周 榮，吳利娜，王 芳，秦 香，姚 欣

（西北大學(xué)附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，陜西西安，710021）

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心集中處置全院復(fù)用醫(yī)療器械，水在醫(yī)療器械的處理過程中起著至關(guān)重要的作用［1］。清洗水質(zhì)是影響器械清洗質(zhì)量的重要因素之一［2］。研究表明，清洗不徹底的醫(yī)療器械引發(fā)滅菌質(zhì)量下降和潛在感染風(fēng)險(xiǎn)［3］?！禬S 310-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》（以下簡(jiǎn)稱WS 310.1—2016）中指出清洗用水要求應(yīng)有自來水、熱水、軟水、經(jīng)純化的水供應(yīng)［4］。在WS 310—2016術(shù)語和定義中表述，清洗的過程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗，標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)沖洗、洗滌、漂洗用水均沒有明確水質(zhì)要求，僅對(duì)終末漂洗明確應(yīng)采用經(jīng)純化的水（電導(dǎo)率≤15μS/cm，25 ℃）［5］。其他清洗階段用何種水質(zhì)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)沒有給出具體的答案，全國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究也比較少，難以指導(dǎo)具體工作。Nakayama［6］等研究后認(rèn)為，金屬手術(shù)器械的日常維護(hù)必須監(jiān)測(cè)清洗水質(zhì)。也有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的全自動(dòng)噴淋清洗消毒器用水標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一［7］。針對(duì)上述問題，本研究采用目測(cè)、帶光源放大鏡觀察、ATP生物熒光檢測(cè)技術(shù)，對(duì)比不同水質(zhì)對(duì)于復(fù)用醫(yī)療器械的清洗效果差異，為消毒供應(yīng)中心去污區(qū)用水標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年6月消毒供應(yīng)中心接收的360組服用手術(shù)器械為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①普通不銹鋼器械，完整、無銹；②器械含有軸節(jié)、關(guān)節(jié)部分；③在完成手術(shù)1 h內(nèi)能進(jìn)行清洗處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①管腔器械；②特殊材質(zhì)器械；③外來器械；④動(dòng)力器械。

360組器械中，根據(jù)器械污染程度的不同進(jìn)行分層便利抽樣，其中重度污染76（21.11%）組，中度污染 127（35.28%）組，輕度污染 157（43.61%）組。不同污染程度的器械在不同清洗水質(zhì)組按比例均衡分布，自來水組共計(jì)100組器械，軟水組共計(jì)153組器械（原計(jì)劃軟水100組器械，因確認(rèn)結(jié)果加做53組，加做軟水處理53組與初始軟水處理100組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差異），純水組107組器械。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合WS 310-2016等相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。

1.2 方法

為減少設(shè)備誤差，以下操作均使用同一臺(tái)設(shè)備，超聲清洗機(jī)洗滌，煮沸消毒機(jī)消毒，熱力干燥設(shè)備干燥，ATP檢測(cè)儀、8倍放大鏡檢測(cè)清洗質(zhì)量。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)材料：自來水統(tǒng)一采用市政提供，硬度250～300 mg/L，電導(dǎo)率126～145μs/cm（25℃）；軟水為醫(yī)院制備軟水，硬度0，電導(dǎo)率130～145μs/cm（25℃）；純水為醫(yī)院制備純水，硬度0，電導(dǎo)率0～2μs/cm（25℃）。其他材料包括：水質(zhì)硬度試劑、同一品牌進(jìn)口清洗酶及器械潤(rùn)滑劑。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)流程：采用不同組別清洗水質(zhì)（分別為自來水、軟水、純水，軟水和純水的硬度經(jīng)檢測(cè)均應(yīng)為0），首先對(duì)器械進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)間約約1 min，至去除可見污染物。然后選擇超聲清洗（45 Hz，5 min），采用同上一步驟相同水質(zhì)對(duì)超聲清洗后器械進(jìn)行初漂（2 min），然后流動(dòng)純水進(jìn)行終末漂洗（2 min），消毒采用煮沸機(jī)濕熱消毒（90℃，1 min），干燥采用機(jī)械熱力干燥（90℃，20 min）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 清洗前器械污染程度：重度污染為30%以上器械表面有肉眼可見血液及組織殘留；中度污染為30%以下器械表面有肉眼可見血液及組織殘留；輕度污染為器械表面沒有肉眼可見血液及組織殘留。

