譚治標 李 敏 許建文 桂裕昌 胡金翠 黃瀟瀟 肖慧萍 謝 瑩 吳京諭

(1 廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，南寧市 530021，電子郵箱：494473363@qq.com；2 廣西貴港市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，貴港市 537100；3 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南寧市 530021)

脊髓損傷是指脊髓受到損害，引起損害水平以下的軀體出現(xiàn)感覺異常、運動異常及病理反射等。研究顯示，全球每年新發(fā)脊髓損傷高達25萬～50萬例[1]。頸髓損傷即頸段脊髓損傷在臨床上多見，輕者可出現(xiàn)不同程度的癱瘓，重者可能會死亡[2-3]。頸髓損傷存在致殘性高、并發(fā)癥多、患者生存質量低等特點[4]，尤其是上頸段(C1～C4)脊髓損傷，大多屬于重癥，治療難度大。準確的康復評定、合理的康復治療方案對此類患者至關重要。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health，ICF)為國際上廣泛用于評估患者功能和殘疾的工具，可用于指導評定罹患某些疾病或各疾病階段患者的功能，以制定康復治療方案[5]。目前已研發(fā)出多個ICF的組合，其中應用于亞急性期脊髓損傷的簡明版ICF核心組合共有25條類目，包括身體功能和結構成分11條、活動和參與成分9條、環(huán)境因素5條[6]。本研究采用簡明版ICF核心分類組合指導對上頸段脊髓損傷的患者進行康復治療，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的52例上頸段脊髓損傷患者。納入標準：(1)脊髓損傷位于上頸段(C1～C4)；(2)年齡18～70歲；(3)臨床明確診斷為頸部脊髓損傷，美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)殘損分級為B、C、D、E級；(4)已接受頸椎手術治療；(5)神志清醒，溝通無障礙；(6)不需要呼吸機輔助呼吸或已脫離呼吸機輔助呼吸；(7)患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)ASIA殘損分級為A級的患者；(2)合并嚴重骨盆骨折、四肢骨折、多發(fā)肋骨骨折、腦外傷等影響康復方案正常實施的患者；(3)合并大范圍壓瘡、重度肺部炎癥、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的患者；(4)合并嚴重心、腦血管疾病、重度骨質疏松及處于傳染性疾病活動期的患者；(5)研究過程中自行退出的患者。采用隨機數(shù)字表法將52例患者分為觀察組和對照組，每組26例。兩組患者的性別、年齡、病程、術前激素使用情況、損傷原因及ASIA殘損分級等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)康復干預方案[7]預防并發(fā)癥、改善心理應激能力、增強患者日常生活自理能力。(1)物理因子治療。包括生物反饋療法和電療。生物反饋療法：把電極放在癱瘓肢體上，每次訓練5 min，休息5 min后再訓練5 min為1個周期，重復4個周期；電療：進行1～60 Hz低頻電刺激、10～150 Hz調制的中頻電刺激，1次/d，低頻電刺激、中頻電刺激每次20 min。(2)運動療法。① 肌力訓練：采用被動運動、助力運動、主動運動等方式訓練，強化肩胛帶及殘留肌群的肌力；② 牽伸訓練：主要牽伸下肢的腘繩肌、內收肌、跟腱等；③ 呼吸功能訓練：咳嗽及深呼吸運動，翻身拍背排痰等；④ 平衡功能訓練：坐位及站立位自動態(tài)、他動態(tài)平衡訓練等；⑤步行訓練：結合患者實際情況選擇適當?shù)牟叫杏柧毞绞?，如兩點步、三點步、拄拐步行、助行器步行或輪椅代步等。1次/d，共30 min。(3)針灸治療。采用毫針刺法和電針相結合，辨證取穴，常用穴位有水溝、風府、夾脊等穴位，1次/d，共20 min。(4)作業(yè)治療。① 體位轉移訓練：床-輪椅-坐便器間轉移，由輔助轉移過渡至獨立轉移；② 日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)訓練：指導患者獨立進食、洗漱、穿衣、如廁等日常生活訓練；③ 配置必要的輔具：如輪椅、助行器、拐杖等；④ 輪椅技巧性訓練：對于已達到坐位三級平衡位的患者，進行輪椅減壓訓練、輪椅平衡訓練、輪椅室內技巧性訓練及室外適應性訓練等。每天1次，每次30 min。(5)情緒疏導。向患者介紹病情及康復治療方案，消除其焦慮和恐懼心理；教會患者及家屬必要的居家康復及護理知識，使得患者感受到家人的關愛和支持等。以上各項治療均持續(xù)8周。

