趙強，肖敏，彭濤，魏海棠

1.武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科，湖北武漢 430061；2.武漢市紅十字會醫(yī)院甲乳外科，湖北武漢 430000

創(chuàng)傷性顱腦損傷又稱腦外傷， 是一種由創(chuàng)傷所導(dǎo)致的腦部損傷, 也是目前全世界重要的公共衛(wèi)生及社會經(jīng)濟問題之一[1]。重度顱腦損傷約占顱腦損傷的18%~20%，發(fā)病急，病情進展較快，極大危害著患者的生命[2]。 多數(shù)人會出現(xiàn)傷后昏迷，隨著醫(yī)學(xué)的進步發(fā)展， 嚴重的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的病死率明顯降低， 但大部分存活患者出現(xiàn)了不同程度的意識障礙，明顯地影響患者的日常生活質(zhì)量,導(dǎo)致家庭及社會要承受巨大的經(jīng)濟和精神壓力[3-5]。 針灸運用于昏迷促醒的治療中，其已成為相當(dāng)有效的方法之一，對于降低患者的病死率及改善患者的生活質(zhì)量有著相當(dāng)不錯的作用；正中神經(jīng)電刺激因其無創(chuàng)傷、經(jīng)濟又安全而在臨床上應(yīng)用廣泛，大量研究證實，正中神經(jīng)電刺激對昏迷患者促醒也有較好的療效。 基于上述背景，為促進此類患者意識恢復(fù)，該課題組2018 年1 月—2020 年12 月采用醒腦針刺療法結(jié)合右正中神經(jīng)刺激療法對30 例格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的創(chuàng)傷性顱腦損傷所致昏迷患者進行促醒治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)科及神經(jīng)外科接受診治的患者60 例。該研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院倫理委員會的審核標準。

納入標準:①符合重度顱腦損傷診斷標準[6]； ②入選時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～8 分，意識障礙逐漸加重直至昏迷，持續(xù)時間大于6 h；③年齡18～65 歲； ④患者家屬同意參加研究并簽署知情同意書； ⑤經(jīng)手術(shù)治療后病情穩(wěn)定。

排除標準:①外傷后，患者昏迷持續(xù)時間小于6 h患者；②外傷后，因癮病、精神抑郁狀態(tài)或持續(xù)癲癇狀態(tài)導(dǎo)致的昏迷表現(xiàn)患者； ③存在凝血功能障礙患者；④存在心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴重損傷患者；⑤患者及家屬中途放棄治療。

將入選患者按照隨機分配法分為治療組(n=30)和對照組(n=30)。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療方法， 主要內(nèi)容包括藥物治療、語言刺激、物理治療、高壓氧治療及運動治療等。根據(jù)手術(shù)指征將血腫清除，對患者進行去骨瓣檢查，進行物理降溫、止血、補液、穩(wěn)定血壓等對癥處理。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用MNS 治療及醒腦針刺療法。

MNS 治療采用英國產(chǎn)正中神經(jīng)電刺激儀，在患者右前臂腕橫紋上方2 cm 處放置電極片，進行電刺激，參數(shù)使用不對稱光波，寬度為300 ms，強度區(qū)間為10～20 mA，頻率為40 Hz，8 h/d，療程為4 周[7]。

醒腦針刺療法針刺治療原則:醒腦開竅、滋補肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔。 主穴:內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；配穴:風(fēng)府、風(fēng)池、翳風(fēng)、上星、啞門、神庭、頸夾脊、百會、完骨、四神聰、尺澤、極泉、委中等，根據(jù)患者情況不同辯證取穴。 人中穴采用雀啄手法瀉法向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，以流淚或眼球濕潤為度，三陰交穴沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺， 進針1.0～1.5寸，采用提插補法，委中穴采用施提插瀉法直刺1 寸左右，極泉穴采用提插瀉法順穴位下側(cè)30 mm 處直刺1.5～2.0 寸左右， 尺澤穴采用提插瀉法屈肘120°直刺1 寸左右，1 次/d，6 次/周，療程為4 周。

