賈明華，王岳娜，劉建榮

（1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安，710038；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)科，陜西西安，710038）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)護(hù)士離職率為2.15%，其中有3.09%的醫(yī)院護(hù)士離職率高達(dá)10%以上［1］。離職意愿是預(yù)測(cè)離職行為的有效指標(biāo)［2］，影響臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士生活質(zhì)量［3］。護(hù)士職業(yè)認(rèn)同是護(hù)士對(duì)護(hù)理職業(yè)的自我肯定，是離職意愿重要影響因素之一［4］。護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為是護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)實(shí)踐過程中表現(xiàn)的領(lǐng)導(dǎo)方式和風(fēng)格［5］。多項(xiàng)相關(guān)性研究結(jié)果顯示，改善護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為可提高護(hù)士對(duì)工作環(huán)境感知［6］、護(hù)士工作滿意度［7］，增強(qiáng)護(hù)士間團(tuán)結(jié)度［5］，護(hù)士長(zhǎng)有效的領(lǐng)導(dǎo)力是改善和降低護(hù)士離職率的核心［8］，但關(guān)于護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為對(duì)護(hù)士離職意愿的影響及其相關(guān)機(jī)制研究少有報(bào)道。本研究基于PM理論，分析以職業(yè)認(rèn)同為中介護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為對(duì)護(hù)士離職意愿的影響，為降低護(hù)士離職意愿和穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取西安市某三甲醫(yī)院臨床護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②護(hù)士長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)時(shí)間＞1年；③自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理管理者；②進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、科室、工齡、聘任方式、婚姻狀況。

1.2.1.2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行為評(píng)估量表：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行為評(píng)估量表（HLBAS）采用1991年由徐聯(lián)倉(cāng)等［9］翻譯修訂，Cronbach’s α=0.97，具有較高的信效度。該量表共20個(gè)條目，2個(gè)維度，前10個(gè)項(xiàng)目為工作績(jī)效（P）職能，后10個(gè)項(xiàng)目為團(tuán)隊(duì)維系（M）職能。采用Likert5級(jí)計(jì)分，總分100分。根據(jù)P職能和M職能得分與總體均分的比較，分為4種領(lǐng)導(dǎo)行為類型：PM型（高工作績(jī)效，高團(tuán)隊(duì)維系），pM型（低工作績(jī)效，高團(tuán)體維系），Pm型（高工作績(jī)效，低團(tuán)體維系），pm型（低工作績(jī)效，低團(tuán)體維系），護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為評(píng)分為所在科室護(hù)士測(cè)評(píng)得分，得分越高，表明領(lǐng)導(dǎo)行為越好。

1.2.1.3 職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表：采用由劉玲［10］設(shè)計(jì)的職業(yè)認(rèn)同評(píng)定量表，共30個(gè)條目，5個(gè)維度：職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)、職業(yè)社交技能、職業(yè)社會(huì)支持、職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)、職業(yè)自我反思，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，條目均是正向題，總分為30～150分，121～150分為職業(yè)認(rèn)同水平較高，91～120分為職業(yè)認(rèn)同水平中等，61～90分為職業(yè)認(rèn)同水平偏低，30～60分為職業(yè)認(rèn)同水平低下。各維度得分=各維度所得總分/各維度條目數(shù)，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同及相應(yīng)的維度水平越高。該表具有很好的信效度，Cronbach’s α=0.938，折半信度0.880。

1.2.1.4 離職意愿量表：離職意愿量表（TIQ）最早由Spector和Michae編制，經(jīng)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者李棟榮等［11］翻譯并修訂。共6個(gè)條目，采用Lik?ert 4級(jí)計(jì)分法，所有題目都是反向計(jì)分，總分為6～24分，總均分≤1分表示離職意愿很低，＞1分且≤2分表示離職意愿較低，＞2分且≤3分表示離職意愿較高，＞3分表示離職意愿很高。包括3個(gè)維度：離職意愿Ⅰ，離職意愿Ⅱ，離職意愿Ⅲ。此量表Cronbach’s α=0.77，內(nèi)容效度0.68。

1.2.2 調(diào)查方法

以“問卷星”在線調(diào)查的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，卷首注明指導(dǎo)語，解釋本研究的目的及意義，明確問卷的填寫方法與要求，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一組織符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)士知情同意后無記名填寫問卷，該電子問卷設(shè)置同一微信號(hào)限填1次。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)共提交電子問卷132份，剔除提交答卷時(shí)間＜200 s、所有條目答案均為同一選項(xiàng)的問卷，有效問卷124份，有效率為93.94%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究有效調(diào)查對(duì)象124人，女122人，男2人；年齡：20～24歲22人，25～29歲53人，30～34歲32人，＞35歲17人；學(xué)歷：大專34人，本科90人；職稱：護(hù)士48人，護(hù)師63人，主管護(hù)師及以上13人；工齡：1～3年45人，4～10年58人，＞10年21人；聘任方式：正式在編4人，合同制120人；婚姻狀況：已婚63人，未婚60人，離異1人。

