羅茂銀，祁建華，金 偉，楊 斐

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都 610072)

胸腰椎壓縮骨折是骨科常見(jiàn)疾病，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，其發(fā)病率日漸升高[1]。由于骨折腹膜后血腫刺激、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素的影響，患者多伴有便秘癥狀[2-3]，便秘不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能增加心血管疾病發(fā)生率、誘發(fā)或加重痔瘡及直腸脫垂等風(fēng)險(xiǎn)[2]，是臨床治療難題。由于胸腰椎壓縮骨折患者的特殊性，中醫(yī)從整體觀出發(fā)，發(fā)揮綜合調(diào)理作用，療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低[4]，但對(duì)其用藥規(guī)律缺乏系統(tǒng)歸納、總結(jié)。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),探討中藥復(fù)方治療胸腰椎壓縮骨折患者便秘的組方用藥規(guī)律，以期為臨床治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)中檢索有關(guān)中藥治療胸腰椎壓縮骨折患者便秘的研究文獻(xiàn)。檢索式為(“脊柱”or“胸椎”or“腰椎”or“胸腰椎”or“椎體”)and“骨折”and“便秘”，全面檢索建庫(kù)至2021年7月發(fā)表的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)口服中藥復(fù)方治療胸腰椎壓縮骨折患者便秘的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2)藥物劑量及名稱記載明確；3)所報(bào)道臨床治療結(jié)果明確有效；4)試驗(yàn)設(shè)計(jì)合理。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)診斷不明確，研究對(duì)象非胸腰椎壓縮骨折便秘患者；2)用藥途徑非口服；3)處方無(wú)具體藥物或臨床療效不明確；4)研究中未設(shè)置對(duì)照組；5)有關(guān)中醫(yī)藥治療胸腰椎壓縮骨折患者便秘的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述或名家經(jīng)驗(yàn)等。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)錄入與規(guī)范 由兩人分別將文獻(xiàn)中的方劑及藥物錄入Microsoft Excel 2016建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行比對(duì)核驗(yàn)。對(duì)研究中涉及的藥物名稱按照《中華人民共和國(guó)藥典》[5]為主要標(biāo)準(zhǔn)，《中藥大辭典》[6]《中華本草》[7]為補(bǔ)充進(jìn)行規(guī)范。如“玄胡”“元胡”“延胡”統(tǒng)一規(guī)范為“延胡索”，“當(dāng)歸身”“歸尾”統(tǒng)一規(guī)范為“當(dāng)歸”，“炒杏仁”“杏仁”統(tǒng)一規(guī)范為“苦杏仁”，“生大黃”“熟大黃”統(tǒng)一規(guī)范為“大黃”等。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 利用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)3.0分析軟件“統(tǒng)計(jì)分析”模塊進(jìn)行藥物的性味歸經(jīng)及功效分析；采用IBM SPSS Modeler 18.0中Apriori算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;使用IBM SPSS Statistics 26.0對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)上述檢索策略共檢索出文獻(xiàn)1 404篇，經(jīng)過(guò)篩選后最終納入研究文獻(xiàn)74篇，納入處方74首(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 數(shù)據(jù)分析

2.2.1 用藥頻次分析 本研究共包含中藥77味，累及使用頻次678次；使用頻次≥6次的藥物共計(jì)30味，其中藥物使用頻率前10位藥物由高到低依次是大黃、甘草、當(dāng)歸、厚樸、桃仁、芒硝、紅花、枳實(shí)、枳殼、柴胡(表1)。

表1 治療胸腰椎壓縮骨折便秘用藥頻次統(tǒng)計(jì)(頻次≥6次)

2.2.2 藥物功效及性味歸經(jīng)分析 治療胸腰椎壓縮骨折患者便秘的中藥使用較多的為補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥及瀉下藥(表2)。藥性多兼寒、溫，藥味多甘苦，藥物主要?dú)w脾、胃、肝及大腸經(jīng)(圖2)。

表2 治療胸腰椎壓縮骨折便秘臨床用藥類別分布

圖2 治療胸腰椎壓縮骨折便秘藥物性味歸經(jīng)分布圖

2.2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0對(duì)使用頻次≥6次的30味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低支持度為30%，最低置信度80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2。支持度為前項(xiàng)藥物與后項(xiàng)藥物在74首處方中同時(shí)出現(xiàn)的概率，支持度越高，表明二者同時(shí)使用的概率越高,較高的前5組藥對(duì)為甘草→大黃，當(dāng)歸→甘草，當(dāng)歸→大黃，厚樸→大黃,桃仁→甘草。置信度為前項(xiàng)藥物存在時(shí)，后項(xiàng)藥物出現(xiàn)的概率，置信度越高，提示關(guān)聯(lián)規(guī)則越準(zhǔn)確，置信度最高的藥對(duì)為當(dāng)歸and芒硝→大黃(100%)，芒硝and紅花→厚樸(100%)(表3～4)。再對(duì)上述分析結(jié)果進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖繪制(圖3)。鏈接越粗，提示藥物之間的關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。結(jié)果顯示,大黃、桃仁、甘草、芒硝、厚樸、當(dāng)歸之間具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。

