林麗娟 陳興強(qiáng) 符薇薇 冼以芬

(三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎是一種病因尚不明確的以中小血管壞死為特征的自身免疫性疾病，主要累及毛細(xì)血管、微靜脈、微動(dòng)脈及小動(dòng)脈等，可導(dǎo)致全身多器官系統(tǒng)受損，其中腎臟受累率可高達(dá)80.0%～87.1%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡〔1,2〕。國(guó)內(nèi)外報(bào)道ANCA相關(guān)性血管炎以中老年患者多見(jiàn)，發(fā)病高峰主要集中在50～70歲〔3〕。血清可溶性Klotho蛋白在人體中具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝、參與調(diào)控細(xì)胞凋亡和細(xì)胞衰老等多種重要的生物學(xué)功能，在心臟、腦和腎臟等器官中發(fā)揮保護(hù)作用〔4〕。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)Klotho蛋白在腎臟中高表達(dá)，其表達(dá)的異常缺失是腎臟疾病的一般性狀態(tài)，可導(dǎo)致梗阻性腎病、缺血再灌注性腎損傷及慢性腎臟疾病等多種腎臟疾病的發(fā)生，其在作為診斷因子和藥物靶點(diǎn)的應(yīng)用方面具有潛在的價(jià)值〔5〕。目前，關(guān)于Klotho蛋白與ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的關(guān)系鮮有研究，因此本研究主要探討其在ANCA相關(guān)性血管炎腎損害中的表達(dá)及其對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1病例資料 選擇三亞市人民醫(yī)院2012年6月至2014年6月收治的330例ANCA 相關(guān)性血管炎患者，其中男185例，女145例；平均年齡(55.92±10.84)歲。其中280例伴有腎損害者為腎損害組，其余為非腎損害組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年Chapel Hill會(huì)議提出的ANCA 相關(guān)性血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②經(jīng)臨床確診為ANCA 相關(guān)性血管炎；③患者簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾??；②合并其他自身免疫病；③慢性腎小球腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、高血壓腎損害等其他原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟?。虎懿±Y料不完整者。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo) 收集納入患者病例資料，包括：①一般情況：年齡、性別、平均動(dòng)脈壓；②首發(fā)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、消瘦；③實(shí)驗(yàn)室檢查：全血分析儀檢測(cè)血常規(guī)(血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù))，全自動(dòng)分析儀檢測(cè)血生化(血清白蛋白、血肌酐、三酰甘油、總膽固醇)，免疫學(xué)及炎性指標(biāo)(免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)ANCA和補(bǔ)體 C3)，腎臟表現(xiàn)(腎小球?yàn)V過(guò)率、尿蛋白、肉眼血尿)；④腎臟病理：94例患者接受腎活檢病理檢測(cè)，根據(jù)2010年提出的 ANCA 相關(guān)性腎小球腎炎病理分型〔7〕，其中局灶型35例、新月體型39例、混合型13例、硬化型7例。

1.2.2樣本采集 納入病例及對(duì)照組均于清晨空腹抽取靜脈血4 ml，靜置20 min后，2 000 r/min離心20 min，收集上清，置于-80℃冰箱保存。收集中段晨尿10 ml，1 500 r/min離心10 min，收集上清，置于-80℃冰箱保存。血清Klotho蛋白水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腎臟損害標(biāo)準(zhǔn)：尿紅細(xì)胞≥5個(gè)/hpf、伴或不伴尿蛋白定量>150 mg/d、血肌酐>106μmol/L。②ANCA 相關(guān)性腎小球腎炎病理分型：局灶型(≥50%腎小球正常)、新月體型(≥50%腎小球有新月體形成)、混合型(<50%腎小球正常，<50%腎小球新月體形成，<50%腎小球球性硬化)和硬化型(≥50%腎小球球性硬化)。

1.4隨訪 通過(guò)電話詢問(wèn)、門(mén)診和住院對(duì)所有ANCA 相關(guān)性血管炎腎損害患者進(jìn)行隨訪，隨訪為期5年(如患者死亡即終止隨訪)。觀察期內(nèi)如病情進(jìn)展至終末期腎病，或需長(zhǎng)期腎臟替代治療，或死亡均記錄為腎臟死亡事件，統(tǒng)計(jì)各組患者5年生存率及腎臟存活率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法，繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 與非腎損害組相比，腎損害組平均動(dòng)脈壓、尿蛋白、血肌酐水平顯著升高(P<0.05)，而血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白及Klotho蛋白則顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2ROC曲線分析Klotho蛋白對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的診斷價(jià)值 患者發(fā)生ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的Klotho最佳臨界值為935.05 pg/ml，曲線下面積為0.83，敏感度86.27%，特異度80.13%，診斷價(jià)值較高。見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線分析血清Klotho蛋白水平對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3不同Klotho蛋白表達(dá)水平患者腎損害相關(guān)指標(biāo)比較 與Klotho≥935.05 pg/ml組相比，Klotho<935.05 pg/ml組血肌酐及尿蛋白水平顯著升高(P<0.05)。估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)略低于Klotho≥935.05 pg/ml組，肉眼血尿比例略高于Klotho≥935.05 pg/ml組，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4不同Klotho蛋白表達(dá)水平患者腎臟病理指標(biāo)比較 Klotho≥935.05 pg/ml組中局灶型病變比例較高；Klotho<935.05 pg/ml組中新月體型病變比例較高。與Klotho≥935.05 pg/ml組相比，Klotho<935.05 pg/ml組正常腎小球比例顯著降低，纖維性新月體比例顯著升高(P<0.05)，提示Klotho≥935.05 pg/ml組腎臟病變損害程度輕于Klotho<935.05 pg/ml組。見(jiàn)表3。