1.3 觀察指標

①格拉斯哥昏迷評分（GCS）和腦功能障礙評分(DRS)[8-9]：輕度意識障礙:GCS 評分13～14 分；中度意識障礙:GCS 評分9～12 分；重度意識障礙GCS 評分為3～8 分。 DRS 評分主要包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動功能、排便功能、生活能力、工作能力，總分為45 分,評分越高表示功能障礙程度越重。 0 分，輕度障礙：1～15 分，中度障礙：16～30 分，重度障礙:31～45分。 由2 人進行評分，如果兩者相差±1 分取平均值，相差超過±1 分重新評定。 ②腦電圖(EEG)評分：在每個治療周末按EEG 二分法進行評分。③聽覺腦干誘發(fā)電位(ABR)評分：進行EEG 檢查的同時行ABR 檢查，并按下列標準評分：Ⅰ級為正常圖形，記4 分；Ⅱ級(輕度異常)為ABR 各波清晰可辨，但波間潛伏期延長或波幅降低，記3 分；Ⅲ級(中度異常)為波Ⅴ或其他波(包括波Ⅰ)缺失，記2 分；Ⅳ級(重度異常)為僅存在波Ⅰ或各波無法辨認，記1 分。 EEG 的波形變化與患者意識狀態(tài)存在直接的聯(lián)系， 其能夠體現(xiàn)大腦皮質(zhì)功能活動的情況。而ABR 對比視覺誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位更加直觀， 是評估腦干功能恢復(fù)情況的指標， 能夠準確地體現(xiàn)患者意識功能恢復(fù)的情況。所選ABR 評分分值為1～4 分，分值越高，表示患者腦功能恢復(fù)希望越大，預(yù)后也越好。

1.4 統(tǒng)計方法

運用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2、4 周后， 兩組GCS、EEG 和ABR 評分均逐漸升高，DRS 評分逐漸下降，4 周時達峰值或谷值。 治療組治療2 周及4 周后GCS、EEG 和ABR 評分明顯高于對照組，DRS 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS、DRG、EEG、ABR 評分變化比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of changes in GCS,DRG,EEG,and ABR scores before and after treatment in the two groups of patients[（±s）,points]

表2 兩組患者治療前后GCS、DRG、EEG、ABR 評分變化比較[（±s）,分]Table 2 Comparison of changes in GCS,DRG,EEG,and ABR scores before and after treatment in the two groups of patients[（±s）,points]

注：與對照組同期比較，aP＜0.05

對照組（n=30）治療組（n=30）t 值兩組2 周后對比t 值兩組4 周后對比組別治療前治療2 周治療4 周治療前治療2 周治療4 周時間6.07±1.26 7.57±1.04 9.77±1.22 5.93±1.39（8.53±1.14）a（11.97±1.75）a-3.437-5.641 GCS 評分18.57±2.24 14.87±2.43 8.60±1.59 19.27±2.21（10.80±1.73）a（5.27±1.36）a 7.464 8.722 DRS 評分2.47±1.33 3.57±1.22 7.53±1.63 2.87±1.25（5.57±1.04）a（9.80±1.30）a-6.824-5.950 1.30±0.60 1.57±0.68 2.77±0.68 1.30±0.54（2.73±0.58）a（3.90±0.31）a-7.139-8.340 EEG 評分 ABR 評分

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷在臨床上極其常見，危害性強,患者腦部神經(jīng)元受損，從而出現(xiàn)能量代謝障礙、腦部組織水腫及出現(xiàn)缺氧缺血等一系列生理病理變化，結(jié)果導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷[10]?；杳允莿?chuàng)傷性后所致的嚴重并發(fā)癥，據(jù)以往研究，意識障礙在嚴重顱腦損傷患者中非常常見，約1/3 的患者在醫(yī)學(xué)上穩(wěn)定后仍處于昏迷狀態(tài)。 來自創(chuàng)傷昏迷數(shù)據(jù)庫的報告表明，41%的長時間昏迷患者在受傷后6 個月內(nèi)恢復(fù)意識，52%可能在約1 年內(nèi)清醒。 通過使用目前可獲得的有效干預(yù)措施，是改善預(yù)后及神經(jīng)功能的一個重點[11]。 在腦部損傷后出現(xiàn)昏迷的過程中, 腦部神經(jīng)元會存在明顯的損傷。研究表明，在神經(jīng)元損傷時在此進行修復(fù)， 而與此同時對相關(guān)損傷的神經(jīng)元及時進行相關(guān)電沖動刺激，可誘發(fā)損傷的神經(jīng)纖維及時地修復(fù)，從而起到一定的促進患者蘇醒的作用[12]。 正中神經(jīng)電刺激采用低頻電流刺激正中神經(jīng)， 通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的方式達到解除神經(jīng)細胞的抑制狀態(tài)， 增強神經(jīng)細胞的興奮性，既增加皮質(zhì)活動和腦血流量,誘導(dǎo)神經(jīng)的自身修復(fù),重建大腦的側(cè)支循環(huán)，又可消除水腫， 對意識障礙患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮喚醒作用，最終促進患者的蘇醒[13]。 顱腦損傷后產(chǎn)生大量自由基，出現(xiàn)（NOS)介導(dǎo)鈣超載以及微循環(huán)障礙、腦組織缺血缺氧及腦組織水腫是創(chuàng)傷性顱腦損傷疾病病理生理作用的主要機制。 顱腦損傷早期及時給予針灸治療，能減少腦損傷后神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子的內(nèi)流，從而改善腦部的血流灌注、減輕腦組織水腫[14]。

