馮志宏 劉歡 謝瑞 王婉蓉 宇豪 馮曉珂 趙銥民

1. 710032 西安， 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,陜西省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科; 2. 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

頜面部暴露于外界，是構(gòu)成人正常面部外形和容貌特征的最重要部分，此外頜面部器官還具有極其重要的美觀及生理功能：咀嚼功能、語(yǔ)言功能、吞咽功能、吮吸及呼吸等功能，頜面部缺損給患者帶來(lái)的影響遠(yuǎn)較一般牙列缺損和牙列缺失大，不僅造成生理功能的缺陷甚至喪失，而且因容貌的損壞給患者造成嚴(yán)重的心理?yè)p傷，甚至使其喪失生活信心。因此，頜面缺損患者對(duì)修復(fù)的要求也更為迫切，修復(fù)難度、診療復(fù)雜程度也較常規(guī)義齒修復(fù)更大[1]。

目前，針對(duì)頜面缺損患者，國(guó)內(nèi)的頜面外科醫(yī)師與贗復(fù)醫(yī)師，甚至包括放療、心理等醫(yī)師還未建立完善的術(shù)前綜合會(huì)診體系。多數(shù)診療機(jī)構(gòu)仍然是頜面外科與贗復(fù)診室獨(dú)立運(yùn)行，部分醫(yī)院只有頜面外科，未設(shè)立贗復(fù)診室。因此經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)，頜面外科醫(yī)師只關(guān)注腫瘤切除或外傷治療，對(duì)手術(shù)導(dǎo)致的不利于贗復(fù)體修復(fù)的因素并未給予充分客觀的認(rèn)知。導(dǎo)致術(shù)后贗復(fù)體修復(fù)時(shí)，遇到很多難以解決的問(wèn)題，贗復(fù)體修復(fù)效果較差，嚴(yán)重影響了患者的生活及生存質(zhì)量，降低了患者對(duì)治療的滿意度。本文主要針對(duì)四類術(shù)后需要贗復(fù)體修復(fù)的患者，在外科手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮的有關(guān)問(wèn)題加以講解。希望能進(jìn)一步促進(jìn)贗復(fù)醫(yī)師與外科醫(yī)師的緊密合作。在切除腫瘤、救治外傷，挽救患者生命的同時(shí)，盡可能的提高其后期的贗復(fù)治療效果，從而提高其生存和生活質(zhì)量。

1 口底、舌、下頜牙齦部手術(shù)導(dǎo)致舌黏連、舌體積不足、舌運(yùn)動(dòng)范圍受限

當(dāng)涉及口底、舌、下頜牙齦部手術(shù)導(dǎo)致舌黏連、舌體積不足、舌運(yùn)動(dòng)范圍受限時(shí)(圖 1)，會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)音模糊不清、不能將食物推送并維持在上下頜牙列之間而導(dǎo)致咀嚼效率受到嚴(yán)重影響、吞咽也會(huì)變得比較困難等不良現(xiàn)象[2-4]。

A: 舌右半側(cè)部分切除，肌皮瓣移植，該側(cè)口底消失，牙槽嵴亦被部分覆蓋； B: 受移植肌皮瓣?duì)坷?，伸舌時(shí)，舌尖右側(cè)偏斜，且不能上抬與上腭接觸； C: 舌底前部植皮，導(dǎo)致前牙區(qū)口底消失，舌上抬、前伸受限

