陳圣炬，蒙曉云，孔德立

廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東肇慶 526000

腎性骨病是慢性腎臟病導(dǎo)致的骨代謝紊亂，患者會(huì)出現(xiàn)骨骼變形、關(guān)節(jié)疼痛、組織鈣化以及骨痛等癥狀[1-2]。腎性骨病主要以骨代謝紊亂為主，是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥， 常出現(xiàn)在血液透析患者維持性治療期間，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)血鈣和甲狀腺功能異常。由于腎性骨病早期的癥狀較為隱匿，在疾病進(jìn)展中，患者會(huì)出現(xiàn)組織鈣化的癥狀。腎功能衰竭多應(yīng)用血液透析干預(yù)治療，利用血液透析凈化血液，維持患者機(jī)體酸堿平衡[3-5]。 腎功能衰竭容易引發(fā)尿毒癥等嚴(yán)重病變，治療腎功能衰竭的方式多采用血液透析。血液灌流又稱為“血液吸附”，血液灌流是通過吸附原理，幫助患者進(jìn)一步清除血液透析治療中無法清除的代謝毒素以及廢物，達(dá)到進(jìn)一步的血液凈化作用[6-7]。在腎性骨病患者的血液透析治療中， 強(qiáng)化腎臟功能的治療非常關(guān)鍵。 為評(píng)價(jià)血液透析患者腎性骨病應(yīng)用血液透析結(jié)合血液灌流治療的效果， 該次研究隨機(jī)選擇于該院2021 年2—9 月就診的40 例腎性骨病患者開展研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于醫(yī)院就診的40 例腎性骨病患者納入研究。 對(duì)照組采用血液透析治療，觀察組采用血液透析結(jié)合血液灌流治療，每組20 例。 觀察組，男12例、女8 例；年齡43~83 歲，平均（72.36±9.89）歲；病程3~9 年，平均病程（4.56±1.05）年；體質(zhì)指數(shù)20~26 kg/m2，平均（22.63±1.05）kg/m2。 對(duì)照組男10 例、女10 例；年齡41~82 歲，平均（72.55±9.55）歲；病程3~10 年，平均（4.58±1.11）年；體質(zhì)指數(shù)20~26 kg/m2，平均（22.56±1.06）kg/m2。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該次研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均自愿入組研究，簽署知情同意書；②患者均接受血液透析治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙患者；②心腦血管疾病的患者；③精神類疾病患者；④臨床資料缺失患者；⑤語(yǔ)言障礙、視覺障礙和行為障礙者；⑥中途退出研究者；⑦妊娠期與哺乳期女性。

1.2 方法

對(duì)照組采用血液透析治療， 為患者使用威高日機(jī)裝DBB-27C 透析機(jī)進(jìn)行治療，結(jié)合患者的實(shí)際其概況設(shè)置參數(shù)。 設(shè)置血流量為225～250 mL/min，透析流量為5 000 mL/min，透析液為1.5 mol/L，治療時(shí)間4 h/次，3 次/周，連續(xù)治療3 個(gè)月。

觀察組采用血液透析結(jié)合血液灌流治療， 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，為患者使用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HAl30 樹脂血液灌流器。 治療前，使用生理鹽水對(duì)灌流器進(jìn)行充分清洗， 保證導(dǎo)管內(nèi)無微小氣泡。 設(shè)置血流量在200 mL/min，灌流治療時(shí)間為2 h/次，1 次/月，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、尿酸、無機(jī)磷測(cè)定。 取患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后，分離血清標(biāo)本， 使用南京頤蘭貝生物科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)量，型號(hào)為ES480 型，檢測(cè)患者的尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、尿酸、無機(jī)磷。

②統(tǒng)計(jì)治療總有效率。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過治療后，患者皮膚癥狀、骨痛、關(guān)節(jié)痛、瘙癢等癥狀消失，為顯效；經(jīng)過治療后患者皮膚癥狀、骨痛、關(guān)節(jié)痛、瘙癢等癥狀緩解，為有效；患者經(jīng)過治療后患者的皮膚癥狀、骨痛、關(guān)節(jié)痛、瘙癢等癥狀無明顯變化，甚至加劇，為無效。 治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組治療前的尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、尿酸、無機(jī)磷對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、尿酸、無機(jī)磷均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s)Table 1 Comparison of clinical index between the two groups （±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比（±s)Table 1 Comparison of clinical index between the two groups （±s)

組別觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值尿酸（μmol/L）治療前 治療后無機(jī)磷測(cè)定（mmol/L）治療前 治療后489.55±79.85 489.42±79.85 0.005 0.995（235.80±77.86）*（298.65±69.52）*2.692 0.010 2.13±0.50 2.15±0.51 0.125 0.901（1.12±0.32）*（1.89±0.25）*8.479＜0.001

續(xù)表1Continued Table 1

2.2 兩組患者治療總有效率對(duì)比

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療總有效率對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups [n(%)]

3 討論

腎性骨病主要是因?yàn)殁}、磷以及維生素D 等元素的缺乏，導(dǎo)致代謝障礙，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等問題而引發(fā)的骨病疾病， 會(huì)對(duì)患者的骨骼發(fā)育以及心肺功能造成影響，出現(xiàn)骨骼畸形、心肺功能紊亂等，嚴(yán)重威脅患者的日常生活質(zhì)量[8]。 腎性骨病患者會(huì)繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)， 出現(xiàn)體內(nèi)酸堿平衡紊亂，主要患病群體為先天性腎畸形患者。慢性腎衰竭會(huì)導(dǎo)致身體多個(gè)器官功能紊亂， 人體的腎臟屬于內(nèi)分泌器官，通過腹膜透析、血液透析治療可以替代腎的作用，但是無法替代腎的內(nèi)分泌功能。血液透析是治療糖尿病性慢性腎功能衰竭的重要途徑，血液透析為腎內(nèi)科治療的重要手段， 但是血液透析患者需要在治療期間承擔(dān)較大的身體與心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其治療意愿與心理健康， 還會(huì)降低其生活質(zhì)量[9-10]。

