孫銥釩，徐 旭，王岳娜

（1.西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院質(zhì)控科，陜西西安，710038；2.西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)科，陜西西安，710038）

手術(shù)室是醫(yī)院重要部門，各種醫(yī)療資源密集，運行成本高，被認為是降低成本最優(yōu)潛力的部門［1］。一臺手術(shù)通常需要外科、手術(shù)部、麻醉科工作人員共同配合完成，手術(shù)室需要有計劃地安排手術(shù)開臺時間，以確保在單位時間內(nèi)最大效率地使用手術(shù)室的資源。首臺擇期手術(shù)開臺時間的延遲，會對患者心理狀態(tài)和手術(shù)效果造成一些不良影響［2］。首臺擇期手術(shù)能夠準時開臺，不僅能確保充分利用手術(shù)室醫(yī)療資源，降低手術(shù)室運行成本，避免不必要的醫(yī)療消耗和浪費，保障手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量與安全，也是外科手術(shù)相關(guān)環(huán)節(jié)流程的順暢有序、提高工作效率和降低醫(yī)療安全隱患的前提［3-4］。醫(yī)院規(guī)定首臺擇期手術(shù)開臺時間（切皮時間）不晚于8：30，但目前首臺擇期手術(shù)延遲開臺現(xiàn)象仍然存在，導致醫(yī)院每日手術(shù)例數(shù)的減少，也會造成手術(shù)室各項醫(yī)療設(shè)備不必要的消耗和浪費。2018年2月醫(yī)院制定《關(guān)于首臺擇期手術(shù)準時開臺管理暫行規(guī)定》，旨在加強首臺擇期手術(shù)開臺時間管理，但效果不理想。醫(yī)院質(zhì)控科作為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室，針對這一重要問題進行現(xiàn)狀分析，并運用PDCA質(zhì)量管理工具，采取有效措施解決問題?，F(xiàn)將實踐效果報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月醫(yī)院制定《關(guān)于首臺擇期手術(shù)準時開臺管理暫行規(guī)定》，主要內(nèi)容見表1。調(diào)查醫(yī)院2020年7月—11月首臺擇期手術(shù)開臺時間。匯總麻醉科、手術(shù)室、臨床科室的意見，分析手術(shù)開臺時間較晚的原因，查找問題，確定導致首臺開臺時間延遲的主要原因，并以此擬定實施計劃。

表1 《關(guān)于首臺擇期手術(shù)準時開臺管理暫行規(guī)定》主要內(nèi)容

1.2 方法

1.2.1 成立項目調(diào)查小組

以質(zhì)控科主任作為組長，管理專干、手術(shù)室護士長、麻醉師代表和臨床醫(yī)生代表作為組員，組長工作職責：布置工作任務(wù)、協(xié)調(diào)組員幫助解決問題；管理專干工作職責：會議資料、文案編寫和數(shù)據(jù)整理；各組員工作職責：完成任務(wù)、貢獻技能、提出意見，引導方向等。調(diào)查醫(yī)院2020年7月—11月首臺擇期手術(shù)51臺，匯總開臺時間，見圖1。

圖1 2020年7月—11月首臺擇期手術(shù)開臺時間抽查情況

1.2.2 原因分析

1.2.2.1 現(xiàn)況分析：項目小組通過會議討論和第一次“頭腦風暴”，結(jié)合前5個月的檢查情況，對可能導致首臺擇期手術(shù)開臺時間延遲這一現(xiàn)象原因進行排列分析，項目小組通過對51例首臺擇期手術(shù)開臺時間的抽查，每位組員發(fā)言總結(jié)導致首臺擇期手術(shù)開臺時間延遲的原因及其發(fā)生的頻次。通過對調(diào)查的90例相關(guān)工作人員提供的原因進行排序，利用“二八定律”，發(fā)現(xiàn)其中“手術(shù)醫(yī)生遲到”、“手術(shù)室護士與病區(qū)護士交班時間較長”、“麻醉醫(yī)師遲到”發(fā)生頻率占所有問題的前三位，占總頻次的80.00%，其中“手術(shù)醫(yī)生遲到”因素占總頻次的53.33%，可視為主要問題。見表2。

表2 51例首臺擇期手術(shù)開臺時間延遲的原因頻次及其所占比例

1.2.2.2 主要原因分析：項目組長組織組員進行第二次“頭腦風暴”。“手術(shù)醫(yī)生遲到”發(fā)生的頻次占所有事件頻次的53.33%，是首臺擇期手術(shù)開臺時間延遲的主要問題，通過魚骨圖對手術(shù)醫(yī)生遲到進行原因分析，見圖2。

圖2 手術(shù)醫(yī)生遲到的原因分析

1.2.2.3 制定對策：通過對調(diào)查結(jié)果和存在的問題進行分析，結(jié)合實際情況，項目組長組織組員進行第三次“頭腦風暴”，對主要原因擬定以下具體措施和對策，見表3和表4。