針對(duì)這類患者，即使贗復(fù)體或義齒制作良好，甚至進(jìn)行種植支持式固定義齒修復(fù)。因?yàn)樯噙\(yùn)動(dòng)受限，且缺少了舌對(duì)食物的攪拌、控制，患者仍不能正常說(shuō)話、進(jìn)食。同時(shí)，如下頜余留牙較少，甚至為無(wú)牙頜者，常規(guī)卡環(huán)(無(wú)牙頜者無(wú)卡環(huán))固位的贗復(fù)體修復(fù)后，因無(wú)口底，修復(fù)體舌側(cè)基板無(wú)法伸展至口底起到固位與穩(wěn)定作用。所以，當(dāng)患者說(shuō)話、咀嚼、吞咽等功能運(yùn)動(dòng)時(shí)，舌體的運(yùn)動(dòng)牽拉移植的肌皮瓣將修復(fù)體向上推起，導(dǎo)致贗復(fù)體固位和穩(wěn)定較差(圖 2)，患者滿意度大大降低。必要時(shí)可以制作腭上舉贗復(fù)體，其上腭部向下凸出，與術(shù)后舌能夠抬到的位置和形態(tài)相匹配。接診該類患者時(shí)，醫(yī)師務(wù)必向患者及家屬解釋清楚以下三點(diǎn)：(1)贗復(fù)體或常規(guī)義齒固位和穩(wěn)定較差；(2)即使贗復(fù)體或義齒制作良好，其咀嚼、吞咽功能仍不能恢復(fù)正常；(3)發(fā)音障礙。以免引起不必要的誤會(huì)。

外科治療建議:涉及口底、舌、下頜牙齦部手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致舌黏連、舌體積不足、舌運(yùn)動(dòng)范圍受限病例，為盡可能防止或減輕上述現(xiàn)象的出現(xiàn)。一是術(shù)前制作牙槽嵴護(hù)板，基托根據(jù)原口底、前庭溝底適宜伸展，術(shù)后及時(shí)戴入，依靠余留牙， 甚至縫在術(shù)區(qū)周圍粘骨膜上， 依靠基托壓力維持植皮后口底或/和前庭溝深度，為后期義齒基托伸展創(chuàng)造空間， 增加義齒固位與穩(wěn)定效果；二是術(shù)后及時(shí)進(jìn)行口底或/和前庭溝成型手術(shù)，同期進(jìn)行松解手術(shù)，盡可能恢復(fù)舌的運(yùn)動(dòng)范圍。

A: 上頜義齒及下頜贗復(fù)體制作良好，但患者自述咀嚼、吞咽功能仍受到影響； B: 在手術(shù)側(cè)，由于肌皮瓣的占位，贗復(fù)體舌側(cè)基托無(wú)法向口底伸展，導(dǎo)致該側(cè)特別容易出現(xiàn)翹起的不穩(wěn)定現(xiàn)象

2 下頜節(jié)段性截骨或即刻骨移植、鈦網(wǎng)、鈦板重建，未提前制作翼狀導(dǎo)板，導(dǎo)致下頜偏斜

兩側(cè)下頜骨通過(guò)頦正中聯(lián)合形成一個(gè)完整的整體，借助雙側(cè)髁狀突與顳下頜關(guān)節(jié)凹形成聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)從而行使協(xié)調(diào)的功能運(yùn)動(dòng)。一旦下頜骨出現(xiàn)節(jié)段缺損，其完整性破壞，余留部分則會(huì)出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)，無(wú)法再進(jìn)行協(xié)調(diào)的功能活動(dòng)[1,5]。同時(shí)由于下頜舌骨肌以及口底肌群的牽拉，余留下頜骨會(huì)迅速向缺損側(cè)偏斜，致使上下頜牙列無(wú)法正常咬合(圖 3)。更為嚴(yán)重的是一旦偏斜，很難將其糾正回初始位置。即使預(yù)計(jì)后期行骨移植重建、或鈦支架+骨移植重建等外科方法重建下頜骨連續(xù)性，一旦偏斜，肌群出現(xiàn)萎縮，將很難將其恢復(fù)至初始位置。所以針對(duì)預(yù)計(jì)下頜骨會(huì)出現(xiàn)節(jié)段缺損病例，余留下頜骨初始位置的保持是至關(guān)重要的。此時(shí)需術(shù)前制作翼狀導(dǎo)板，術(shù)后即刻戴入來(lái)保持下頜骨初始位置(圖 4)。