血液透析凈化方式總體上并不理想， 對(duì)于有害物質(zhì)的清除能力稍弱， 尤其是針對(duì)大型分子量毒素的清除能力較差。隨著技術(shù)的成熟，多采用血液透析結(jié)合血液灌流治療。 血液透析通過分散、超濾、吸附和對(duì)流的原理， 使患者體內(nèi)的血液可與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，從而減輕腎功能損傷[11]。 然而，常規(guī)血液透析只能去除部分小分子毒素，而去除中、大分子量蛋白結(jié)合毒素較弱，無法徹底清除血液中的全部毒素，這常規(guī)血液透析治療腎性骨病患者的效果一般， 長(zhǎng)期血液透析治療導(dǎo)致患者的依從性和耐受性差。因此，對(duì)于正在接受常規(guī)透析治療的腎性骨病患者， 采取適當(dāng)?shù)妮o助治療措施，加強(qiáng)清除體內(nèi)毒素的功能，以提高透析治療效果，是臨床血液透析治療的重點(diǎn)[12]。

隨著腎性骨病患者疾病進(jìn)程的發(fā)展， 患者身體中內(nèi)分泌功能會(huì)逐漸降低，疾病逐漸演變，患者在長(zhǎng)期血液透析治療中還會(huì)出現(xiàn)貧血等并發(fā)癥。 血液透析患者腎性骨病的發(fā)生率不斷升高， 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 血液透析技術(shù)雖然可以改善腎性骨病患者的癥狀，但仍然嚴(yán)重威脅著患者的安全，主要原因是在透析治療過程中經(jīng)常伴有其他并發(fā)癥， 會(huì)嚴(yán)重傷害患者的身體機(jī)能[13]。 陳東等[14]認(rèn)為，常規(guī)血液透析治療基礎(chǔ)上增加血液灌流治療，可提升血清鈣水平,降低血清磷和全段甲狀旁腺激素水平, 還可降低腎功能指標(biāo)血清β2微球蛋白、血尿素氮、肌酐水平和骨代謝指標(biāo)骨鈣素、降解產(chǎn)物、Ⅰ型前膠原N-端前肽。 李京等[15]提出，血液透析聯(lián)合血液灌流可以穩(wěn)定維持性血液透析患者腎性骨病患者的炎癥因子水平，可以改善患者的脂質(zhì)代謝情況，可以更好地促進(jìn)患者康復(fù),對(duì)于提升患者生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

血液透析濾過技術(shù)的不斷發(fā)展， 推動(dòng)了血液灌流技術(shù)的成熟。針對(duì)血液灌流適應(yīng)征患者而言，由于患者為毒物中毒，并出現(xiàn)重度肝炎，此外，需要對(duì)患者進(jìn)行綜合體征評(píng)定， 通過血液灌流幫助患者清除毒素，有利于血液循環(huán)，提升毒素清除效果[16]。 血液灌流是近年發(fā)展起來的新型血液凈化方法， 為了將患者的血液從體內(nèi)引入體外循環(huán)， 利用血液灌流裝置中的高效吸附劑對(duì)流經(jīng)血液灌流裝置血液中的毒素和代謝廢物進(jìn)行吸附和去除， 達(dá)到高效血液凈化的效果。在血液灌流治療腎性骨病的過程中，灌流器中的高效吸附劑大部分是合成樹脂材料， 具有網(wǎng)狀的三維結(jié)構(gòu)和強(qiáng)大的吸附作用， 這些大分子可以進(jìn)入吸附劑的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，對(duì)某些炎性介質(zhì)、微球蛋白、甲狀腺激素、 骨代謝物等大分子物質(zhì)的清除作用突出[17]。 在腎性骨病患者中，血清鈣、血清磷和甲狀旁腺激素的異常與血清鈣的降低和血清磷的升高有關(guān)， 血液灌流的使用可以糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的血清鈣和磷水平， 通過清除降低機(jī)體整個(gè)甲狀旁腺激素水平， 減少興奮狀態(tài)的甲狀旁腺功能。 血液灌流對(duì)甲狀旁腺激素大分子有很強(qiáng)的吸附和清除作用， 能有效降低腎性骨病患者的整體甲狀旁腺激素水平，從整體上改善患者腎病、甲狀腺功能等指標(biāo)，從而改善血清鈣磷水平，血液灌流對(duì)腎功能相關(guān)大分子蛋白質(zhì)有較好的清除作用。

姜燕等[18]研究顯示64 例老年維持性透析合并腎性骨病患者采用血液透析儀聯(lián)合血液灌流器治療后，總有效率為98.43%，其研究結(jié)果與該次研究結(jié)果無明顯差異。在該次研究中，20 例血液透析治療的腎性骨病患者中， 顯效率為65.00%、 有效率為35.00%、無效率為0.00%，總有效率為100.00%。 說明血液透析患者腎性骨病采用血液透析、 血液灌流聯(lián)合治療的效果突出，可積極促進(jìn)腎性骨病的治療，治療總有效率較高。

綜上所述， 血液透析患者腎性骨病應(yīng)用血液透析結(jié)合血液灌流治療的效果突出， 有利于改善患者的尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、尿酸、無機(jī)磷水平，治療總有效率較高，值得在臨床中予以推廣使用。