觀察組患者參照相關文獻[8-9]，采用簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合，從身體結構、身體功能、活動和參與、環(huán)境因素等各功能領域對上頸段脊髓損傷患者進行康復評價。簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合共有25條類目，詳見表2。使用ICF通用的評定標準對25條類目進行評分，每個條目均分為5個等級，分別賦0～4分，其中0分表示沒有問題(如無、沒有)、1分表示存在輕度問題(如有一點、很低)、2分表示存在中度問題(如中等、一般)、3分表示存在重度問題(如很高、非常)、4分表示完全存在問題(如全部)，0～1分歸為無或輕微功能障礙，一般不進行特殊干預，2～4分歸為明確功能障礙。在簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評定的基礎上，根據(jù)每位患者的實際情況，進一步完善相應康復評估。以ICF框架的評估分值為指導理念，結合患者身體功能和結構、活動和參與、環(huán)境及個人方面的康復評定結果，制定個性化康復治療方案。(1)身體功能和結構、活動和參與方面：針對簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評分為2～4分的條目，即明確有功能障礙的條目，開展個性化的康復治療。① 移動自身和改變身體姿勢：如重心轉移訓練、維持姿勢平衡訓練及借助輪椅、助行器等工具轉移訓練。② 手和手臂的使用：手功能訓練、上肢大動作與精細動作的訓練及上肢輔具訓練，如小夾板固定手功能位等。③ 如廁、穿衣、洗澡訓練：如廁方面包括坐位下重心轉移、坐位下穿脫褲子等；穿衣方面包括整理衣褲及教會患者與家屬借助工具(如穿衣桿、拉鏈鉤、系扣器等)穿衣的技巧；洗澡訓練方面包括改造地面、階梯、浴器的高度，創(chuàng)造利于患者洗澡的環(huán)境條件；將洗澡訓練分解為多個步驟(如調節(jié)水溫、清洗、沖洗、擦干等)進行分步訓練。每例患者均進行物理因子治療、運動療法、作業(yè)治療、針灸治療等康復治療，具體的訓練細項則根據(jù)患者功能障礙的實際情況進行選擇，每個項目的操作過程、治療頻率與對照組相同。④身體結構和功能：通過關節(jié)活動訓練、牽伸訓練降低肌肉張力，通過肌力訓練改善肌肉力量，通過呼吸與排痰訓練改善呼吸功能，預防呼吸道感染，通過體位管理預防壓力性損傷，通過飲食調節(jié)、排二便訓練改善二便功能，借助頸托維持頸椎結構，提高間歇清潔導尿水平以減少尿道損傷的發(fā)生，保護泌尿系結構。(2)環(huán)境因素方面：根據(jù)簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評分為2～4分的條目，結合患者的家庭條件、居所環(huán)境，參照脊髓損傷患者家庭環(huán)境改造相關標準[10-11]，指導其家屬對室內房間、廚房、客廳、走廊、衛(wèi)生間等進行調適或改造，如去除室內臺階及門檻、床兩邊加裝護欄且床高度與輪椅相近、便器改為坐便器、調整房間布局等，并針對性配置可改善患者ADL的輔具，如對患者日常生活用品加裝易于抓握的套圈等；如果條件允許可建議患者所住小區(qū)的物業(yè)管理等有關部門適當增加無障礙設施，以提高患者的生活能力，以盡快適應社區(qū)生活。心理疏導方面，在對照組常規(guī)干預基礎上，結合患者實際情況，對患者進行針對性心理疏導，如正確面對疾病及未來、有效溝通、鼓勵患者積極參與必要社交，增加康復信心等。以上各項措施持續(xù)干預8周。