1.3.2 清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)：①目測(cè)法和帶光源放大鏡檢測(cè)：采用目測(cè)法和帶光源放大鏡檢測(cè)清洗干燥后的復(fù)用醫(yī)療器械，器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑［5］。②ATP生物熒光檢測(cè)：取每組器械3把止血鉗，按照ATP采樣說明用采集棉拭子擦拭關(guān)節(jié)處，進(jìn)行檢測(cè)并記錄結(jié)果數(shù)據(jù)。ATP生物熒光檢測(cè)相對(duì)發(fā)光值（RLU）＜4000為合格，≥4000為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件，計(jì)量資料因不符合正態(tài)性，采用中位數(shù)（百分位間距）［M（P25，P75）］表示，3組組內(nèi)差異采用K個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，3組間兩兩比較α=0.05/3，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 目測(cè)法和帶光源放大鏡檢測(cè)結(jié)果

通過目測(cè)法和帶光源放大鏡檢測(cè)，自來水組的合格率為95.00%，軟水組合格率為94.77%，純水組的合格率為98.13%，三組清洗質(zhì)量合格率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組目測(cè)法和帶光源放大鏡檢測(cè)結(jié)果

2.2 不同污染程度器械清洗質(zhì)量ATP測(cè)定結(jié)果

輕度污染器械清洗后ATP檢測(cè)值的中位數(shù)為375.00，中度污染器械清洗后ATP檢測(cè)值的中位數(shù)為675.00、重度污染器械清洗后ATP檢測(cè)值為1518.50。采用非參數(shù)檢驗(yàn)，輕度污染分別和中度污染、重度污染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；中度污染和重度污染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）。見表2。

表2 不同污染程度器械清洗質(zhì)量ATP測(cè)定值比較［M（P25，P75）］

2.3 不同水質(zhì)處理后器械A(chǔ)TP檢測(cè)清洗合格率及ATP測(cè)定值的比較

2.3.1 不同水質(zhì)處理后器械A(chǔ)TP檢測(cè)清洗合格率：根據(jù)ATP檢測(cè)合格值判定，自來水清洗合格率是92.00%，軟水清洗合格率是90.20%，純水清洗合格率是99.07%。純水組清洗合格率和自來水組、軟水組清洗合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），自來水組和軟水組清洗合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 不同水質(zhì)處理后器械A(chǔ)TP測(cè)定值合格率比較［n（%）］

2.3.2 不同水質(zhì)處理后器械A(chǔ)TP測(cè)定值的比較：自來水組、軟水組、純水組器械清洗后測(cè)定的ATP值組間比較，自來水組和軟水組ATP測(cè)定值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；自來水組、軟水組分別和純水組ATP測(cè)定值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其結(jié)果和3組水質(zhì)清洗后合格率比較一致。見表4。

表4 不同水質(zhì)處理后器械A(chǔ)TP測(cè)定值合格率比較［n（%）］

3 討論

3.1 ATP生物熒光檢測(cè)和目測(cè)法及帶光源放大鏡檢測(cè)的比較

ATP為細(xì)胞內(nèi)能量物質(zhì)，普遍存在于微生物、植物和動(dòng)物細(xì)胞中。ATP生物熒光技術(shù)利用熒光蛋白酶將ATP轉(zhuǎn)換為光信號(hào)，儀器測(cè)量后得到熒光強(qiáng)度，以相對(duì)熒光強(qiáng)度RLU表示。ATP生物熒光技術(shù)具有ATP特異性，靈敏度高，是評(píng)估醫(yī)療器械和物體表面的清潔水平及潛在風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)客觀指標(biāo)。ATP熒光監(jiān)測(cè)法可用于檢測(cè)醫(yī)療器械的生物殘留，為評(píng)估清潔水平、改善清潔程序提供一種客觀、實(shí)時(shí)的手段［8］。通過ATP生物熒光檢測(cè)，可反映器械有機(jī)物含量，為清洗質(zhì)量判斷提供依據(jù)［9］。相比其他檢測(cè)方法，以ATP生物熒光檢測(cè)評(píng)估手術(shù)器械清洗質(zhì)量，準(zhǔn)確性及科學(xué)性更高［10］。本研究采用ATP檢測(cè)儀實(shí)時(shí)檢測(cè)不同分組器械的清洗質(zhì)量，能較科學(xué)的反映出其的清洗質(zhì)量水平。目測(cè)法為傳統(tǒng)的器械檢查方法，容易受人為因素影響，相較ATP測(cè)定而言，ATP檢測(cè)更具客觀和一致性。本研究發(fā)現(xiàn)，目測(cè)法判定的器械清洗合格率差異小于ATP測(cè)定的差異，說明ATP測(cè)定能更有效地檢測(cè)出目測(cè)或借助放大鏡器械下不能發(fā)現(xiàn)的清洗問題。