A: 左側(cè)下頜骨體缺損，余留右側(cè)下頜骨向左下方偏斜，上下牙列不能形成緊密廣泛接觸； B: 切口疤痕牽拉加重了余留下頜骨段的偏斜移位，且難以糾正

A: 右側(cè)下頜骨體缺損，戴入翼狀導(dǎo)板(白色箭頭所示)； B: 隨著下頜閉合，翼狀導(dǎo)板的翼板緊貼左側(cè)下頜牙列舌面向口底滑動(dòng)，翼板即將余留左側(cè)下頜骨推回初始位置； C: 依靠翼狀導(dǎo)板的糾正，余留下頜骨保持在初始位置，上下頜牙列緊密廣泛接觸

外科治療建議:針對(duì)術(shù)后下頜骨連續(xù)性缺失患者，即使預(yù)計(jì)進(jìn)行術(shù)中同期植骨、或鈦支架+骨移植重建下頜骨連續(xù)性，仍需術(shù)前制作翼狀導(dǎo)板。一是因?yàn)?，術(shù)中方案可能會(huì)有改變。預(yù)計(jì)實(shí)施的下頜骨重建有可能不能執(zhí)行，如術(shù)后再行取模制作翼狀導(dǎo)板，則余留下頜骨經(jīng)過(guò)幾天的偏斜將很難再糾正回原位。如術(shù)前制作了翼狀導(dǎo)板，可即刻戴入；二是即使進(jìn)行了植骨、 或鈦支架+植骨重建下頜骨， 翼狀導(dǎo)板的戴入將大大減輕所移植骨塊或鈦支架的受力，增加了移植骨塊或鈦支架穩(wěn)定性、減小了其微動(dòng)程度，減小了移植骨塊松動(dòng)、鈦板支架松動(dòng)斷裂的幾率，有利于移植骨與余留頜骨形成良好的骨結(jié)合[6-7]。

另外下頜骨節(jié)段缺損聯(lián)合面頰、頸部植皮患者，由于移植皮瓣和/或手術(shù)疤痕的牽拉，會(huì)進(jìn)一步加重余留下頜骨段的偏斜，且手術(shù)疤痕和/或移植皮瓣的彈性較小，牽拉力量較大，余留下頜骨段糾正回初始位置的難度更大，糾正過(guò)程中患者痛苦也較大(圖 3)。所以務(wù)必術(shù)前制作翼狀導(dǎo)板，術(shù)后即刻戴入，將余留下頜骨段始終保持在原位。

3 下頜骨囊腫刮治等開(kāi)窗口太小，致使阻塞器不能伸入開(kāi)窗口

目前，下頜骨局部開(kāi)窗刮治仍是下頜骨囊腫、造釉細(xì)胞瘤等疾病的主要治療手段。術(shù)后該區(qū)域形成一口小底大的“水壇”樣空腔(圖 5)。在愈合期間，需要開(kāi)窗口一直處于開(kāi)放狀態(tài)，保持引流通暢。同時(shí)需避免大量食物殘?jiān)冗M(jìn)入空腔并滯留。所以需要制作阻塞器，多稱為為囊腫阻塞器或囊腫塞[8-9]。伸入到開(kāi)窗口內(nèi)約10 mm左右(圖 5)。主要起到兩方面作用，一是支撐開(kāi)窗口，保持其開(kāi)放狀態(tài)，便于引流。使牙槽骨自空腔底及側(cè)壁向上、向中心緩慢生長(zhǎng)愈合，最終空腔全部由新生骨充填，開(kāi)窗口由粘膜組織覆蓋封閉。如沒(méi)有阻塞器支撐，開(kāi)窗口的軟組織將很快閉合，手術(shù)刮治形成的空腔即成為一死腔，易導(dǎo)致感染；二是依靠阻塞器，阻擋較多的食物殘?jiān)M(jìn)入空腔內(nèi)。但不代表完全能夠阻擋食物殘?jiān)M(jìn)入，所以仍需進(jìn)食后，及時(shí)加壓沖洗缺損腔，保持清潔。