表2 簡明版亞急性期脊髓損傷ICF核心分類組合評定類目

1.3 觀察指標 (1)ADL[12]：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，mBI)評價兩組患者治療前、治療后4周、治療后8周的ADL，mBI共10個項目，總分100分，分值越高，表示患者生活自理能力越強。(2)并發(fā)癥發(fā)生率：分別于治療后4周、治療后8周，比較兩組患者肺部感染、壓力性損傷、尿路感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)生存質量[13]：分別于治療前、治療后4周、治療后8周，采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life-Brief Scale，WHOQOL-BREF)對兩組患者的心理、社會、生理和環(huán)境4個維度共26個項目進行評分，每個項目均采用5級評分法計分，分別計1～5分，各維度所屬項目的平均分(即該維度的所有項目分數(shù)之和除以該維度的項目數(shù))乘以4為各維度分數(shù)，分數(shù)越高提示患者的生存質量越高。生存質量總分為量表的總分包含各維度的分數(shù)之和與量表中的兩個獨立項目分數(shù)，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后ADL評分的比較 治療前，兩組患者的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后4周、8周，兩組患者的ADL評分均較治療前提高，且觀察組的ADL評分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ADL評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分的比較 治療前，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評分及總分的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后4周，兩組患者WHOQOL-BREF心理維度與社會維度評分均較治療前升高，且觀察組的心理維度評分高于對照組(均P<0.05)，而兩組在其他維度的評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后8周，兩組患者WHOQOL-BREF心理維度評分、社會維度評分、總分，以及觀察組環(huán)境維度評分均較治療前升高，且觀察組心理、社會、環(huán)境3個維度的評分均較對照組升高(均P<0.05)，而兩組生理維度評分及生存質量總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 康復治療后，兩組患者均有肺部感染、壓力性損傷、尿路感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，但兩組患者治療后4周、8周的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

頸髓損傷會導致嚴重的肢體運動和感覺障礙、二便障礙甚至失禁，患者生活自理能力差，生存質量低[14]。頸髓損傷傳統(tǒng)的康復治療方案比較注重患者的身體結構和功能的康復，包括二便功能的改善、預防并發(fā)癥等，而忽略患者的社會活動能力及社會參與方面的訓練。基于ICF理念的康復評定及治療是一種全面的康復模式，不但對患者身體結構和局部功能進行康復治療，同時非常注重改善患者生活自理及參與社會活動的能力，從而提高患者的ADL與生存質量。

本研究中，觀察組患者采用基于ICF理論指導下的康復方案進行治療，既全面考慮患者的ADL、社會參與及適應能力，改善患者的居住和生存環(huán)境，同時注意到與患者及其家屬的有效溝通是脊髓損傷患者獨立生活和社交的關鍵[15]，從而給予必要的心理疏導，引導患者及其家屬正視疾病及其帶來的功能障礙，鼓勵家屬與患者多溝通，幫助患者正確處理個人事務與社會關系。本研究中，觀察組患者治療后4周、8周的ADL評分、WHOQOL-BREF中的心理維度評分，以及治療后8周WHOQOL-BREF中的社會維度評分均高于對照組(均P<0.05)，這提示基于ICF理念的康復評定與治療可更好地改善患者的ADL、心理狀況及社會適應能力[16]?；贗CF理念的康復治療，注重患者的環(huán)境因素在康復進程中的重要作用，根據(jù)評估結果進行針對性干預，可有效地改善患者的心理狀態(tài)及適應社會與環(huán)境的能力[17]。本研究中，治療后8周觀察組患者WHOQOL-BREF中的環(huán)境維度評分高于對照組(P<0.05)，這說明基于ICF理念的康復治療方案有利于調適患者獨立生活的居住環(huán)境，提高脊髓損傷患者的生存質量，這與繆碧琴等[18]的研究結果相似。本研究中，觀察組患者康復治療后4周、8周的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能是因為本研究納入的病例數(shù)有限且隨訪的時間較短，因此基于ICF理念的康復治療對降低上頸段脊髓損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率的作用還有待進一步研究探討。值得注意的是，上頸段脊髓損傷患者的社會參與度與環(huán)境有一定關聯(lián)[19]，環(huán)境改造與調適涉及家庭經濟能力、社區(qū)管理等多方面因素，現(xiàn)實中如何落實脊髓損傷患者的無障礙環(huán)境，是一個值得探討的問題，也是一個難題。

綜上所述，基于ICF理念的康復治療可更有效地改善上頸脊髓損傷患者的ADL、心理狀況及社會適應能力，有利于調適患者獨立生活的居住環(huán)境，進而提高患者的生存質量。