表3 “手術(shù)醫(yī)生遲到”原因分析及對策

表4 針對“手術(shù)醫(yī)生遲到”具體措施和對策

1.2.3 實施階段

1.2.3.1 召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會：2020年12月醫(yī)院召開醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會，通過以下決議：①允許第二天安排首臺手術(shù)的醫(yī)生提前1小時下班，合理安排醫(yī)生作息時間；②允許安排首臺手術(shù)的醫(yī)生早交班時提前離場；③早查房可由小組其他成員代查；④各手術(shù)相關(guān)科室必須按照《關(guān)于首臺擇期手術(shù)準時開臺管理暫行規(guī)定的修訂》中的要求嚴格執(zhí)行，質(zhì)控科不定期監(jiān)督、檢查、反饋、進行績效考核。

1.2.3.2 修訂制度，嚴格執(zhí)行：醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會還決議通過對《關(guān)于首臺擇期手術(shù)準時開臺管理暫行規(guī)定的修訂》，具體內(nèi)容如下：①對術(shù)前準備的時間質(zhì)控具體到時間，并制作時間流程圖。②明確各手術(shù)室、麻醉科、手術(shù)科室的分工與職責，充分做好術(shù)前準備；③質(zhì)控科作為督查部門將不定期抽查和檢查科室執(zhí)行情況。④除患者因素外，由于醫(yī)護人員原因造成首臺擇期手術(shù)未按時開臺，將實行責任科室扣罰，每推遲1分鐘扣罰責任科室1分，推遲時間≥30分鐘扣罰責任科室40分，并實行月通報制。質(zhì)控結(jié)果將納入醫(yī)院績效考核。⑤根據(jù)時間質(zhì)控點對首臺擇期手術(shù)檢查新增“病人入室時間”、“是否有醫(yī)生陪同”、“三方核查時間即麻醉執(zhí)行時間”和“”切皮時間”質(zhì)控點。

1.2.3.3 組織培訓相關(guān)內(nèi)容：通過住院醫(yī)師晚自習對全院醫(yī)師、包括質(zhì)控員和路徑員進行培訓，培訓內(nèi)容主要包括：①對《關(guān)于首臺擇期手術(shù)準時開臺管理暫行規(guī)定的修訂》的解讀。②學習術(shù)前準備的內(nèi)容和流程。③要求至少有一名手術(shù)醫(yī)生陪同患者入室，完成三方核查。

1.2.3.4 手術(shù)室向人事科提交招人計劃：科室已于2021年1月新招聘兩名護士，負責接送手術(shù)病人，通過崗前培訓，1月底正式開始工作。

1.2.4 檢查階段

2020年12月—2021年7月，項目小組制作檢查表，每月對首臺擇期手術(shù)開臺情況進行抽查，除常規(guī)檢查如術(shù)前病歷是否完整、術(shù)前檢查是否完善、麻醉前訪視記錄和麻醉評估情況、手術(shù)知情同意書簽署情況等，著重對新增質(zhì)控時間點進行檢查，每月對存在問題的科室按照規(guī)定進行考核和通報。

2 結(jié)果

截止2021年7月共抽查46臺手術(shù)，檢查情況以及首臺擇期手術(shù)開臺時間見圖5。可見，實施PDCA循環(huán)后首臺擇期手術(shù)開臺時間較實施PD?CA循環(huán)前提前。

3 討論

首臺擇期手術(shù)開臺時間和手術(shù)室醫(yī)療資源利用效率密切相關(guān)，開臺手術(shù)時間管理是手術(shù)室管理的一項重要內(nèi)容［5-6］。圖5中顯示，1臺手術(shù)開臺時間為8：45，原因為該患者為骨科患者，存在術(shù)前體位擺放困難；1臺手術(shù)開臺時間為9：00，原因為該患者術(shù)前血壓較高，需降壓到正常后才可手術(shù)。但首臺擇期手術(shù)開臺平均時間仍為8：24。可見通過對首臺擇期手術(shù)準時開臺管理的修訂，并對修訂內(nèi)容、術(shù)前準備的培訓以及智能部門對首臺擇期手術(shù)開臺的監(jiān)督等一系列措施的執(zhí)行，提高了醫(yī)院外科科室、手術(shù)麻醉科對首臺擇期手術(shù)準時開臺的重視程度，各相關(guān)科室能均夠按照制度要求逐項落實，提前了首臺擇期手術(shù)的開臺時間。

圖5 2020年12月-2021年7月首臺擇期手術(shù)開臺時間抽查情況

通過PDCA循環(huán)法，醫(yī)院首臺擇期手術(shù)開臺時間能夠按時在8：30之前開始，說明修訂《首關(guān)于首臺擇期手術(shù)準時開臺管理暫行規(guī)定》、開展術(shù)前準備培訓、加強職能部門監(jiān)督考核對保證醫(yī)院首臺擇期手術(shù)準時開臺具有積極效果，可繼續(xù)貫徹執(zhí)行。項目小組在檢查過程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)管理存在以下問題：手術(shù)部位標識不正確；手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估不按流程進行和患者術(shù)前病歷缺失；術(shù)前0.5～1 h抗生素的執(zhí)行在病房執(zhí)行會導致患者在手術(shù)室意外拔針，并且對接臺手術(shù)不適用等問題。針對上述，可以進入到下一個PD?CA循環(huán)中，運用PDCA循環(huán)工具分析、解決。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。