中醫(yī)學(xué)認為腦為元神之府，是生命的樞機，主宰人體生命的活動?；杳詫儆谛哪X病癥，腦的生理病理歸于心而分屬于五臟，心是君主之官，五臟六腑之大主，神明之所出，故將人的意識，思維及情志活動統(tǒng)歸于心，故曰心主神明；頭為諸陽之會，腦為髓海，五臟六腑之血氣皆上注于腦，心為腦之所用，故凡邪氣內(nèi)干心腦或氣血衰竭，使心腦蒙蔽或失榮[15]。 中醫(yī)學(xué)還認為顱腦損傷后導(dǎo)致腦的經(jīng)絡(luò)血脈損傷， 瘀血阻滯，使腦失所養(yǎng)，六神失司，從而導(dǎo)致清竅蒙蔽、氣機逆亂，故治療時多以醒腦開竅、疏通氣血為主[16-17]。在此研究中針灸所取的穴位為人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等主要穴位， 這些穴位均具有醒腦開竅、 疏通氣血的效果；配穴通過中醫(yī)辨證論治的原則進行選穴，所有的配穴均為局部取穴，選取頭部附近穴位，為腦神之所屬，通過醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)氣血、改善腦部的血流[18-19]，達到治療目的。

該研究結(jié)果表明， 在創(chuàng)傷性顱腦損傷后昏迷患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用醒腦針刺結(jié)合正中神經(jīng)刺激療法后， 患者GCS、EEG 和ABR 評分均逐漸升高，DRS 評分逐漸下降，4 周時達峰值或谷值；治療組治療2 周 及4 周 后GCS、EEG 和ABR 評 分 分 別 為（8.53±1.14）分、(11.97±1.75)分、(5.57±1.04)分、(9.80±1.30)分和（2.73±0.58）分、（3.90±0.31）分，明顯高于對照組的（7.57±1.04）分、（9.77±1.22）分、（3.57±1.22）分、（7.53±1.63）分和（1.57±0.68）分、（2.77±0.68）分，治療組2 周及4 周的DRS 評分為（10.80±1.73）分、（5.27±1.36）分，明顯低于對照組的評分（14.87±2.43）分、（8.60±1.59）分(P＜0.05)，治療組較入院時明顯改善，且改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組患者的昏迷程度較前明顯減輕， 更有利于促進患者的早日復(fù)蘇；與楊虎銀等[13]文獻報道中兩組治療完成后治療組的GCS 評分（10.3±2.1）分均高于對照組的GCS評分（9.2±2.4）分(P＜0.05)；完成治療后治療組的DRS評分（6.9±1.8）分明顯低于對照組的評分（8.3±2.2）分(P＜0.05)，兩者結(jié)論基本一致，提示治療組在治療后患者的顱腦功能情況得到的改善效果更加明顯，更加利于患者的預(yù)后發(fā)展。

綜上所述， 創(chuàng)傷性顱腦損傷后昏迷患者采用醒腦針刺療法結(jié)合正中神經(jīng)電刺激的治療， 患者的蘇醒及腦電圖均具有顯著改善， 能有效且安全地促進昏迷患者的康復(fù),盡管證據(jù)有限，但此療法是一種簡單、廉價、安全性好的技術(shù)，可作為臨床治療昏迷患者的一種好的選擇。