圖 5 囊腫、造釉細(xì)胞瘤刮治后形成口小底大的“水壇”樣空腔

但臨床接診中，經(jīng)常會(huì)遇到開(kāi)窗口較小的情況，軟組織的彈性擠壓經(jīng)常就把開(kāi)窗口閉合了，導(dǎo)致印模制取時(shí)印模材無(wú)法進(jìn)入到開(kāi)窗口內(nèi)，無(wú)法制取到開(kāi)窗口印模。在模型上就無(wú)法看到開(kāi)窗口，技師也就無(wú)法制作伸入到開(kāi)窗口內(nèi)的阻塞器。

外科治療建議:根據(jù)手術(shù)治療需要，在滿足手術(shù)刮治的前提下，保留足夠的開(kāi)窗口。一般情況下，軟組織開(kāi)窗口應(yīng)在8～10 mm2以上為宜(圖 6)， 才能制取清晰的印模并灌注出可明確開(kāi)窗口范圍的工作模型(圖 7)。技師才能制作出能伸入到開(kāi)窗口內(nèi)的阻塞器。阻塞器戴入后，才能伸入到開(kāi)窗口內(nèi)，確實(shí)起到支撐開(kāi)窗口、阻擋較多食物進(jìn)入缺損腔的作用。另一需要注意的是，青少年患者牙齒萌出不足，無(wú)倒凹結(jié)構(gòu)，不能制作卡環(huán)固位的囊腫塞。此時(shí)，建議采用定期更換碘仿紗條的辦法填塞缺損腔。

A: 位于頰側(cè)前庭溝的開(kāi)窗口清晰可見(jiàn)，黃線圈出部分； B： 將頰側(cè)阻塞器戴入后，開(kāi)窗口完全被封閉,并起到良好的支撐作用

A: 制取開(kāi)窗口的印模，如黃色線圈出的部分； B: 灌注模型后，黃線圈出部分顯示開(kāi)窗口; C: 根據(jù)模型上開(kāi)窗口制作阻塞器

4 下頜植骨后種植，植骨及植體位置偏斜，后期修復(fù)效果欠佳

隨著頜面外科技術(shù)的快速發(fā)展， 輔以顯微外科的廣泛應(yīng)用，下頜骨缺損后腓骨移植重建、 3D打印鈦支架復(fù)合自體骨移植等重建方法應(yīng)用也越來(lái)越多。該類患者的重建效果也得到了大大提升[10-12]。但在臨床接診過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)遇到不如意的病例。最主要的表現(xiàn)就是重建的下頜骨部分位置不夠理想(圖 8)：偏頰、偏舌、偏向上頜(嚴(yán)重者，當(dāng)患者咬合時(shí)，上頜牙直接咬在重建的下頜骨上)、遠(yuǎn)離上頜(導(dǎo)致頜間距離過(guò)大)，第四種情況較為少見(jiàn)，前三種屬于常見(jiàn)類型。

A: 右側(cè)下頜骨已行骨移植重建，但所移植骨塊中心(黃線)遠(yuǎn)位于上頜牙頰側(cè)，且后端(黃色箭頭所指)與上頜牙頜間距離很小，約3 mm； B: 通過(guò)頜位關(guān)系記錄轉(zhuǎn)移，固定在頜架上的研究模型可以看出，植骨中心(紫色標(biāo)記線)遠(yuǎn)偏向上頜牙頰側(cè)(黃色標(biāo)記線)