表3 治療胸腰椎壓縮骨折便秘高頻藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表4 治療胸腰椎壓縮骨折便秘高頻藥物3項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(支持度≥40%)

圖3 治療胸腰椎壓縮骨折便秘高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.2.4 藥物聚類分析 對(duì)使用頻次≥6次的30味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，選擇組間聯(lián)接，平方歐式距離，可將藥物聚為5類(圖4、表5)。

圖4 治療胸腰椎壓縮骨折便秘高頻藥物聚類分析譜系圖

表5 治療胸腰椎壓縮骨折便秘高頻藥物聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 用藥頻次分析

結(jié)合藥物功效分布情況，單味藥物使用頻率最高為大黃，其次為甘草、當(dāng)歸、厚樸，可見(jiàn)中藥治療胸腰椎壓縮骨折患者便秘仍以攻下為主，兼以活血化瘀及補(bǔ)虛。大黃苦寒瀉下，既能蕩滌腸胃，推陳致新，亦能活血化瘀，引淤血下行，契合胸腰椎壓縮骨折便秘患者氣滯血瘀、積熱內(nèi)生的病機(jī)特點(diǎn)。相關(guān)研究[8]表明，大黃具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、改善微循環(huán)及抗血栓等功效。而胸腰椎壓縮骨折好發(fā)于老年患者，多由腎精虧虛、髓不滿、骨不強(qiáng)所致；氣滯血瘀為標(biāo)，肝腎虧虛為本，因此本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證[9]，治療此病應(yīng)兼顧本虛,故以當(dāng)歸補(bǔ)虛兼以活血化瘀?！侗静菝审堋费援?dāng)歸可“逐跌打血凝，并熱痢括疼滯住腸胃內(nèi)。”當(dāng)歸尚能潤(rùn)腸通便，契合其便秘之癥。甘草乃甘平之品，獨(dú)入脾胃，《本經(jīng)》言其“堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力?！逼⑽赋浣。\(yùn)化充足，則推動(dòng)有力；且甘草善緩急止痛，調(diào)和藥味，可緩解便秘導(dǎo)致的腹痛等癥狀。

3.2 功效及性味歸經(jīng)分析

性味歸經(jīng)分析結(jié)果顯示，藥物以苦寒居多?？嗄転a下，《證治準(zhǔn)繩》云：“治瘀內(nèi)停胸腹脹痛或大便不通……治以苦寒瀉下，攻逐瘀血，瀉熱通便”。而臨證所用藥物主歸脾、胃、肝及大腸經(jīng)?！按竽c者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，便秘的發(fā)生主要?dú)w于大腸，亦和脾、胃、肝經(jīng)密切相關(guān)，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，糟粕內(nèi)停，故有“脾不足，令人九竅不通”之說(shuō)；胃熱熾盛，傷津耗液，導(dǎo)致腸道失于濡養(yǎng)；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，則腑失通利。諸多原因皆可導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失司而致便秘。

3.3 配伍規(guī)律分析

藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示,支持度及置信度較高的藥對(duì)為大黃、厚樸、芒硝、當(dāng)歸、桃仁、紅花等藥物組成，說(shuō)明臨床上治療胸腰椎壓縮骨折便秘患者多使用上述藥物。支持度最高的藥對(duì)為大黃→甘草。大黃和甘草為臨床瀉下劑的經(jīng)典藥對(duì),大黃主瀉，甘草善補(bǔ)，二者合用，兼攻積導(dǎo)滯而補(bǔ)益脾氣，從而瀉熱不傷胃。相關(guān)研究[10-11]顯示，兩藥同用可通過(guò)甘草酸和大黃素發(fā)揮抗炎作用，改善胃腸功能。置信度最高的藥對(duì)為當(dāng)歸and芒硝→大黃，此3味藥味乃大成湯的主要藥物組成。大黃苦寒通降，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，兩藥合用共湊瀉熱導(dǎo)滯之效，又因胸腰椎壓縮骨折患者多氣血虧虛，損傷之處多有血瘀之象，故以當(dāng)歸補(bǔ)血活血而助硝黃瀉熱逐瘀。王晶晶等[12]研究顯示，大黃芒硝合用可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，清除炎性因子。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示了瀉熱逐瘀兼以扶正，標(biāo)本同治的用藥思想。