2.5不同Klotho蛋白水平對(duì)患者生存率的影響 對(duì)所有患者進(jìn)行為期5年的隨訪，32例失訪，248例觀察到隨訪終點(diǎn)，其中152例為Klotho<935.05 pg/ml組患者，96例為Klotho≥935.05 pg/ml組患者。采用Kaplan-Meier法繪制兩組患者生存曲線，結(jié)果如圖2所示，其中Klotho<935.05 pg/ml組中死亡34例，5年生存率為77.63%，Klotho≥935.05 pg/ml組中死亡16例，5年生存率為83.33%。Klotho<935.05 pg/ml組5年生存率低于Klotho≥935.05 pg/ml組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 不同Klotho水平患者5年生存率

2.6不同Klotho蛋白水平對(duì)患者腎臟存活率的影響 Klotho<935.05 pg/ml組和Klotho≥935.05 pg/ml組中分別有7例和2例在死亡前發(fā)展為終末期腎病，26例和9例患者在就診時(shí)需要透析治療，兩組中腎臟死亡者分別為52例和21例，如圖3所示，Klotho<935.05 pg/ml組患者腎臟存活率(65.78%)低于Klotho≥935.05 pg/ml組患者(78.13%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 不同Klotho水平患者5年腎臟存活率

3 討 論

腎臟是ANCA相關(guān)性血管炎最常見(jiàn)的累及器官，近90%ANCA相關(guān)性血管炎患者有腎損害。本研究納入的330例ANCA相關(guān)性血管炎患者中，84.8%的患者伴有腎損害，與以往研究一致〔8〕。ANCA相關(guān)性血管炎腎損害患者首發(fā)表現(xiàn)多樣，本研究發(fā)現(xiàn)與非腎損害患者相比，伴腎損害患者腎臟表現(xiàn)蛋白尿、血肌酐水平顯著升高，腎外表現(xiàn)平均收縮壓顯著升高，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白顯著降低。考慮血壓升高可能與腎臟損害時(shí)GFR下降、水鈉潴留導(dǎo)致的循環(huán)血容量增加有關(guān)，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白降低可能說(shuō)明腎損害時(shí)加重了貧血程度，而血清白蛋白的降低可能與腎損害時(shí)尿蛋白丟失有關(guān)。

Klotho蛋白是一種鈣磷調(diào)節(jié)蛋白，其對(duì)腎臟的直接作用是促進(jìn)尿磷排泄和減少尿鈣丟失，Ullah等〔9〕表明腎臟疾病導(dǎo)致的Klotho蛋白缺乏能夠通過(guò)氧化應(yīng)激加速細(xì)胞衰老，進(jìn)而降低腎臟抵御損傷和自我恢復(fù)的能力。此外，還有研究〔10,11〕表明Klotho-/-小鼠出現(xiàn)多個(gè)臟器干細(xì)胞缺失和腎臟祖細(xì)胞衰老，導(dǎo)致腎臟受到損傷后組織修復(fù)延遲。而通過(guò)基因操作技術(shù)促進(jìn)Klotho表達(dá)，可加快Klotho-/-小鼠血管形成，并促進(jìn)缺血性損傷后的肢體恢復(fù)，提示Klotho蛋白替代治療可促進(jìn)腎臟恢復(fù)〔12〕。臨床研究也表明Klotho蛋白在調(diào)節(jié)腎功能、改善急性腎損傷等方面發(fā)揮重要作用，在作為急性腎損傷的早期指標(biāo)同時(shí)，還具有病原學(xué)作用〔13〕。本研究提示Klotho蛋白在ANCA 相關(guān)性血管炎腎損害中表達(dá)缺乏。

ANCA相關(guān)性血管炎患者發(fā)生腎損害時(shí)，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿及腎功能不全〔14〕。對(duì)患者行腎活檢，光鏡下可見(jiàn)壞死性及新月體性腎小球腎炎〔15〕。根據(jù)腎小球病變程度可分為局灶型、新月體型、混合型和硬化型四種，該分型在預(yù)測(cè)患者腎臟預(yù)后方面具有重要作用〔16〕。研究表明，未發(fā)展為終末期腎病的患者中，局灶型患者5年腎臟存活率可達(dá) 93%，而在新月體型、混合型及硬化型中分別為76%、61%及50%〔17〕。本研究提示Klotho蛋白表達(dá)水平的降低在一定程度上加重了ANCA相關(guān)性血管炎患者的腎損害，提示Klotho蛋白表達(dá)水平的降低可在一定程度上影響患者的預(yù)后。

綜上所述，Klotho蛋白在ANCA 相關(guān)性血管炎腎損害患者中表達(dá)缺乏，以935.05 pg/ml為臨界值時(shí)可以較好地預(yù)測(cè)腎損害發(fā)生情況，Klotho蛋白表達(dá)水平的降低在一定程度上加重了ANCA相關(guān)性血管炎患者的腎損害且顯著影響患者腎臟預(yù)后。本研究創(chuàng)新性地探討了Klotho蛋白在ANCA 相關(guān)性血管炎腎損害中的作用，為臨床診斷提供了一定的參考價(jià)值。