2.2 護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為現(xiàn)狀

護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為總分為（81.41±10.08）分，P職能（41.35±4.85）分，M職能（40.06±5.92）分。護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)類型：PM型35（28.23%）人，Pm型16（12.90%）人，pM 型 12（9.68%）人，pm 型 61（49.19%）人。

2.3 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀

調(diào)查對(duì)象職業(yè)認(rèn)同水平：21（16.94%）人水平偏低；88（70.97%）人水平中等；15（12.10%）人水平較高。護(hù)士職業(yè)認(rèn)同總分及各維度得分見表1。

表1 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同總分及各維度得分（±s） 分

表1 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同總分及各維度得分（±s） 分

項(xiàng)目職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)職業(yè)社交技能職業(yè)社會(huì)支持職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)職業(yè)自我反思職業(yè)認(rèn)同總分得分31.79±4.80 20.04±3.23 21.54±2.92 20.97±3.11 10.41±1.66 104.76±13.86條目均分3.53±0.53 3.34±0.53 3.59±0.49 3.49±0.52 3.47±0.55 3.49±0.46

2.4 護(hù)士離職意愿現(xiàn)狀

調(diào)查對(duì)象離職意愿等級(jí)：離職意愿很低7（5.65%）人；較低42（33.87%）人；較高64（51.61%）人；很高11（8.87%）人。護(hù)士離職意愿總分及各維度得分見表2。

表2 護(hù)士離職意愿總分及各維度得分（±s） 分

表2 護(hù)士離職意愿總分及各維度得分（±s） 分

項(xiàng)目離職意愿Ⅰ離職意愿Ⅱ離職意愿Ⅲ離職意愿總分得分4.10±1.66 4.13±1.75 5.44±1.32 13.67±4.05條目均分2.05±0.83 2.06±0.87 2.72±0.66 2.28±0.68

2.5 護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為、護(hù)士職業(yè)認(rèn)同與離職意愿的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為與職業(yè)認(rèn)同呈正相關(guān)（r=0.546，P＜0.01），與離職意愿呈負(fù)相關(guān)（r=-0.468，P＜0.01），職業(yè)認(rèn)同與離職意愿呈負(fù)相關(guān)（r=-0.522，P＜0.01），見表3。

表3 護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為、護(hù)士職業(yè)認(rèn)同與離職意愿的相關(guān)性（r值）

2.6 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為與護(hù)士離職意愿關(guān)系間的中介作用

分析護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為以職業(yè)認(rèn)同為中介對(duì)離職意愿的影響機(jī)制，本研究同時(shí)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為、護(hù)士職業(yè)認(rèn)同、離職意愿進(jìn)行分層逐步回歸，建立方程1結(jié)果顯示，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為對(duì)離職意愿有預(yù)測(cè)作用；方程2結(jié)果顯示，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為可顯著預(yù)測(cè)職業(yè)認(rèn)同；方程3結(jié)果顯示，控制了自變量護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為，在回歸模型中加入中介變量職業(yè)認(rèn)同后，調(diào)整R2由21.90%提高至32.00%，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為的回歸系數(shù)由-0.468調(diào)整為-0.261，P值均＜0.001，見表4。采用Bootstrap法進(jìn)行護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的中介效應(yīng)檢驗(yàn)，在95%置信區(qū)間下，中介檢驗(yàn)的結(jié)果（LLCI=-0.143，ULCI=-0.039）沒有包含0，表明中介效應(yīng)顯著，中介效應(yīng)為-0.084，占總效應(yīng)的44.68%，見表5。

表4 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為與離職意愿間的中介作用

表5 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為有待改善

護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為包含工作績(jī)效（P）與團(tuán)隊(duì)維系（M）兩個(gè)職能。P職能指達(dá)成組織目標(biāo)的機(jī)能，強(qiáng)調(diào)對(duì)下屬的外部管理，主要測(cè)量領(lǐng)導(dǎo)者的計(jì)劃性及依據(jù)計(jì)劃、規(guī)章等對(duì)下屬進(jìn)行管理的能力；M職能指的是維持和強(qiáng)化團(tuán)體內(nèi)部關(guān)系的機(jī)能，強(qiáng)調(diào)授權(quán)和鼓勵(lì)，用于考察領(lǐng)導(dǎo)者的組織和協(xié)調(diào)能力［12］。本研究中護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為P職能（41.35±4.85）分，略高于 M 職能（40.06±5.92）分，說明護(hù)士長(zhǎng)更注重目標(biāo)的完成，與馬改榮等［13］對(duì)西安市3所三級(jí)甲等醫(yī)院362名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果相近。本研究中pm領(lǐng)導(dǎo)類型最多，占49.19%，而理想的PM領(lǐng)導(dǎo)類型僅占28.23%，低于相關(guān)研究結(jié)果［13-14］，提示護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為有待改善。雖然護(hù)士長(zhǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但管理能力及組織內(nèi)部關(guān)系的協(xié)調(diào)能力不足，因此，管理者應(yīng)重視對(duì)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為的培養(yǎng)，促使向PM領(lǐng)導(dǎo)類型轉(zhuǎn)化，以調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性及主動(dòng)性，提高醫(yī)院整體護(hù)理管理水平。