3.4 聚類分析

聚類分析將藥物分為了5類，C1為復(fù)元活血湯合濟(jì)川煎變化而來(lái)。柴胡疏肝行氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二者攻散瘀滯；桃仁、紅花活血化瘀，穿山甲破瘀通經(jīng)，天花粉既能入血分而消淤血，亦能合當(dāng)歸清郁熱而潤(rùn)血燥；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，肉蓯蓉補(bǔ)腎而潤(rùn)腸通便，牛膝補(bǔ)肝腎，且可逐瘀通經(jīng)，引血下行；甘草調(diào)和諸藥，亦可緩急止痛。此方有活血祛瘀、補(bǔ)腎溫陽(yáng)、潤(rùn)腸通便之功，為腎精虧虛、瘀血阻滯之胸腰椎壓縮骨折便秘患者所設(shè)。歐海芳等[13]研究顯示,復(fù)元活血湯可提升胸腰椎壓縮骨折便秘患者血清鉀離子濃度，改善患者腹脹、便秘癥狀，相關(guān)臨床研究[14-15]亦顯示此方治療此病具有不錯(cuò)的療效。C2中川芎活血行氣，赤芍清熱涼血，此藥對(duì)為活血化瘀常用組合，臨證時(shí)可辨證加減。C3是增液湯合四君子湯加減而成。胸腰椎壓縮骨折患者多為老年患者，久病傷陰，腸腑失潤(rùn)，從而導(dǎo)致大便燥結(jié)難下。玄參滋陰瀉熱通便，麥冬、生地滋陰生津，白術(shù)、黨參補(bǔ)脾益氣，合白芍養(yǎng)血斂陰，輔以延胡索活血行氣止痛，火麻仁潤(rùn)腸補(bǔ)虛。諸藥合用，滋陰增液，益氣通便，適用于氣陰虧虛、陰津耗損之胸腰椎壓縮骨折便秘患者。馬雪巍等[16-17]研究顯示,增液湯可上調(diào)結(jié)腸遠(yuǎn)端AQP9表達(dá)，下調(diào)AQP3表達(dá)，從而促進(jìn)結(jié)腸水分分泌，改善大便秘結(jié)。C4為大承氣湯加減化裁而成。胸腰椎骨折患者，筋骨損傷，脈絡(luò)受損，離經(jīng)之血蓄積成瘀，久而化熱，實(shí)熱內(nèi)結(jié)胃腸，阻滯氣機(jī)，腑氣不通，大便秘結(jié)。故以大承氣湯攻下通便，峻下熱結(jié)；納入桂枝一味，意在活血，兼防寒涼凝血之弊，有瘀熱并治之效；蘇木活血療傷，陳皮、木香行氣止痛。此方適用于陽(yáng)明腑實(shí)、氣滯血瘀之胸腰椎壓縮骨折便秘患者。相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究[18]顯示,此方在臨床上治療胸腰椎壓縮骨折便秘療效顯著，值得推廣。C5乃六磨湯中的藥物成分，具有順氣導(dǎo)滯之效，能提高胃腸運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于改善胸腰椎壓縮骨折便秘患者腹脹等癥狀具有較好的療效[19-20]。通過(guò)聚類分析結(jié)果，揭示了臨床上治療胸腰椎壓縮骨折便秘患者攻補(bǔ)兼施、扶正與祛邪兼顧的用藥特點(diǎn)。扶正主要從腎、脾、胃著手，施以溫陽(yáng)、補(bǔ)氣、滋陰等法；祛邪則根據(jù)辨證論治的原則采取活血化瘀、理氣導(dǎo)滯、攻下逐瘀等法。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示,胸腰椎壓縮骨折便秘患者病性多為本虛標(biāo)實(shí)，臨證時(shí)以活血化瘀、瀉下通便為治療大法；同時(shí)辨證輔以滋陰、溫陽(yáng)、理氣等法。但本研究納入的文獻(xiàn)尚少，且未對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果具有一定局限性；藥物關(guān)聯(lián)分析及聚類分析提煉到的藥物組合尚需進(jìn)一步臨床及基礎(chǔ)研究驗(yàn)證其療效；尚未深入挖掘藥物劑量與療效間的關(guān)系，在后續(xù)的研究中可進(jìn)一步完善。