3.2 使用科室對(duì)器械預(yù)處理質(zhì)量影響消毒供應(yīng)器械清洗質(zhì)量

研究表明，醫(yī)療器械清洗不徹底易形成包含微生物的生物膜，從而對(duì)后期的滅菌效果產(chǎn)生影響［11］。也有研究表明，污染器械在使用科室進(jìn)行及時(shí)預(yù)處理可最大限度保證器械的清洗質(zhì)量和滅菌效果［12］。楊秀梅等［13］研究表明應(yīng)用流水沖洗聯(lián)合噴灑泡沫型多酶保濕劑預(yù)處理保濕方案，能更有效提高清洗質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，消毒供應(yīng)中心回收的器械，清洗前污染程度越重的器械，其清洗質(zhì)量越差；清洗前污染程度輕的器械，清洗效果越好。據(jù)此分析，使用科室預(yù)處理質(zhì)量越好的醫(yī)療器械，其生物負(fù)載越低，在消毒供應(yīng)中心的清洗效果越好。清洗的效果直接影響醫(yī)療器械的滅菌質(zhì)量，高質(zhì)量的清洗可保證患者的醫(yī)療安全。因此，醫(yī)療器械使用后預(yù)處理的重要性不言而喻。目前，多數(shù)使用醫(yī)療器械的科室對(duì)于醫(yī)療器械使用后預(yù)處理缺乏足夠的認(rèn)知和重視，消毒供應(yīng)中心回收的使用后醫(yī)療器械，經(jīng)常會(huì)沾有血液、體液和組織。建議加強(qiáng)科室使用器械后第一時(shí)間預(yù)處理的工作質(zhì)量，減少嚴(yán)重污染器械的存放和送消，可提高消毒供應(yīng)中心器械清洗處理的質(zhì)量，保證醫(yī)療器械的滅菌效果，為患者提供安全醫(yī)療服務(wù)。

3.2 采用純水進(jìn)行沖洗、洗滌、漂洗的普通器械，其清洗質(zhì)量?jī)?yōu)于其他水質(zhì)清洗的器械

軟水不含或含較少可溶性鈣、鎂化合物，自來水根據(jù)不同地區(qū)含有數(shù)量不等的可溶性鈣鎂化合物，純水不含任何雜質(zhì)。水中溶解的化學(xué)物質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)包括對(duì)于醫(yī)療器械和設(shè)備損害，附著在器械或者設(shè)備表面的沉淀物轉(zhuǎn)化為對(duì)患者有害的物質(zhì)［14］。水中溶解的離子如氯離子（Cl?）和原硅酸根離子（SiO44-），尤其是 Cl?，令人擔(dān)憂，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，其會(huì)導(dǎo)致點(diǎn)蝕，而SiO44-會(huì)導(dǎo)致結(jié)垢?？紤]到手術(shù)室環(huán)境的典型水質(zhì)，金屬手術(shù)器械的一般維護(hù)必須監(jiān)測(cè)其降解情況［6］。本次研究顯示，采用三種不同的水質(zhì)清洗后的器械，經(jīng)目測(cè)法和帶光源放大鏡檢測(cè)，純水的合格率最高，自來水和軟水差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ATP檢測(cè)進(jìn)一步客觀驗(yàn)證了純水清洗的效果優(yōu)于自來水和軟水的清洗效果。自來水和軟水中富含的鈣鎂離子或其他微粒，會(huì)對(duì)于目前規(guī)范流程處置的醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量產(chǎn)生不好的影響，影響的方式可能與清洗劑的互相作用、終末漂洗后的微量殘余有關(guān)系，具體原因需要進(jìn)一步研究。就目前結(jié)果而言，醫(yī)療器械的清洗過程，采用純水處置優(yōu)于自來水、軟水的處置。純水處置可降低肉眼不能發(fā)現(xiàn)的微生物負(fù)載，使患者更加安全。自來水組與軟水組處置差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在清洗與初漂階段采用自來水或者軟水，其清洗質(zhì)量并沒有顯著區(qū)別。目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)清洗都采用軟水清洗醫(yī)療器械，僅在終末漂洗階段使用經(jīng)純化水（電導(dǎo)率≤15μS/cm，25℃）。建議區(qū)域醫(yī)療中心因開展的手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，無菌要求更高，其消毒供應(yīng)中心優(yōu)先選擇純水清洗處置醫(yī)療器械。對(duì)于基層、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)院診療范圍及控感要求，處理醫(yī)療器械時(shí)可靈活采用純水、自來水或軟水清洗。在采用自來水或軟水清洗后，可合理增加終末漂洗的時(shí)間，盡量避免器械上有殘余的雜質(zhì)，在保證患者安全的前提下減少對(duì)于水資源的損耗。

本研究中，考慮到自來水硬度會(huì)隨不同地區(qū)變化，并且也未涉及到硬水的結(jié)垢對(duì)醫(yī)用器械和設(shè)備的影響，因此建議綜合考慮多種因素，確保為消毒供應(yīng)中心去污區(qū)選用符合自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的最優(yōu)的水質(zhì)方案。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。