3.2 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同處于中等水平

本研究結(jié)果顯示，職業(yè)認(rèn)同得分為（104.76±13.86）分，表明職業(yè)認(rèn)同處于中等水平，與相關(guān)研究的結(jié)果［4.15］一致，提示護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平需進(jìn)一步提升。“職業(yè)社會(huì)支持”維度得分最高，與彭亞等［15］研究結(jié)果一致，說明在護(hù)理工作中，領(lǐng)導(dǎo)、同事、患者及社會(huì)上其他人對(duì)護(hù)理人員的信任、尊重及支持較高；“職業(yè)社交技能”得分最低，與徐龍華［16］研究結(jié)果一致，說明本研究中護(hù)士與管理者、同事、患者等溝通能力欠佳，有待進(jìn)一步提高。

3.3 護(hù)士離職意愿水平較高

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士離職意愿的總均分為（2.28±0.68）分（＞ 2分且≤3分），表明護(hù)理人員離職意愿較高，且“離職意愿Ⅲ”維度得分最高，與相關(guān)研究［4，17］結(jié)果一致，提示獲得外部工作的可能性更高，可能與目前醫(yī)院護(hù)士人力資源不足，護(hù)士就業(yè)機(jī)會(huì)增多有關(guān)。然而，目前缺少辭去當(dāng)前工作的可能性及尋找其他工作的動(dòng)機(jī)，可能辭去工作會(huì)帶來一些不確定性問題，而穩(wěn)定工作環(huán)境使他們不會(huì)輕易選擇離職，但護(hù)理隊(duì)伍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，一旦有更好的工作機(jī)會(huì)，很可能會(huì)選擇離職。

3.4 護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為、護(hù)士職業(yè)認(rèn)同與離職意愿呈負(fù)相關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為與護(hù)士職業(yè)認(rèn)同呈正相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同與離職意愿呈負(fù)相關(guān)，即護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平越高，離職意愿越低，這與相關(guān)研究結(jié)果［4，15］一致。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為與護(hù)士職業(yè)認(rèn)同呈正相關(guān)，與離職意愿呈負(fù)相關(guān)，即護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為越好，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平越高，離職意愿越低，說明護(hù)士長(zhǎng)作為管理者，肯定與支持護(hù)士工作能力，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，對(duì)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同具有積極的正向作用，而有效的護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為可維系護(hù)理團(tuán)隊(duì)人際關(guān)系，營(yíng)造積極、和諧的工作氛圍［18］，降低護(hù)士職業(yè)倦怠感，提高護(hù)士留職意愿［19］，反之，易導(dǎo)致護(hù)理人員的流失。

3.5 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為與離職意愿中介作用

職業(yè)認(rèn)同在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為與離職意愿間具有部分中介效應(yīng)。職業(yè)認(rèn)同作為中介變量被廣泛研究，特別是在工作壓力、工作滿意度與離職意愿之間的關(guān)系研究中［20-21］，而將職業(yè)認(rèn)同作為中介變量，探究護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為對(duì)離職意愿的影響鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果表明，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為可直接影響離職意愿，也可通過職業(yè)認(rèn)同作為中介變量間接影響離職意愿。護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為直接影響護(hù)士的自我實(shí)現(xiàn)及對(duì)工作的態(tài)度，領(lǐng)導(dǎo)行為越差護(hù)士易產(chǎn)生負(fù)面情緒，職業(yè)認(rèn)同感降低，進(jìn)而產(chǎn)生離職傾向。而當(dāng)護(hù)士面對(duì)工作困境時(shí)，職業(yè)認(rèn)同發(fā)揮內(nèi)在激勵(lì)作用，將個(gè)體自身的意義與護(hù)理工作意義及最終價(jià)值聯(lián)系起來，在克服工作的外在性中具有穩(wěn)定的內(nèi)在作用［21］，因而提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同水平，可減少護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為對(duì)離職意愿的影響。

綜上所述，護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為類型不容樂觀，護(hù)士較高的離職意愿需引起重視。護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為以職業(yè)認(rèn)同為中介影響護(hù)士的離職意愿。因此建議醫(yī)院管理者應(yīng)定期開展護(hù)理管理培訓(xùn)，重視護(hù)士長(zhǎng)工作績(jī)效與團(tuán)隊(duì)維系兩個(gè)職能的培養(yǎng)，通過改善護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)行為，來增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，降低護(hù)士離職意愿。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。