剪一3×4cm大小，從中間剪一開口，放置PICC穿刺點(diǎn)處，將藍(lán)色導(dǎo)管放在藻酸鹽片面上，以便觀察穿刺點(diǎn)情況，外貼抗過敏貼膜固定。有實(shí)驗(yàn)表明，使用藻酸鹽敷料，可以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染和皮膚不良反應(yīng)。

3.3 患肢保護(hù)

指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂勿過度活動和頻繁屈伸，禁止測血壓，睡覺時避免壓迫。保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥，如有滲液及時報告護(hù)士予以更換，每次換藥時注意觀察局部皮膚有無紅腫熱痛，并記錄，以便次日對照，同時注意導(dǎo)管是否脫出。如穿刺點(diǎn)出現(xiàn)白色分泌物應(yīng)立即報告醫(yī)生并提取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，防止局部感染。

3.4 飲食的護(hù)理

因腫瘤屬慢性消耗性疾病，穿刺點(diǎn)滲液與低蛋白、凝血功能異常、穿刺點(diǎn)皮下組織受損、機(jī)體產(chǎn)生排斥反應(yīng)有關(guān)。所以要增加蛋白質(zhì)的攝入，指導(dǎo)患者吃優(yōu)質(zhì)蛋白的食物：以魚類、奶類、蛋類、瘦肉為主。必要時喝蛋白粉，靜脈輸入白蛋白，以增強(qiáng)患者機(jī)體的耐受力、免疫力，促進(jìn)傷口愈合。

3.5 心理護(hù)理

該患者因出現(xiàn)淋巴液外滲，加上疾病本身帶來的不適，治療費(fèi)用的增加，對疾病預(yù)后的不確定感等因素，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁心理，甚至發(fā)生抵觸行為，不配合治療。護(hù)士應(yīng)積極安慰和鼓勵患者，認(rèn)真傾聽患者的訴求，每日治療護(hù)理過程中耐心的做好解釋工作，幫助解決困惑，并介紹治療成功的案例，盡量保留導(dǎo)管，使其治療結(jié)束。

3.6 健康宣教

指導(dǎo)患者穿寬松的衣物，穿脫衣服時動作輕柔，穿衣時先穿置管側(cè)手臂，脫衣時先脫健側(cè)手臂，注意袖口不宜過緊。洗澡時，注意保護(hù)敷料，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩到三圈，并用膠布貼緊，防止貼膜下進(jìn)水，淋浴后檢查敷料有無浸濕，如出現(xiàn)貼膜卷邊、松動、潮濕應(yīng)立即請護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)更換。最外層彈力繃帶松緊適宜，纏繞平整無褶皺，抬高患側(cè)肢體，促進(jìn)淋巴液回流，避免末梢循環(huán)不暢引起肢體遠(yuǎn)端水腫。使用過程中嚴(yán)密觀察患側(cè)皮膚，有無蒼白、發(fā)紅、腫脹等現(xiàn)象，如有異常及時調(diào)整。

4小結(jié)

PICC置管是一種有創(chuàng)操作，是有可能損傷到皮下淋巴管導(dǎo)致滲液，這樣的案例本科室不止一例，但到底多長時間會好不能確定?；颊邔Υ吮硎静唤邮芎筒焕斫?，要求將剛留置一天的PICC導(dǎo)管拔除，拔或不拔令護(hù)士左右為難。因此在置管前應(yīng)全面評估患者的病情，向患者和家屬就置管利弊進(jìn)行交代，使其有心理準(zhǔn)備，而不能一味強(qiáng)調(diào)置管的好處。當(dāng)出現(xiàn)PICC滲液時切勿盲目拔管，先要分析原因，確定是何種因素導(dǎo)致滲液，給予相應(yīng)處理，通過處理過后，仍有少量持續(xù)滲液，但無局部不良反應(yīng)者，可保留導(dǎo)管并繼續(xù)觀察。不能確定是何種原因?qū)е聺B液時，可通過PICC置管中心，根據(jù)靜脈造影的方式來判斷導(dǎo)管滲液的原因及位置。護(hù)理PICC置管后淋巴液滲漏的患者，局部加壓包扎的效果不明顯時，也可采用藻酸鹽敷料或泡沫敷料。有研究表明藻酸鹽敷料有處理滲液、局部止血及促進(jìn)傷口愈合的作用。它的主要成分為藻酸鹽，接觸傷口滲液后，在創(chuàng)口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，為傷口營造一個利于組織生長的微環(huán)境，在這種理想的環(huán)境下，促進(jìn)生長因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，提高表皮細(xì)胞的再生能力和細(xì)胞移動，促進(jìn)傷口愈合。此外，它密封性好，有效的抑制細(xì)菌增長繁殖，在濕潤微酸的環(huán)境中，利于中性粒細(xì)胞發(fā)揮作用，增強(qiáng)局部殺菌能力，降低感染率。泡沫敷料則具有吸收滲液功能，減少因滲液浸漬皮膚引起皮疹的發(fā)生，減少導(dǎo)管對皮膚的壓力。切記在做任何操作前護(hù)士應(yīng)耐心與病人進(jìn)行溝通，做好解釋工作，取得病人的信任和配合，盡可能提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

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