隨著種植技術(shù)的日趨成熟和廣泛應(yīng)用，骨移植同期種植技術(shù)進(jìn)行下頜骨缺損重建也逐漸得到認(rèn)可。同時(shí)在骨移植導(dǎo)板、種植導(dǎo)板的指引下，似乎植骨手術(shù)和種植手術(shù)均較自由手操作顯得簡(jiǎn)單、精確。但事實(shí)并非完全如此(圖 8)。這類患者種植體植入后，勢(shì)必種植體也較上頜牙列偏向頰側(cè)，即使進(jìn)行種植支持式固定義齒修復(fù)，修復(fù)體存在頰舌向較長(zhǎng)的懸臂，種植體將長(zhǎng)期承受較大的側(cè)向力，勢(shì)必影響種植體的長(zhǎng)期成功率。

外科治療建議:針對(duì)需要進(jìn)行下頜骨節(jié)段截除、同期或延期進(jìn)行骨移植、鈦支架復(fù)合自體骨移植重建患者，需要外科醫(yī)師借助計(jì)算技術(shù)、導(dǎo)板甚至導(dǎo)航技術(shù)，進(jìn)行精準(zhǔn)的骨移植重建，務(wù)必術(shù)前與修復(fù)醫(yī)師充分溝通，重視后期修復(fù)的需求，在不影響手術(shù)的前提下，將移植骨塊或鈦支架固定在理想的位置上，為后期進(jìn)行符合生物學(xué)及生物力學(xué)的種植修復(fù)奠定基礎(chǔ)。

如不能實(shí)現(xiàn)移植骨瓣、 種植體植入與后期義齒修復(fù)精準(zhǔn)匹配，則建議先行自體骨移植，待其愈合后，根據(jù)修復(fù)引導(dǎo)種植理念，進(jìn)行種植體植入。

同時(shí)，移植骨瓣覆蓋軟組織盡可能修薄，保留2～3 mm厚的軟組織覆蓋即可，否則種植體經(jīng)較厚的軟組織穿出，易出現(xiàn)種植體周圍軟組織炎癥，如不能很好控制，則極易發(fā)展成種植體周圍炎。

綜上所述，本文主要圍繞四類涉及下頜、舌及口底術(shù)后需要進(jìn)行贗復(fù)體或常規(guī)義齒修復(fù)的病例，集中討論了因前期手術(shù)治療欠妥，或因術(shù)前與修復(fù)醫(yī)師缺乏溝通，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)重點(diǎn)考慮手術(shù)，缺乏全局觀，未充分遵循修復(fù)(重建)指引手術(shù)(種植)的理念，未將術(shù)后修復(fù)方案與手術(shù)治療進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)規(guī)劃，導(dǎo)致術(shù)后修復(fù)時(shí)遇到種種困難，致使修復(fù)不能順利進(jìn)行或獲得應(yīng)有的良好效果。由于贗復(fù)醫(yī)師缺乏，或醫(yī)院相關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置不足，這種現(xiàn)象在我國(guó)廣大基層單位仍處于普遍現(xiàn)象。

所以，針對(duì)目前頜面組織缺損修復(fù)和畸形重建過(guò)程應(yīng)用技術(shù)不規(guī)范、重建設(shè)計(jì)理念不合理等缺點(diǎn)，各院校及三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任有義務(wù)在頜面缺損畸形的診療中，加大新技術(shù)的應(yīng)用，如數(shù)字化形態(tài)輔助設(shè)計(jì)、數(shù)字化手術(shù)設(shè)計(jì)，模擬加工技術(shù)，數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)航、頜面贗復(fù)技術(shù)等，嘗試建立頜面部缺損及畸形的大規(guī)模流行病調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)，建立頜面部組織缺損、畸形的數(shù)字化手術(shù)設(shè)計(jì)與模擬的技術(shù)指南與規(guī)范，為廣大基層相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供此類患者的診療指南，從手術(shù)階段即綜合考慮后期修復(fù)需求，為后期修復(fù)奠定基礎(chǔ)。力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)提高外形與功能的和諧性、精確性，并提出一系列技術(shù)方法、原則與規(guī)范，推廣應(yīng)用，為提升該類患者的綜合診療水平，提高其生存生活治療提供理論和臨床依據(jù)。